Treatment of Irritable Bowel Syndrome: a Review of Randomised Controlled Trials

Abstract
Irritable bowel syndrome (IBS) is a common chronic disorder that is associated with significant disability and health care costs. The purpose of this paper is to review and assess published randomised controlled trials examining the clinical effectiveness of interventions for IBS for 1987-1998. A literature search was conducted to identify randomised controlled trials of IBS treatments. 45 studies were identified that described randomised controlled trials and, of these, 6 fulfilled all three criteria used to assess the quality of randomised controlled trials as described by Jadad et al.¹ These criteria are: adequate description of randomisation, double blinding and description of withdrawals and drop-outs. It is concluded that there are few studies which offer convincing evidence of effectiveness in treating the IBS symptom complex. This review strongly suggests that future work should include well-designed trials that: describe the randomisation method, use internationally approved diagnostic criteria, are double-blinded and placebo controlled studies. Clear, well defined outcome measures are necessary. The inclusion of quality of life measures allows comparison between trials in different therapeutic areas. Conducting such studies will help to overcome some of the difficulties identified in this review.

Key words
Irritable bowel syndrome, randomised controlled trials, Jadad\'s criteria

Artículo completo
Extensión del tratamiento del síndrome de intestino irritable: revisión de estudios aleatorizados controlados
El síndrome de intestino irritable (SII) es el trastorno intestinal funcional más frecuente y afecta a aproximadamente el 20% de la población. Es una entidad que se caracteriza por dolor abdominal relacionado con la defecación, o modificaciones en el hábito intestinal y con características de alteraciones de la evacuación y distensión en ausencia de anomalías demostrables. Existen 3 subgrupos: un tercio de los pacientes experimenta constipación, un tercio presenta diarrea y el resto sufre constipación y diarrea de manera alternada. La variedad de intervenciones utilizadas en la terapia del SII es muy amplia; incluyen antiespasmódicos, agentes que incrementan el volumen de la masa fecal, drogas psicotrópicas y psicoterapias. Una cantidad importante de investigaciones se llevó a cabo para determinar la eficacia de estas intervenciones. Varias revisiones sobre tratamientos del SII han sido publicadas (Pace y colaboradores,² Pittler y Ernst,sup>3 Poynard y colaboradores⁴) y todas destacaron las deficiencias de los estudios sobre el SII. Más recientemente, Jailwala y colaboradores,⁵ publicaron una revisión sistemática de trabajos aleatorizados controlados sobre terapias farmacológicas para el SII. Los autores informan la existencia de evidencia que sustenta la eficacia de los relajantes de del músculo liso cuando el dolor abdominal es el síntoma predominante. También comunicaron que la loperamida es eficaz en el terapia de la diarrea. Nuevamente, en esta revisión, los autores mencionana las limitaciones metodológicas de los estudios sobre SII.El propósito del presente artículo fue evaluar la calidad de los trabajos aleatorizados controlados publicados que estudian la eficacia de los terapias para el SII. La intención no fue realizar una revisión sistemática de los estudios sobre SII, sino enfocar la evaluación de la calidad de los ensayos aleatorizados controlados publicados sobre las terapias del SII. La búsqueda bibliográfica se realizó en la Biblioteca Cochrane, Base de Datos de Resúmenes de Reseñas sobre Eficacia (DARE), Medline y Embase. Sólo fueron incluidos los ensayos considerados realmente aleatorizados y publicados en revistas evaluadas por pares. Formaron parte del análisis los materiales publicados en inglés, francés, alemán, italiano y castellano. En total identificamos 45 estudios sobre terapias del SII que describieron ensayos aleatorizados controlados (EAC). Las medidas de resultados utilizados en los trabajos incluyeron la evaluación global de los síntomas por parte del paciente o el médico, dolor abdominal, constipación, diarrea y distensión abdominal.Los criterios de Jadad¹ fueron aplicados para evaluar la calidad de estos estudios. Los criterios incluyen descripción adecuada de la aleatorización, doble ciego y descripción de las suspensiones y deserciones. Los criterios de Jadad conforman una lista de valoración reconocida y ampliamente aceptada utilizada en la evaluación de la calidad de los EAC. También están disponibles otras listas de valoración más complicadas. Sin embargo, parece que muy pocos trabajos pueden responder a una lista de criterios más rigurosa. De los 45 EAC identificados, sólo 6 cumplieron los 3 criterios definidos por Jadad y colaboradores.Respecto a la aleatorización, sólo 6 de los 45 estudios describieron el método utilizado. Aunque no fue informado, los otros ensayos probablemente hayan utilizado un método apropiado de aleatorización y simplemente no lo describieron. El método de aleatorización es el componente de los criterios de Jadad que la mayoría de los estudios no cumple. El empleo de métodos de aleatorización inapropiados pueden introducir una fuente de sesgos. Por lo tanto, es importante que los trabajos informen el método empleado en la distribución aleatoria de los pacientes.Sólo 4 de los 45 estudios no se efectuaron a doble ciego. El doble ciego, donde tanto el investigador como el paciente desconocen el tratamiento recibido, es particularmente importante en los ensayos sobre SII debido a que la respuesta al placebo es muy elevada. En las intervenciones con administración de comprimidos, el doble ciego presenta pocas dificultades, dado que el placebo puede tener la misma apariencia que la droga en estudio. Las intervenciones psicoterapéuticas implicarían mayores dificultades respecto al doble ciego. Aunque los pacientes y terapeutas no podrían desconocer el tipo tratamiento, el empleo de un asesor que sí lo ignorara podría ser incoroporado en el diseño del trabajo. La descripción de suspensiones y deserciones comprenden el tercer componente de los criterios de Jadad. Sólo 1 de los 45 estudios no ofreció información respecto de lo anterior. Los pacientes suspenden o abandonan los ensayos por diversos motivos. Por ejemplo, la terapia puede producir efectos adversos desagradables que inducen al paciente a suspender el terapia. Los pacientes también pueden desilusionarse del tratamiento cuando consideran que no se producen mejorías en su patología. En constraste, si los síntomas desaparecen, la terapia puede ser interrumpida debido a que se considera que ya no es necesaria. Los pacientes con SII frecuentemente experimentan síntomas cíclicos; por lo tanto, pueden estimar que el tratamiento no es necesario durante los períodos en que se encuentran asintomáticos. En nuestra revisión, sólo 6 de los 45 EAC identificados alcanzaron los 3 componentes de los criterios de Jadad. De estos 6 estudios, 2 trataron sobre agentes que incrementan el volumen de la masa fecal, 2 sobre drogas antiespasmódicas o anticolinérgicas y 2 sobre agentes antidepresivos o psicotrópicos. El hecho de que sólo 6 trabajos hayan cumplido con un conjunto relativamente mínimo de criterios indica que la calidad de la evidencia actual es pobre. Desde nuestra revisión, varios EAC sobre terapias del SII han sido publicados. Por ejemplo, Camilleri y colaboradores⁶ informaron sobre un importante EAC a doble ciego con alosteron. Este estudio comprendió los 3 componentes de los criterios de Jadad ya que informó un método de aleatorización apropiado, utilizó doble ciego y ofreció una descripción adecuada de interrupciones y abandonos. Otro trabajo reciente realizado por Müller-Lissner y colaboradores⁷ investigó la eficacia del tegaserod para la terapia del SII. El estudio también cumplió con los 3 componentes de los criterios de Jadad. Ambos ensayos comunican resultados prometedores para el alivio de los síntomas del SII. Aparte de los componentes de los criterios de Jadad, es importante que los estudios sobre SII también incorporen otros aspectos salientes del diseño de trabajos. Los estudios sobre SII deben durar un mínimo de 12 semanas para que permita tomar en cuenta la naturaleza cíclica del SII. Todos los pacientes de un ensayo sobre SII deben provenir del mismo ámbito y ser agrupados de acuerdo con la intensidad y duración de los síntomas. También son necesarias medidas de resultados claras y bien definidas. Por último, todos los pacientes deben ser sometidos a vigilancia activa durante la extensión del estudio. En el presente, existen pocos trabajos que ofrezcan evidencia convincente acerca de la eficacia en el tratamiento del complejo sintomatológico del SII. En nuestro estudio, aunque 45 EAC fueron identificados, pocos fueron de buena calidad. Los criterios de Jadad proveen una herramienta simple para valorar de manera crítica la calidad de trabajos, aunque los investigadores deben considerar cuidadosamente diversos aspectos del diseño del estudio cuando investigan terapias para el SII.

Bibliografía del artículo

1. Jadad AR, Moore RA, Caroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HG. Assessing the quality of reports of randomised clinical trials: is blinding necessary Controlled Clinical Trials 1996;17:1-12.
2. Pace F, Coremans G, Dapoigny M, Muller-Lissner SA, Smout A, Stockbruegger RW, Whorwell PJ. Therapy of irritable bowel syndrome. An overview. Digestion 1995;56:433-442.
3. Pittler MH, Ernst E. Peppermint oil for irritable bowel syndrome: A critical review and metaanalysis. American Journal of Gastroenterology 1998;93:1131-1135.
4. Poynard T, Naveau S, Mory B, Chaput JC. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 1994;8:499-510.
5. Jailwala J, Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomised controlled trials. Annals of Internal Medicine 2000; 133(2): 136-147.
6. Camilleri M, Chey WY, Mayer EA, Northcutt AR, Heath A, Dukes GE, Mcsorley D, Mangel AM. A randomised controlled clinical trial of the serotonin type 3 receptor antagonist alosteron in women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Archives of Internal Medicine 2001; 161 (14): 1733-1740.
7. Müller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD, Pace F, Pecher E, Nault B, Rüegg P. Tegaserod, a 5-HT4 receptor partial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with abdominal pain, bloating and constipation. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2001; 15 (10): 1655-1666.