Proximal neuropathy of the median nerve and the follow up 36 months later

Abstract
Proximal complete median nerve lesions are rare, and this case has been described in our original paper.¹ After the sural nerve graft, the patient was followed for 36 months and the progression of Tinel sign, the motor and sensory and autonomic function in addition to EMG findings are presented. The speed of reinnervation averaged over time was approximately 0.7 mm/day, despite the old age (80 years) of the patient. Sensory and small fibres reached the tip of the index finger first. The motor reinnervation pattern followed the typical pattern for the long flexor of the thumb, but early appearance of large motor units in the pronator quadratus muscle and abductor pollicis muscle remained unclear. Pain is a constant feature, resulting in a permanent painful "cold" feeling in the hand and an intermittent neuropathic shooting pain in median nerve distribution. Despite the favourable progress of reinnervation, little functional recovery according to the patients view has occurred.Proximal complete median nerve lesions are rare, and this case has been described in our original paper.¹ After the sural nerve graft, the patient was followed for 36 months and the progression of Tinel sign, the motor and sensory and autonomic function in addition to EMG findings are presented. The speed of reinnervation averaged over time was approximately 0.7 mm/day, despite the old age (80 years) of the patient. Sensory and small fibres reached the tip of the index finger first. The motor reinnervation pattern followed the typical pattern for the long flexor of the thumb, but early appearance of large motor units in the pronator quadratus muscle and abductor pollicis muscle remained unclear. Pain is a constant feature, resulting in a permanent painful "cold" feeling in the hand and an intermittent neuropathic shooting pain in median nerve distribution. Despite the favourable progress of reinnervation, little functional recovery according to the patients view has occurred.

Key words
Proximal median nerve lesion, regeneration, functional outcome, pain

Artículo completo
Nuestro trabajo publicado en Neurologia¹ describió una lesión proximal infrecuente del nervio mediano. El caso ofreció la oportunidad de estudiar una transección iatrogénica completa del citado nervio en el tercio superior del brazo y sus cambios tróficos. Además de los signos típicos de lesión proximal del nervio mediano, se produjeron cambios tróficos inusuales, con formación de una ampolla y una úlcera en el pulpejo del dedo índice.La causa de la lesión nerviosa fue la resección de un presunto neurinoma del nervio mediano en el brazo, que no se confirmó en el examen histológico. El tiempo de seguimiento después de la lesión se retrasó unos 8 meses, aproximadamente. Aunque el paciente fue atendido y controlado con estudios electrofisiológicos a intervalos frecuentes en otro centro, la derivación recién se realizó 8 meses después de la transección. La causa de la demora fue que la velocidad de conducción nerviosa (VCN) mostraba potencial de acción compuesto (PAC) y se interpretó erróneamente como signo de función del nervio mediano, considerándola una manifestación de función nerviosa parcialmente intacta y en mejoría.Unos 8 meses después de la transección atendimos al paciente por primera vez. Se estableció el diagnóstico de acuerdo con criterios clínicos y electromiográficos (véase la publicación). Finalmente se revisó el nervio y se demostró que estaba incluido en tejido fibrótico. La estimulación nerviosa intraoperatoria demostró un nervio mediano distal excitable, rodeado por tejido cicatrizal. Al mismo tiempo se realizó el estudio electrofisiológico del nervio cubital, que estaba intacto. Durante la operación se decidió extirpar el tejido cicatrizal del nervio e interponer un injerto de nervio safeno externo, de 85 mm de longitud.La asistencia continuó en nuestro servicio desde entonces, realizando controles clínicos y electrofisiológicos en varias oportunidades. Este informe nos ofrece la oportunidad de comentar la evolución ulterior de la lesión nerviosa durante un período de 36 meses después de la operación.

Clínicamente, el primer indicio de recuperación fue el signo de Tinel. Como se observa en el gráfico 1, en los primeros 7 meses consecutivos a la operación, el signo de Tinel al percutir el sitio de la operación alcanzó el antebrazo hasta una distancia de 200 mm (200/240 0.83 mm), que corresponde a una velocidad inferior a 1 mm/día. En los 3 meses siguientes progresó otros 100 mm (100/90 1.11 mm), es decir, algo más de 1 mm/día; se cubrieron otros 40 mm en los 6 meses siguientes (40/180 0.2 mm) y finalmente, otros 50 mm en los últimos 3 meses (50/90 0.55 mm). En promedio, la progresión del signo de Tinel fue de 400 mm en 19 meses (promedio de 0.7 mm/día). Esta observación confirma que la regeneración nerviosa tiene una velocidad promedio de alrededor de 1 mm/día. No existe explicación para las variaciones en la progresión observadas durante todo el período de seguimiento. También es importante señalar que la regeneración nerviosa puede ser considerable, aun en personas de edad avanzada, ya que el paciente presentado tenía 80 años.Otro aspecto importante es la percepción sensorial. Siete meses después de la operación, el paciente notó disestesia en la palma (3/2000). A los 12 meses experimentó percepción sensorial disminuida a nivel de la articulación interfalángica proximal (dedos 2-3); en 4 meses (12/2000) también había alcanzado las articulaciones interfalángicas distales; no obstante, persistieron los cambios tróficos distales. En el mes de marzo de 2001, la percepción sensorial (S2) alcanzó los pulpejos de los dedos y por primera vez desaparecieron los cambios tróficos. Diecinueve meses después de la operación el paciente percibió tacto con sus pulpejos, que anteriormente se encontraban completamente anestésicos.Los cambios tróficos, descriptos en el trabajo original como una úlcera en el pulpejo del dedo índice, también incluyeron el desarrollo de una "ampolla", que persistió hasta 15 meses después de la operación y posteriormente curó. No obstante, las alteraciones del lecho ungueal y la piel brillante persistieron (figura 1).

Figura 1. La úlcera trófica y la ampolla en el dedo índice se han curado. Persisten un grave cambio trófico brillante en la piel y la alteración del lecho ungueal.⁶

Función motora
La recuperación de la función motora incluye la flexión del pulgar y el índice. El paciente puede oponer ambos dedos, pero no puede abrochar botones o anudar cintas y en ocasiones deja caer el tenedor cuando está comiendo. La oposición del pulgar es más poderosa. Como se observa en la figura 2, en comparación con el estado preoperatorio, le resulta casi imposible cerrar el puño. No obstante, desde un punto de vista práctico, el paciente no puede utilizar su mano para tareas motoras.

Figura 2. (a) Se observa la mano en oración del paciente antes de la operación en 1999. (b) Desempeño motor actual. Obsérvese que el dedo índice y el pulgar se pueden flexionar. ⁶

Dolor
Refiere dos tipos de sensaciones: a) un enfriamiento molesto, descripto como "sensación de congelamiento", es la sensación permanente percibida en la mano. El uso de un guante hace más tolerable el síntoma (figura 3). Es posible provocar dolor ante la presión y el tacto, así como también dolor punzante y del tipo neurálgico, en el territorio correspondiente al nervio mediano. Se prescribió gabapentina en una dosis diaria de hasta 1 800 mg, pero aún no se ha obtenido alivio suficiente del dolor. Además, el cumplimiento de la medicación no fue completamente satisfactorio y el paciente expresaba constantemente el temor "a la dependencia".

Figura 3. Se presenta el modo en el que el paciente afrontaba el dolor. Refería sentirse mejor cuando utilizaba un guante, ya que de esta manera aliviaba la sensación de frío. ⁶

Electromiograma (EMG)
En los primeros 12 meses, el EMG sólo reveló músculos desnervados en la distribución del nervio mediano. No obstante, al cabo de ese lapso observamos grandes potenciales neurogénicos en el músculo abductor corto del pulgar, en ese momento, sin un efecto motor. Unos pocos meses después se observaron potenciales de reinervación en músculo flexor largo del pulgar y en marzo de 2002 se registraron potenciales neurogénicos prolongados en el abductor corto del pulgar, con un patrón de reclutamiento cada vez más denso.La secuencia de reinervación coincide con lo esperado, de acuerdo con la evolución en el tiempo del músculo flexor largo del pulgar presentada en la tabla 1. No obstante, no fue posible interpretar los hallazgos neurogénicos crónicos tempranos en los músculos pronador redondo y abductor corto del pulgar. Además, como los primeros potenciales se produjeron 12 meses después de la operación y antes de los signos de reinervación del flexor largo del pulgar, no observamos los signos típicos de reinervación, como los registrados en ese músculo. No obstante, es importante señalar que el patrón de interferencia, que inicialmente sólo consistió en la activación de las unidades más grandes, aumentó hasta marzo de 2002.

Opinion del paciente (36 meses después de la operación)
¿Cómo evalúa el paciente su evolución ¿Qué tipo de síntomas aún persistenEl paciente consideró que su evolución clínica fue insatisfactoria. Refiere una sensación constante, molesta, de tener la mano sumergida en hielo, ocasionalmente experimenta dolor neuropático con ardor y parestesias punzantes. Habitualmente utiliza un guante para sentirse más cómodo. Se utilizaron diversas medicaciones, incluida la gabapentina, pero las abandonó a todas. Su percepción sensitiva alcanza los pulpejos de los dedos, pero es incapaz de desarrollar tareas en la que intervenga la morticidad fina. Apenas puede usar la mano, aunque recuperó cierto grado de flexión del indice y el pulgar; está imposibilitado de usar la mano para tareas motoras. En general, considera no haber progresado demasiado desde el implante nervioso.Discusión
Parece apropiado iniciar la discusión con la última oración del trabajo original, en el que se señalaba que la observación realizada por Zachary y citada por Sunderland,³ que afirmaba que no se puede esperar restitución a los nueve meses de una lesión nerviosa proximal, es una verdad a medias. La afirmación es verdadera por el déficit motor funcional que persiste en los músculos distales; no obstante, se demostró flexión del músculo flexor largo del pulgar y del flexor del índice. La función es muy débil en el músculo abductor corto del pulgar y la oposición es prácticamente normal.El EMG (tabla 1) demuestra el desarrollo de reinervación. Si bien se observó que el músculo flexor largo del pulgar tenía el patrón de reinervación esperado, no fue posible explicar los hallazgos del potencial de la unidad motora temprana en el músculo abductor corto del pulgar en los músculos oponente. Los hallazgos se pueden interpretar de diverso modo:

• La transección nerviosa no fue completa y algunas fibras permanecieron indemnes (esto es improbable porque la estimulación intraoperatoria fue negativa, se extirpó la cicatriz del nervio y se interpuso un injerto)
• Puede existir inervación cruzada proveniente del nervio cubital
• La inervación del músculo flexor corto puede haber precedido a la del flexor largo del pulgar (tal vez por medio del concepto habitual de la dependendica de la regeneración nerviosa dependiente de la longitud).

Dos trabajos recientes estudian el proceso de reinervación en experimentos realizados en animales,^4,5 y aunque directamente no explican el hecho en nuestro paciente, permitieron aclarar en parte la teoría de la diversificación, un fenómeno que podría producirse en la reinervación.A partir de los hallazgos clínicos, las fibras sensitivas y tal vez las más pequeñas alcanzan la región distal de la extremidad en primer lugar, seguidas por las grandes fibras motoras mielinizadas. No obstante, el patrón de reinervación de los músculos distales no fue evidente en nuestros hallazgos.Sin embargo, como se demuestra en la tabla 1, la percepción sensitiva, aunque disminuida en los pulpejos de los dedos y asociada con dolor, alcanzó esta localización, lo que significa que el nervio regenerado alcanzó el extremo distal de la extremidad. Este hecho también fue confirmado indirectamente por la curación de la gran úlcera/ampolla persistente cuando el paciente comenzó a percibir los pulpejos de sus dedos. La curación de la úlcera sugiere que, además de las fibras sensitivas, también se reinervan las fibras autonómicas.En cuanto al dolor, éste fue esencialmente de dos tipos:

• sensación dolorosa de frío ("semejante al hielo") en la mano
• episodios intermitentes de dolor punzante del tipo neurítico.

El paciente manejó la primera con el empleo de un guante. Para los episodios dolorosos se utilizaron diversos tratamientos farmacológicos que fueron abandonados.En cuanto a la función global de la mano investigada casi 3 años después, la recuperación funcional fue escasa. A pesar del éxito de la regeneración (signo de Tinel) y la mejoría sensitiva y motora (flexión del pulgar y del índice, como se demuestra en la figura 2), la influencia sobre la funcionalidad de la mano fue escasa.Este caso confirma tristemente -y volviendo a la oración inicial de la discusión- que la evolución funcional de una lesión nerviosa proximal es mala; no obstante, el seguimiento estricto nos permite analizar detalladamente las fibras afectadas y su velocidad de regeneración; el seguimiento prolongado de este caso también demuestra que incluso en edades avanzadas se produce regeneración nerviosa.Si se tiene en cuenta la perspectiva del paciente, el éxito de la cirugía fue cuestionable y se observa gran discrepancia entre los hallazgos objetivos positivos y la evolución funcional del paciente.Abreviaturas. PAC, potencial de acción compuesto. EMG, electromiografía. VCN, velocidad de conducción nerviosa.

Bibliografía del artículo

1. Grisold W, Balogh B, Zifko U: Proximal neuropathy of the median nerve, Neurologia (E) 2001; 16: 229-231
2. H. J. Seddon. Surgical disorders of the peripheral nerves. 2 nd edition, Edinburgh: 1975.
3. Sunderland S: Median nerve lesions. Chapter 54. In: Nerves and nerve injuries. Sunderland S (ed); E & S Livingstone, Edinburgh, 1968. pp 781-799
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6. Feldman E, Grisold W, Russel J, Zifko U: A neuromuscular atlas, Spinger , Vienna New York, in press