Artículo completo
RESUMEN

Objetivos: comparar el mantenimiento, la recuperación y la función psicomotriz en el posoperatorio inmediato de los pacientes tras anestesia con desflurano, sevoflurano o isoflurano en cirugía urológica abierta de duración prolongada. Pacientes y métodos: se seleccionaron 75 pacientes para recibir de forma aleatoria desflurano, sevoflurano o isoflurano con N₂O al 60% durante el mantenimiento de la anestesia. La concentración de estos agentes se ajustó para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca en ± 20% de los valores basales. Al final de la intervención se suprimieron los agentes anestésicos y se registró el tiempo hasta la apertura de ojos de los enfermos, ventilación espontánea, extubación y orientación. En la unidad de recuperación postanestésica (URPA) se evaluaron el test de Newman-Trieger, el test de Aldrete, las náuseas y vómitos, y las necesidades de analgesia de los enfermos en las primeras 24 horas. Resultados: no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a datos demográficos, mantenimiento anestésico, duración de la anestesia o dosis relativas de agentes anestésicos utilizados. Los tiempos de recuperación de los enfermos en quirófano fueron significativamente menores (p < 0.05) tras anestesia con desflurano o sevoflurano que con isoflurano, sin diferencias entre los dos primeros grupos (duración de la anestesia: 198 ± 90, 171 ± 67 y 191 ± 79; apertura de ojos: 7.6 ± 3.7, 7.8 ± 3.0 y 11.9 ± 4.5; tiempo hasta extubación: 7.8 ± 3.0, 8.3 ± 3.0 y 11.0 3.5; para desflurano, sevoflurano e isoflurano, respectivamente; todos los tiempos en minutos). La recuperación en la URPA no mostró diferencias significativas entre los tres grupos. Conclusiones: los tres agentes fueron comparables durante el mantenimiento anestésico. El desflurano y el sevoflurano mostraron ventajas sobre el isoflurano durante la recuperación de la anestesia en quirófano. No se encontraron diferencias entre los grupos en la recuperación psicomotriz, naúseas y/o vómitos o requerimientos de analgesia postoperatoria.Palabras clave: Anestésicos inhalatorios, desflurano, isoflurano, sevoflurano, recuperación anestésica, tiempos de despertar, función psicomotriz, test de Newman-Trieger, test de Aldrete, náuseas, vómitos.SUMMARY

Objective: to compare the anesthetic maintenance and early postoperative recovery and psychomotor function in patients after anesthesia with desflurane, sevoflurane or isoflurane during long-term open urologic surgery. Patients and methods: seventy-five patients were randomly assigned to receive desflurane, sevoflurane or isoflurane with 60% N₂O for anesthetic maintenance. The concentration of each drug was adjusted to maintain arterial pressure and heart rate within ± 20% of baseline. After the operation the anesthetics were discontinued and times to eye opening, spontaneous ventilation, extubation and orientation were recorded. In the postanesthesia recovery room the Newman-Trieger and Aldrete tests were recorded and the presence of nausea and/or vomiting and the requirements of analgesia during the first 24 hours after surgery were also recorded. Results: the groups were similar with regard to demographic data, anesthetic maintenance, duration of anesthesia and relative dose of anesthetic used. Recovery times in the operating room were significantly shorter (p < 0.05) after anesthesia with desflurane and sevoflurane than with isoflurane, with no significant differences between the two former groups (anesthetic time: 198 ± 90, 171 ± 67 and 191 ± 79; eye opening: 7.6 ± 3.7, 7.8 ± 3,0 and 11.9 ± 4.5; time to extubation: 7.8 ± 3.0, 8.3 ± 3.0 and 11.0 ± 3.5 for desflurane, sevoflurane and isoflurane respectively; all data in minutes). Recovery in the postanesthetic recovery room was similar for all groups. Conclusions: anesthetic maintenance was comparable with all three agents. Desflurane and sevoflurane demonstrated advantages over isoflurane during recovery from anesthesia in the operating room. No significant differences were found in psychomotor recovery, nausea and/or vomiting or requirements for postoperative analgesia.Key words: Inhaled anesthetics, desflurane, sevoflurane, isoflurane, anesthetic recovery, emergence times, psychomotor function, Newman-Trieger test, Aldrete test, nausea, vomiting.INTRODUCCION

El desflurano y el sevoflurano son los últimos anestésicos inhalatorios introducidos en la clínica aunque existen otros en fase de investigación. Se caracterizan por un coeficiente de partición sangre/gas más bajo que el isoflurano.¹ Esta propiedad, junto con su baja solubilidad tisular y su bajo potencial acumulativo, facilita un control más preciso de la concentración alveolar del fármaco durante el mantenimiento de la anestesia y una recuperación más rápida de la misma con los nuevos agentes. Esto ha sido demostrado ya en muchas situaciones clínicas,^2-8 fundamentalmente en pacientes jóvenes o de mediana edad y en cirugía de duración media o corta, en muchos casos realizada de forma ambulatoria. Sin embargo, el interés esencial de los nuevos agentes de eliminación rápida radica en las anestesias prolongadas, donde la ausencia de acumulación se debe manifestar en una mayor rapidez y calidad del despertar.⁹ Existen pocos estudios que comparen el mantenimiento y la recuperación de la anestesia de duración prolongada con isoflurano y con desflurano o sevoflurano en pacientes de edad avanzada^10,11 y, que sepamos, solo dos^12,13 que comparen los tres agentes en este sentido, que arrojan resultados contradictorios.El propósito del presente estudio fue comparar las características de la recuperación en pacientes que recibieron desflurano, sevoflurano o isoflurano como principal agente para el mantenimiento anestésico en cirugía urológica abierta de duración prolongada.PACIENTES Y METODOS

Tras obtener su consentimiento informado por escrito se incluyeron en este estudio prospectivo, aleatorio y simple ciego (doble ciego en los controles posoperatorios) 75 pacientes ASA I, II o III programados para cirugía urológica abierta de duración estimada superior a 60 min. Las intervenciones quirúrgicas incluían: cistectomía, prostatectomía y nefrectomía radicales, nefrectomía simple, adenomectomía retropúbica y otras. Los criterios de exclusión incluyeron la negativa del paciente a participar, existencia de hipertensión arterial, enfermedad pulmonar, cardiovascular, hepática, renal, hematológica, neurológica o metabólica no controladas, además de historia de uso crónico de otros fármacos que pudiesen afectar los requerimientos anestésicos (o analgésicos), obesidad (peso superior en un 30% al ideal) y pacientes que hubieran recibido una anestesia general en los 10 días previos a la intervención.El día anterior a la cirugía se visitó a los pacientes, se les explicó las características del estudio y se les instruyó en la realización del test de Newman-Trieger^14,15 y de una escala visual analógica (EVA) para la evaluación del dolor posoperatorio de 0 (nulo) a 10 (máximo imaginable). Se obtuvieron los valores basales en estas pruebas. Los pacientes se premedicaron 1 h antes de la cirugía con 1 mg de loracepam v.o. En quirófano se utilizó la monitorización habitual según las recomendaciones de la SEDAR. La inducción anestésica se realizó por vía i.v. con 3-6 mg/kg de tiopental y 1.5 µg/kg de fentanilo, y se utilizó vecuronio como relajante muscular (0.1 mg/kg). Tras la intubación orotraqueal, la ventilación se mantuvo con O₂/N₂O (FiO₂: 0.4) a través de un circuito semicerrado con un flujo de gas fresco de 6 l/min y se ajustaron los parámetros respiratorios para obtener una CO₂ teleespiratoria entre 30 y 35 mm Hg. Los pacientes se dividieron aleatoriamente para recibir desflurano (grupo DES, n = 25), sevoflurano (grupo SEV, n = 25) o isoflurano (grupo ISO, n = 25) en el mantenimiento de la anestesia, e inicialmente se dosificaron para conseguir una concentración teleespiratoria de 0.5 CAM. La relajación muscular se controló mediante acelerometría y se inició una perfusión de vecuronio para mantener la primera respuesta del tren de cuatro entre un 5% y un 10% de su valor basal (Tof-Guard, Biometer, Odense, Dinamarca). Antes del primer estímulo quirúrgico se administró 1 µg/kg de fentanilo y la concentración de anestésico inhalado se ajustó para mantener la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC) en ± 20% de los valores basales.Durante la cirugía se administró fentanilo (1 µg/kg), atropina (0.3-0.6 mg) o efedrina (5-10 mg) para tratar ascensos o descensos de la FC y/o PA que no pudieron controlarse en 5 min modificando la concentración del agente anestésico. Las constantes vitales y la concentración teleespiratoria de agente anestésico y N₂O se registraron antes de la inducción anestésica, cada 2 min hasta 10 min después de la incisión de la piel y cada 5 min hasta el final de la cirugía (Monitor Solar 7000, Marquette Electronics, Wisconsin, EEUU). Se tomó como valor de la CAM 6.0% para el desflurano, 2.0% para el sevoflurano y 1.15% para el isoflurano.¹ Para su análisis posterior y cálculo de la CAM-hora se utilizó la metodología publicada por Rodiño y cols.¹⁵Veinte minutos antes del final estimado de la cirugía se suspendió la infusión de vecuronio. Una vez finalizada se utilizó neostigmina si la relación T₄/T₁ < 0.7, se suspendieron los agentes anestésicos y la ventilación se realizó con oxígeno al 100%. Se registró la concentración teleespiratoria del agente anestésico en el momento de su suspensión y cada min hasta el min 5. Cada 15-30 s el paciente era interrogado para abrir los ojos o responder a órdenes. Se registró el tiempo hasta la ventilación espontánea, apertura de ojos, extubación, orientación (nombre y fecha de nacimiento), seguimiento de órdenes sencillas y el tiempo hasta la llegada a la unidad de recuperación posanestésica (URPA). Se recogió asismismo el uso de cristaloides y hemoderivados intraoperatorios, la pérdida estimada de sangre y el número de pacientes que precisaron dosis adicionales de fentanilo, atropina y/o efedrina. El test de Newman-Trieger, la escala de Aldrete¹⁶ y la EVA se realizaron a la llegada de los enfermos a la URPA (0) y a los 20, 40, 60, 90 y 120 min. La analgesia posoperatoria se llevó a cabo con morfina i.v. administrada mediante PCA (bolo inicial de 3-6 mg, infusión continua de 0.2 mg/h y bolos a demanda de 2 mg con intervalo de cierre de 20 min). Se registró el tiempo hasta la primera demanda de analgésico y la dosis total en 24 h, así como la existencia de náuseas y/o vómitos, el uso de antieméticos y otro tipo de acontecimientos adversos.Al día siguiente de la cirugía se preguntó a los pacientes por su satisfacción con la técnica anestésica empleada y su posible preferencia por una técnica similar en el futuro. Desde la llegada del paciente a la URPA todos los datos fueron recogidos por un único investigador desconocedor del agente anestésico utilizado.El proceso de aleatorización se elaboró mediante una tabla de números aleatorios generada por ordenador con la relación 1:1:1. El tamaño de la muestra calculado para detectar diferencias de 2 min en los tiempos de despertar (asumiendo una desviación estandar [DE] de 2.5 min) con un error del 5% (p < 0.05) y un error del 10% (potencia del 90%) fue de 21 enfermos por grupo asumiendo un 5% de pérdidas. El análisis estadístico se realizó con el test deChi cuadrado para las comparaciones de variables no paramétricas y el test de ANOVA (con la corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples) para las comparaciones de variables paramétricas entre los tres grupos. Las comparaciones dentro de cada grupo con su valor basal se realizaron con el test de ANOVA para mediciones múltiples. En el test de Newman-Trieger se analizó solamente el número de errores y se asumió que los pacientes incapaces de realizar el test en algún momento del estudio tenían el máximo número de errores (42). Los datos se expresan como media ± DE en las variables paramétricas y como número de casos en las no paramétricas. Se consideró significativo p < 0.05.RESULTADOS

Fueron excluidos seis pacientes del estudio: uno del grupo DES por falta de colaboración, dos del grupo SEV, uno por una complicación quirúrgica intraoperatoria y otro por la aparición de broncoespasmo severo durante la extubación, y tres del grupo ISO, dos por falta de colaboración y uno por cambio del plan quirúrgico.Los tres grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo, peso, talla, categoría ASA, duración de la intervención y uso de agentes anestésicos (tabla I). INSERTAR TABLA 1Tampoco hubo diferencias entre los grupos con respecto al uso de líquidos y hemoderivados intraoperatorios, la pérdida estimada de sangre o el uso de dosis adicionales de fentanilo, atropina o efedrina (tabla 2). INSERTAR TABLA 2 No se registraron diferencias en la PA ni en la FC durante el mantenimiento anestésico (figura 1).INSERTAR FIGURA 1Figura 1. Frecuencia cardíaca (FC), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) antes de la inducción anestésica (basal), antes de la intubación (preint), tras la intubación (posint), antes de la incisión de la piel (preinc) y cada 30 min hasta el final de la anestesia. Comparación entre desflurano (des), isoflurano (iso) y sevoflurano (sev). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos.La concentración teleespiratoria del agente volátil, tras su suspensión, fue significativamente mayor en el grupo ISO que en el grupo DES en los minutos 3, 4 y 5 y que en el grupo SEV en los minutos 3 y 4 (tabla 3). INSERTAR TABLA 3El tiempo desde la suspensión del agente volátil hasta la ventilación espontánea, apertura de ojos, extubación, orientación, seguimiento de órdenes y reconocimiento de partes corporales fue significativamente menor en los grupos DES y SEV con respecto al grupo ISO, sin diferencias entre los dos primeros (tabla 4).INSERTAR TABLA 4En la URPA no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto al tiempo en que alcanzaban la máxima puntuación en el test de Aldrete (43.3 ± 45.0 min grupo DES, 59.1 ± 49.0 grupo SEV y 63.1 ± 45.1 grupo ISO). La puntuación que el enfermo se asignó en la EVA fue en cada grupo significativamente superior al valor basal en todos los momentos del estudio; sin embargo, no hubo diferencias entre los tres grupos (figura 2). INSERTAR FIGURA 2Figura 2. Valoración del dolor por los pacientes mediante una EVA (0-10) antes de la intervención (basal), a su llegada a la URPA (0), a los 20, 40, 60, 90 y 120 min posoperatorios. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en ningún momento del estudio. Dentro de cada grupo, todos los valores fueron significativamente mayores que el basal (p < 0.001).Tampoco se hallaron diferencias significativas entre los tres grupos en el número de errores en el test de Newman-Trieger ni en el número de pacientes incapaces de realizar el test en alguno de los momentos del estudio. Dentro de cada grupo, todos los valores obtenidos en la URPA fueron significativamente peores que el basal (figura 3).INSERTAR FIGURA 3Figura 3. Número de errores (de 0 a 42) cometidos por los enfermos en el test de Newman-Trieger antes de la intervención (basal), a su llegada a la URPA (0), a los 20, 40, 60, 90 y 120 min posoperatorios. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en ningún momento del estudio ni en el número de pacientes incapaces de completar el test en cada momento (dentro del histograma). Dentro de cada grupo todos los valores fueron significativamente diferentes del basal (p < 0.01).No se encontraron diferencias significativas entre los grupos con respecto al tiempo de la primera demanda de analgésicos, aunque dos enfermos del grupo DES fueron excluidos de este apartado por no precisar analgesia alguna en todo el primer día posoperatorio. El consumo de morfina en las primeras 24 h tras la cirugía fue menor en el grupo ISO que en el grupo SEV y, en éste, menor que en el grupo DES, aunque sin alcanzar significación estadística (tabla 5). INSERTAR TABLA 5La incidencia de náuseas y/o vómitos posoperatorios y el uso de fármacos antieméticos fue similar en los tres grupos antes y después de la administración de morfina. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en otros acontecimientos adversos registrados en la URPA (agitación: 3, 0 y 1; exceso de secreciones: 2, 1 y 3, para los grupos DES, SEV e ISO, respectivamente). El grado de satisfacción de los pacientes con la técnica anestésica fue similar en los tres grupos (tabla 5).DISCUSIÓN

El presente estudio demuestra que después de la anestesia con desflurano o sevoflurano los enfermos presentan tiempos de recuperación en quirófano (ventilación espontánea, extubación, orientación, etc.) más cortos que tras la anestesia con isoflurano, aunque sin diferencias para los dos primeros agentes. Sin embargo, una vez en la URPA, no se demostraron diferencias en la recuperación psicomotriz de los enfermos (test de Newman-Trieger), ni en su sensación subjetiva de dolor (EVA), ni en el test de Aldrete. Tampoco se encontraron diferencias significativas en el uso de analgésicos posoperatorios o en efectos secundarios como náuseas o vómitos.En otros estudios se demuestra, al igual que en el nuestro, un despertar más lento de los enfermos después de la anestesia con isoflurano en comparación con la anestesia con desflurano^2-4,7 o con sevoflurano.^5,6,8 Sin embargo, la mayoría de estos estudios están realizados en pacientes jóvenes o de mediana edad y durante cirugías de duración inferior a la del nuestro. En un trabajo reciente realizado en enfermos ancianos con anestesia de duración cercana a las 3 h, Juvin y cols demuestran tiempos de recuperación más cortos tras anestesia con desflurano-N₂O que con isoflurano-N₂O. Sin embargo, la recuperación psicomotriz de los enfermos (Minimental State Examination) o su impresión de dolor posoperatorio (EVA) fue similar.¹¹ Otro estudio de las mismas características no encontró diferencias entre el desflurano y el isoflurano, aunque los autores señalan que su muestra carece del tamaño necesario para conferirle suficiente poder estadístico.¹⁰Nuestro estudio no demuestra diferencias significativas entre el desflurano y el sevoflurano en los tiempos de despertar. El despertar más rápido tras la anestesia cuando estos agentes se comparan con el isoflurano es el resultado de su bajo coeficiente de partición sangre/gas (0.45, 0.65 y 1.4 respectivamente).¹ Para encontrar diferencias entre el desflurano y el sevoflurano hubiéramos precisado estudiar un número de pacientes mucho mayor. Otros estudios comparativos entre ambos agentes están realizados en pacientes jóvenes durante cirugía ambulatoria de duración corta (± 60 min) y no demuestran diferencias entre ambos fármacos¹⁷ o pequeñas diferencias de 2-3 min en los tiempos de despertar en quirófano^18,19 con significación estadística pero con dudosa significación clínica a nuestro juicio. Eger y cols compararon el desflurano con sevoflurano, sin N₂O, en anestesias de larga duración (2, 4 y 8 h) y demostraron importantes diferencias a favor del desflurano en los tiempos de despertar y en la recuperación psicomotriz de los pacientes.^20,21 Sin embargo, estos trabajos están realizados en voluntarios sanos y jóvenes, siguiendo un esquema rígido de administración del fármaco y en circunstancias muy diferentes de la práctica clínica habitual. En un estudio comparativo entre los tres agentes, Dupont y cols¹² demostraron tiempos de despertar más cortos y recuperación psicomotriz más rápida con desflurano que con sevoflurano o isoflurano, sin diferencias entre los dos últimos. El tipo de cirugía (neumonectomías y lobectomías), en enfermos en peor estado (mayor proporción de ASA III) y la necesidad de dosis de sevoflurano (0.9 CAM) comparativamente superiores a las de isoflurano (0.6 CAM) y desflurano (0.7 CAM) podría explicar en parte sus resultados. En otro trabajo orientado al estudio de parámetros farmacocinéticos, Behne y cols¹³ no encontraron diferencias significativas en los tiempos de despertar entre los tres agentes, probablemente por escaso tamaño de la muestra (10 enfermos por grupo). En nuestro estudio los enfermos presentan tiempos de despertar cortos a pesar de tratarse de anestesia de larga duración, lo cual podría ser explicado por el uso de dosis bajas de fentanilo. En un reciente metaanálisis, Dexter y Tinker mostraron que la capacidad para obedecer órdenes sencillas es más rápida (± 4 min) en los pacientes que recibieron desflurano que en los pacientes que recibieron isoflurano, y que este tiempo no depende de la duración de la anestesia.²² Aunque algunos estudios clínicos confirman este hallazgo,^3,7 otros estudios realizados en animales no lo hacen.²³El presente estudio demuestra que a partir del min 3 desde la suspensión del agente anestésico la concentración teleespiratoria de isoflurano fue superior a la del desflurano y sevoflurano (tabla 3). Teniendo en cuenta que la relación CAM-despertar/CAM es 0.33 para los tres agentes,^24,25 los enfermos anestesiados con desflurano o sevoflurano presentaron una concentración teleespiratoria inferior a la CAM-despertar a partir del min 3, mientras que los del grupo isoflurano no la presentaron hasta el min 5. La disminución de la concentración teleespiratoria de agente anestésico al final de su administración puede estar relacionada con la cantidad total del agente administrada (CAM-hora) o con la concentración teleespirada al final de la intervención. Sin embargo, estos dos parámetros fueron similares en los tres grupos de nuestro estudio, por lo que las diferencias existentes entre los tres agentes deben atribuirse sólo a sus diferencias farmacocinéticas y no a la dosis administrada.Nuestro estudio no demuestra diferencias en la recuperación psicomotriz de los pacientes o en su estado subjetivo de bienestar (dolor) en la URPA, al igual que los de otros autores.^2,11,18 Sin embargo, otros estudios sí han demostrado una mejoría en estos parámetros tras anestesia con desflurano^4,7,12 o sevoflurano⁸ con respecto al isoflurano en adultos de mediana edad. Una recuperación psicomotriz de los enfermos más rápida puede conllevar un alta precoz de la URPA como se demuestra en algunos estudios,¹⁰ aunque no en otros.^6,11 Nuestro estudio no fue diseñado para evaluar este parámetro, por lo que no podemos extraer conclusiones al respecto. Sin embargo, en cirugía mayor (laparotomías, lumbotomías) de duración prolongada realizada en enfermos de edad avanzada, probablemente la estancia en la URPA y la recuperación global de los pacientes depende de muchos más factores que del agente anestésico utilizado.⁶La administración de morfina en el posoperatorio puede haber causado un retraso en la recuperación psicomotriz de los enfermos. Aún así, no hubo diferencias en el tiempo de administración de la primera dosis de analgesia posoperatoria entre los tres grupos, por lo cual, aunque ésta pudo retrasar la recuperación de los enfermos, lo hizo en los tres grupos por igual. Dos enfermos anestesiados con desflurano no precisaron analgesia alguna durante las primeras 24 h posoperatorias y, aunque no podemos extraer conclusiones firmes de este hallazgo, creemos que debe atribuirse a la idiosincrasia de los pacientes más que al fármaco utilizado.El presente estudio fue diseñado para reproducir el manejo clínico habitual de los pacientes. La concentración teleespiratoria de los agentes inhalatorios fue alterada de acuerdo con criterios hemodinámicos y clínicos. No se encontraron diferencias en los parámetros hemodinámicos (figura 1), y el escaso uso de atropina, efedrina y/o dosis adicionales de fentanilo durante la cirugía son signos indirectos de estabilidad hemodinámica y no revelaron diferencias entre los grupos (tabla 2).Se ha sugerido que los enfermos anestesiados con agentes inhalatorios con un coeficiente de partición sangre/gas más alto tardarían más tiempo en demandar analgesia posoperatoria por el efecto residual de los agentes administrados.²⁶ Nuestro estudio no demuestra diferencias entre los grupos en cuanto a la primera demanda de analgesia en la URPA; aunque se observa una tendencia a un mayor consumo de morfina en las primeras 24 h con los agentes menos solubles, no es un hecho estadísticamente significativo.Se observó una incidencia similar de náuseas y/o vómitos posoperatorios en los tres grupos a estudio. La administración de fentanilo y N₂O durante la anestesia y de morfina posteriormente puede haber influido en esta incidencia, aunque nuestros resultados se comparan favorablemente con los de otros estudios similares.^10,11,27Este estudio puede ser criticado en varios aspectos. En primer lugar, los investigadores en quirófano conocían el agente anestésico utilizado. Aunque se utilizaron métodos de medición objetivos (por ejemplo, registro automático de las concentraciones teleespiradas de los agentes, la PA y la FC) no se podría excluir totalmente la posibilidad de un sesgo. En segundo lugar, el uso de otras medicaciones podría haber enmascarado pequeñas diferencias entre los grupos. En particular, el uso de loracepam, fentanilo, N₂O y morfina podría haber alterado los tiempos de despertar. En tercer lugar, la concentración inspirada del agente inhalado no se mantuvo constante sino que se varió en respuesta a criterios hemodinámicos y a otros signos clínicos de anestesia inadecuada (lagrimeo, sudoración). Teniendo en cuenta que la CAM de los tres agentes puede ser afectada en distinto grado por la edad de los pacientes,²⁸ las concentraciones teleespiratorias en determinados momentos de la anestesia pudieron haber sido diferentes. Sin embargo, nuestro estudio se diseñó para reproducir la práctica clínica habitual, en la cual se utilizan premedicación, opiáceos y N₂O y la concentración de los agentes inhalatorios se modifica según criterios clínicos. En cualquier caso, no hubo diferencias en el uso de estos fármacos entre los grupos y la influencia que pudieran haber tenido fue igual para todos. En cuarto y último lugar, este estudio está realizado en pacientes de edad durante cirugía abdominal mayor y el despertar y la recuperación psicomotriz de estos enfermos puede haber sido influido por muchos otros factores (dolor, náuseas, hipovolemia, hipotermia) tan importantes o más que el agente anestésico utilizado.En resumen, nuestro estudio demuestra que tras anestesia prolongada en pacientes sometidos a cirugía urológica abierta, el desflurano y el sevoflurano ofrecen ventajas con respecto al isoflurano en cuanto a los tiempos de recuperación anestésica en quirófano, aunque sin diferencias entre los dos primeros agentes. Sin embargo, no encontramos diferencias entre los tres agentes con respecto a la recuperación psicomotriz, necesidad de analgesia, náuseas y/o vómitos posoperatorios u opinión de los pacientes sobre la calidad de su anestesia. Las diferencias estadísticamente significativas fueron de 2.4 min para la ventilación espontánea y 5.8 min para la orientación tras anestesias de duración cercana a las 3 h. Corresponde a cada anestesiólogo decidir la importancia clínica de los hallazgos.Bibliografía

1. Eger EI. New inhaled anesthetics. Anesthesiology 1994; 80: 906-922.
2. Ghouri AF, Bodner M, White PF. Recovery profile after desflurane-nitrous oxide versus isoflurane-nitrous oxide in outpatients. Anesthesiology 1991; 74: 419-424.
3. Smiley RM, Ornstein E, Matteo RS, Pantuck EJ, Pantuck CB. Desflurane and isoflurane in surgical patients: Comparison of emergence time. Anesthesiology 1991; 74: 425-428.
4. Fletcher JE, Sebel PS, Murphy MR, Smith CA, Mick SA, Flister MP. Psychomotor performance after desflurane anesthesia: A comparison with isoflurane: Anesth Analg 1991; 73: 260-265.
5. Frink EJ, Malan TP, Atlas M, Dominguez LM, DiNardo JA, Brown BR. Clinical comparison of sevoflurane and isoflurane in healthy patients. Anesth Analg 1992; 74: 241-245.
6. Smith I, Ding Y, Withe PF. Comparison of induction, maintenance, and recovery characteristics of sevoflurane-N2O and propofol-sevoflurane-N2O with propofol-isoflurane-N2O anesthesia. Anesth Analg 1992; 74: 253-259.
7. Tsai SK, Lee C, Kwan W-F, Chen BJ. Recovery of cognitive functions after anaesthesia with desflurane or isoflurane and nitrous oxide. Br J Anaesth 1992; 69: 255-258.
8. Philip BK, Kallar SK, Bogetz MS, Scheller MS, Wetchler BV, and the sevoflurane multicenter ambulatory group: A multicenter comparison of maintenance and recovery with sevoflurane or isoflurane for adult ambulatory anesthesia. Anesth Analg 1996; 83: 314-319.
9. Coriat P. ¿Se aproximan al anestésico ideal los nuevos anestésicos volátiles halogenados Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: 233-234.
10. Bennett JA, Lingaraju N, Horrow JC, McElrath T, Keykhah MM. Elderly patients recover more rapidly from desflurane than for isoflurane anesthesia. J Clin Anesth 1992; 4: 378-381.
11. Juvin P, Servin F, Giraud O, Desmonts J-M. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, isoflurane, or propofol anesthesia. Anesth Analg 1997; 85: 647-651.
12. Dupont J, Tavernier B, Ghosez Y, Durinck L, Thevenet A, Moktadir-Chalons N et al. Recovery after anaesthesia for pulmonary surgery: desflurane, sevoflurane and isoflurane. Br J Anaesth 1999; 82: 355-359.
13. Behne M, Wilke H-J, Lischke V. Recovery and pharmacokinetic parameters of desflurane, sevoflurane, and isoflurane in patients undergoing urologic procedures. J Clin Anesth 1999; 11: 460-465.
14. Newman MG, Trieger N, Miller JC: Measuring recovery from anesthesia – A simple test. Anesth Analg 1969; 48:136-40.
15. Rodiño S, Rama P, Pensado A, Dávila ML, Molins N, Fraga M. Comparación entre sevoflurano y propofol en el mantenimiento y recuperación de la anestesia. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: 427-432.
16. Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 1970; 49: 924-934.
17. Song D, Joshi GP, White PF. Fast-track eligibility after ambulatory anesthesia: A comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998; 86: 267-273.
18. Nathanson MH, Fredman B, Smith I, White PF. Sevoflurane versus desflurane for outpatient anesthesia: A comparison of maintenance and recovery profiles. Anesth Analg 1995; 81: 1186-1190.
19. Naidu-Sjösvärd K, Sjöberg F, Gupta A. Anaesthesia for videoarthroscopy of the knee. A comparison between desflurane and sevoflurane. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 464-471.
20. Eger EI, Gong D, Koblin DD, Bowland T, Ionescu P, Laster MJ et al. The effect of anesthetic duration on kinetic and recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane, and on the kinetic characteristics of compound A, in volunteers. Anesth Analg 1998; 86: 414-421.
21. Eger EI, Bowland T, Ionescu P, Laster MJ, Fang Z, Gong D et al. Recovery and kinetic characteristics of desflurane and sevoflurane in volunteers after 8-h exposure, incluiding kinetics of degradation products. Anesthesiology 1997; 87: 517-526.
22. Dexter F, Tinker JH. Comparison between desflurane and isoflurane or propofol on time to following commands and time to discharge. A metaanalysis. Anesthesiology 1995; 83: 77-82.
23. Eger EI, Johnson BH. Rates of awakening from anesthesia with I-653, halothane, isoflurane, and sevoflurane: A test of the effect of anesthetic concentration and duration in rats. Anesth Analg 1987; 66: 977-982.
24. Jones RM, Cashman JN, Eger EI, Damask MC, Johnson BH. Kinetics and potency of desflurane (I-653) in volunteers. Anesth Analg 1990; 70: 3-7.
25. Katoh T, Suguro Y, Nakajima R, Ikeda K. Blood concentration of sevoflurane and isoflurane on recovery from anesthesia. Br J Anaesth 1992; 69: 259-262.
26. Davis PJ, Cohen IT, McGowan FX, Latta K. Recovery characteristics of desflurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients. Anesthesiology 1994; 80: 298-302.
27. Fredman B, Nathanson MH, Smith I, Wang J, Klein K, White PF. Sevoflurane for outpatient anesthesia: A comparison with propofol. Anesth Analg 1995; 81: 823-828.
28. Gold MI, Abello D, Herrington C. Minimun alveolar concentration of desflurane in patients older than 65 yr. Anesthesiology 1993; 79: 710-714.