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RESUMEN

Objetivos. Evaluar los resultados a largo plazo en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical severa o carcinoma escamoso in situ (CIN III) tras la conización fría con márgenes libres. Métodos. 4 497 pacientes (edad promedio 36, rango 18-72 años) con CIN III confirmado histológicamente, sometidas a conización fría en nuestra institución entre 1970 y 1996, que presentaron márgenes libres. A todas se realizó seguimiento mediante colposcopia, citología y examen pelviano durante todo el seguimiento. Resultados. 15 (0.34%) pacientes (edad media 35, rango 25-65 años) desarrollaron nuevas lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (SIL) (CIN II y III) al cabo de una mediana de 107 (rango 40-201) meses. Las restantes 4 482 (99.66%) (edad media 36, rango 18-72 años) se encontraban libres de SIL tras un seguimiento medio de 18 (rango 5-32) años. Dos (0.05%) pacientes desarrollaron lesiones intraepiteliales glandulares de alto grado 14 y 17 años después de la conización; 12 (0.3%) presentaron neoplasia intraepitelial vulvar metácrona (VIN III) o neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN III), y 1 (0.02%) desarrolló carcinoma vaginal invasor diez años después de la conización Conclusión. La conización fría con márgenes libres es un método adecuado para el tratamiento definitivo del CIN III.ABSTRACT

Objective. To evaluate the long-term outcome of patients with severe cervical intraepithelial neoplasia or squamous carcinoma in situ (CIN III) after cold-knife conization with clear margins. Methods. A total of 4497 patients (mean age 36, range 18-72 years) with histologically confirmed CIN III had cold-knife conization with clear margins at our institution between 1970 and 1996. All patients were followed with colposcopy, cytology, and pelvic examination for a mean of 18 (range 5-32) years. Results. Fifteen (0.34%) patients (mean age 35, range 25-65 years) developed new high-grade squamous intraepithelial lesions (SILs) (CIN II and III) after an median of 107 (range 40-201) months. A total of 4482 (99.66%) patients (mean age 36, range 18-72 years) were free of high-grade SILs after a mean follow-up of 18 (range 5-32) years. Two (0.05%) patients developed high-grade glandular intraepithelial lesions 14 and 17 years after conization. Twelve (0.3%) patients had metachronous vulvar intraepithelial neoplasia (VIN grade 3) or vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN grade 3) and one (0.02%) patient developed invasive vaginal carcinoma 10 years after conization. Conclusion. Cold-knife conization with clear margins is an adequate method to definitively treat CIN III.INTRODUCCION

La conización fría es una técnica estándar para diagnosticar y a menudo tratar la neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Al evaluar la muestra, el interés se centra en el grado y extensión de la lesión, la relación entre el epitelio atípico y el estroma, la extensión de la invasión de las digitaciones epiteliales y la situación de los márgenes quirúrgicos. La conización fría es generalmente considerada como el tratamiento definitivo del CIN si el cono ha englobado la completa extensión de los cambios epiteliales, es decir, si el epitelio está libre de enfermedad en los márgenes quirúrgicos. Estudios previos en nuestra institución revieron los resultados de 1 609 pacientes con carcinoma escamoso in situ. Entre las 634 pacientes tratadas mediante conización fría con márgenes libres, no se hallaron nuevas lesiones de CIN III durante el seguimiento. Sólo dos pacientes desarrollaron CIN II entre 4 y 11 años luego de la conización. La conclusión es que el carcinoma escamoso in situ es curable mediante conización como método único. En el presente estudio los autores analizan la tasa de recurrencia de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (SIL) (CIN II y III) en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical severa o carcinoma escamoso in situ (CIN III) tras la conización fría con márgenes libres. También evalúan el desarrollo metácrono de lesiones intraepiteliales glandulares de alto grado, displasia severa y carcinoma in situ de la vulva (VIN III) y displasia severa y carcinoma in situ de la vagina (VAIN III).MATERIALES Y METODOS

Participaron 4 497 pacientes (edad media = 36, rango 18-72 años) con CIN III confirmado histológicamente, sometidas a conización fría en nuestra institución entre 1970 y 1996, que presentaron márgenes libres y en las que pudo realizarse un seguimiento a largo plazo (seguimiento medio = 18 años, rango 5-32). La técnica quirúrgica empleada es una modificación de la descripta por Scott y colaboradores. El cérvix es sujetado y hecho visible mediante dos tenáculos colocados en la posición de las agujas del reloj a las 3 y a las 9 horas, por fuera de cualquier lesión. De acuerdo con el tamaño del cérvix, se inyectan entre 30 y 80 ml de vasopresina diluida, suficientes para producir el balonamiento y blanqueado de todo el cuello. Posteriormente, este último es teñido con solución de Lugol para delinear los márgenes del epitelio que no adquieren la tinción. La incisión inicial define la base del cono. Se pone especial cuidado en mantener el margen 5 mm por fuera de las áreas yodo negativas. Se obtienen conos chatos para las lesiones ectocervicales y conos más altos para las endocervicales. La profundidad media de los conos fue de 16 (rango 9-22) mm. Luego de la remoción de la muestra, la superficie cruenta es suficientemente electrocoagulada con fines hemostáticos. Luego de la fijación, los conos son partidos al medio en el plano sagital y cada mitad es embebida en parafina. Los bloques de parafina fueron procesados en secciones de 200 micrómetros de espesor y teñidos con hematoxilina y eosina. Se obtuvo un promedio de 90 secciones por cono. Todas las pacientes eran caucásicas. Fueron excluidas las que no completaron el seguimiento o tenían lesiones precursoras de carcinomas de las glándulas cervicales, vulva o vagina. Ninguna demostró evidencia clínica o de laboratorio de inmunosupresión o de infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Todas las lesiones de CIN III mostraron histológicamente proliferación de células atípicas que involucraban el tercio superior o el espesor total del epitelio.³ El seguimiento se realizó mediante colposcopia, citología y examen pelviano. Las pacientes fueron vistas a intervalos de tres meses durante el primer año, cada seis meses durante los años segundo al cuarto y posteriormente con frecuencia anual. Se diagnosticó CIN recurrente histológicamente según los criterios de Richart.³ Los casos de CIN I no fueron incluidos. La neoplasia glandular intraepitelial cervical fue diagnosticada de acuerdo con los criterios de Gloor y Hurlimann.⁴ Los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁵ fueron utilizados por el diagnóstico de neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) y neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN). Doce pacientes con SIL recurrentes de alto grado fueron sometidas a histerectomía vaginal y 3 a reconización. El análisis estadístico fue hecho mediante la prueba de t Student para edad. Los valores de p < 0.05 fueron considerados estadísticamente significativos. RESULTADOS

Quince (0.34%) pacientes desarrollaron nuevos SIL de alto grado (CIN II y III) al cabo de una mediana de 107 (rango 40-201) meses de la terapia inicial. Además, 4 482 (99.66%) mujeres estaban libres de SIL de alto grado. No hubo casos de carcinomas cervicales invasores. No se hallaron mayores recurrencias en las tres pacientes que fueron sometidas a conizaciones repetidas. La edad media de las pacientes con nuevos SIL de alto grado al momento del diagnóstico inicial era de 35 (rango 25-65) años y no difirió de la edad media de 36 (rango 18-72) años del grupo de pacientes sin nueva enfermedad (p > 0.05). Dos (0.05%) pacientes desarrollaron lesiones intraepiteliales glandulares de alto grado al cabo de 14 y 17 años de la conización. Doce (0.3%) presentaron VIN III o VAIN III metácronos, y una (0.02%) desarrolló un carcinoma vaginal invasor diez años después de la conización. DISCUSION

Nuestros resultados muestran que la eficacia a largo plazo de la conización fría para el CIN III con márgenes libres es alta, con tasas de recurrencia no significativas para el SIL de alto grado (CIN II y III). Sólo 0.34% de nuestras pacientes desarrollaron nuevos SIL de alto grado tras una mediana de 107 meses de la terapia inicial. La edad de las pacientes no ejerció efecto a largo plazo sobre la tasa de fallas de la conización fría. Basados en nuestros datos, la conización fría puede ser llevada a cabo antes o en lugar de la histerectomía en pacientes con CIN III, aún con edad avanzada. Esto es consistente con varios estudios que demuestran que el CIN III puede ser curado mediante conización.^1,6-8 La reaparición del SIL de alto grado años después de la conización fría con márgenes libres parece ser más una nueva enfermedad que una recurrencia. Esto es avalado por el hecho que los nuevos SIL de alto grado más tempranos ocurrieron al cabo de cuatro años. Además, las dos pacientes con lesiones intraepiteliales glandulares de alto grado las presentaron 14 y 17 años después de la conización. Sin embargo, es difícil estimar el tiempo que demoran en desarrollarse los carcinomas cervicales. En un estudio de 557 pacientes efectuado por Richart y Barron,⁹ el tiempo mediano de transición desde el CIN I al CIN 2 y posteriormente al CIN 3 fue de 58, 38 y 12 meses, respectivamente. Este estudio se basó en el examen citológico y colposcopia. Nuestro hallazgo de una mediana de 107 meses para el desarrollo de nuevos SIL de alto grado es compatible con los resultados informados por Richart y Barron.⁹ Las pacientes con antecedentes de CIN III presentan riesgo de desarrollar lesiones multicéntricas junto con VIN o VAIN sincrónicos o metácronos.¹⁰ Doce pacientes (0.3%) en nuestras series presentaron VIN III o VAIN III metácronos, y una paciente desarrolló un carcinoma vaginal invasor diez años después de la conización. La neoplasia intraepitelial cervical es tratada de muchas maneras diferentes. Son ampliamente utilizadas las técnicas ablativas (criocirugía, electrocauterio, coagulación fría y ablación láser) o excisionales tales como la conización fría o la conización por asa diatérmica. El manejo óptimo debería basarse en el conocimiento detallado del desarrollo y diseminación de la lesión, los métodos confiables de tratamiento así como de cualquier indicación concomitante. La neoplasia intraepitelial cervical ocurre tanto en el ectocérvix como en el canal cervical, y es vista más a menudo en las áreas glandulares cervicales. El completo reemplazo del epitelio columnar por el CIN determina digitaciones y bandas que pueden alcanzar más de 5 mm dentro del estroma,¹¹ y tanto como 10 mm en las piezas de conización.² En cuanto a las técnicas excisionales, luego de efectuar un cono biopsia láser con completa excisión el epitelio anormal, el CIN recurrente osciló entre 1.4% (seguimiento medio = 68 meses)¹² y 2.3% (seguimiento medio = 70 meses).¹³ Luego de una amplia excisión con asa diatérmica de la zona de transformación con márgenes libres, el CIN recurrente osciló entre el 1.9% (seguimiento = 6 meses)¹⁴ y 10.5% (seguimiento medio = 11 meses).¹⁵ Confirmando nuestros resultados, Gardeil y colaboradores¹⁴ no hallaron CIN III subsecuentes tras la remoción completa del CIN III inicial mediante amplia excisión con asa diatérmica de la zona de transformación durante un seguimiento de seis meses. En conclusión, la conización fría con márgenes libres es un método adecuado para el tratamiento definitivo del CIN III. Esto nos ha llevado a modificar nuestro protocolo de seguimiento postratamiento para pacientes inmunocompetentes con CIN III tras la conización fría con márgenes libres, en un seguimiento anual mediante colposcopia y citología.BILBLIOGRAFIA

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