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ESTUDIO DE LA CAPTACIÓN Y WASHOUT DEL TALIO 201 EN PACIENTES CON SINDROME X
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
Francisca Mulero Aniorte
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Francisca Mulero Aniorte 

Recepción del artículo: 26 de junio, 2002

Aprobación: 9 de agosto, 2002

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
Los pacientes con dolor torácico y coronarias normales (síndrome X) tienen alteraciones de la perfusión miocárdica detectables mediante una técnica no invasiva tal como la gammagrafía con 201Tl.

Resumen



Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Medicina Nuclear, 
Relacionadas: Cardiología, Diagnóstico por Imágenes, Medicina Interna, 

ESTUDIO DE LA CAPTACIÓN Y WASHOUT DEL TALIO 201 EN PACIENTES CON SINDROME X

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
RESUMEN

El término síndrome X define a un grupo de pacientes que presentan síntomas de angor típico, prueba de esfuerzo positiva y coronarias normales en la coronariografía. El objetivo de este estudio es valorar los resultados de los estudios con talio 201 valorando los cortes tomográficos y el estudio del washout en personas con síndrome X. Métodos. Se estudiaron 24 pacientes con SPECT-201Tl valorando la captación y el washout. Los pacientes fueron seleccionados sobre la base de la sospecha diagnóstica de síndrome X: todos ellos presentaban angor típico y prueba de esfuerzo positiva con coronarias normales.Resultados. Encontramos defectos en el estudio gammagráfico con talio 201 en 3/24 (12.5%) pacientes y alteraciones en el washout en 22/24 (91.6%). Existe una reducción estadísticamente significativa (p < 0.005) de la captación del talio 201 y del washout en los pacientes con síndrome X respecto de un grupo control. Además, los pacientes con síndrome X presentaban mayor captación de 201Tl en reposo que en esfuerzo al compararlos con el grupo control.Conclusiones. El análisis visual de la gammagrafía cardíaca con 201Tl tiene un valor limitado en la valoración de pacientes con síndrome X. El análisis del washout y la captación del talio puede proporcionar información adicional al clínico. Pacientes con dolor torácico y coronarias normales tienen alteraciones de la perfusión miocárdica detectables mediante una técnica no invasiva tal como la gammagrafía con 201Tl.Palabras clave: síndrome X, washout del talio 201, coronariografía normal.ABSTRACT

Syndrome X defines a group of patients who present with typical exercise induced angina pectoris, positive exercise test and normal coronary arteriogram. The purpose of this study was to compare the results of Thallium-201 scan images and washout in patients with Syndrome X.Methods. 24 patients with typical angina and normal arteriograms and 30 normal controls were studied with Thallium 201 SPET to evaluate uptake and washout.Results. 201-Thallium perfusion defects were found in 3 out of 24 (12.5%) and washout defects in 22 out of 24 (91.6 %). There was a statistically significant reduction (p<0.05) in thallium uptake and washout in patients with syndrome X compared to the control group. Moreover, patients with Syndrome X had a higher Thallium uptake at rest than during exercise compared to healthy subjects.Conclusions. Visual analysis of Tallium-201 slices is of limited value in patients with syndrome X. Analysis of Thallium 201 washout provides additional information. Patients with chest pain and normal coronary arteries have abnormalities of myocardial perfusion that can be detected noninvasively with Thallium uptake and washout.Key words: Syndrome X, Thallium 201 Washout, Normal coronary arteriogram.INTRODUCCION

El termino síndrome X es utilizado para definir un tipo de patología de etiología desconocida, caracterizada por dolor torácico en pacientes con angor típico de esfuerzo y descenso del ST en la prueba de esfuerzo, con coronarias normales (1).Los mecanismos de producción de este síndrome no están del todo clarificados. Se ha propuesto como hipótesis patogénicas de la isquemia miocárdica, una angina microvascular (2-6). En ausencia de obstrucción arteriosclerótica o espasmo epicárdico coronario demostrable, la reducción del flujo coronario asociado a disfunción microvascular puede ser la responsable de los síntomas y del descenso del ST en estos pacientes (7). Epstein y Cannon (8) han propuesto que la alteración del flujo coronario puede estar localizada en los pequeños vasos intramurales prearteriolares. Ha sido demostrado que los pacientes con síndrome X tienen una reducción en el flujo de reserva coronario (2).La incidencia de aparición de defectos reversibles que pongan de manifiesto la reducción del flujo de reserva coronario en los estudios con Talio 201 es, en estos pacientes, inferior al 20% (2-3).El flujo de reserva coronario está reducido en un sustancial número de pacientes con dolor torácico y coronarias normales (9,10). Esta afirmación ha sido demostrada mediante estudios con PET en los que los pacientes con síndrome X presentaban un elevado flujo miocárdico en reposo. Geltman y cols (9) sugieren que ésta es la causa de la reducción del flujo de reserva coronario, ya que estos pacientes debido a su elevado flujo en reposo ven reducida su capacidad de aumento de flujo coronario en respuesta al esfuerzo.En este estudio nos planteamos la utilidad de la medida del washout del talio 201 como información adicional a la que nos ofrece el estudio de cortes y el mapa polar.MATERIAL Y METODO

Pacientes
Se incluyen en el estudio 24 pacientes (20 mujeres y 4 hombres) de edades comprendidas entre los 50-65 años con síndrome X. El diagnóstico de síndrome X se basó en la presencia de angor típico de esfuerzo, depresión del ST en la prueba de esfuerzo convencional y coronarias normales angiográficamente. Los criterios de exclusión de pacientes fueron los siguientes: presencia de espasmo coronario, miocardiopatía congestiva, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad valvular (incluido el prolapso mitral), HTA sistémica, hipertrofia ventricular izquierda y alteraciones de la conducción.Controles
Se utilizó la base de datos de normalidad de nuestro hospital como grupo control con 30 pacientes (15 hombres y 15 mujeres con una edad media de 59 ± 8 años y un rango comprendido entre 35 y 69 años). En el grupo control no hubo ningún individuo que presentara síntomas o historia de enfermedad cardiovascular. Todos presentaron un examen cardiovascular normal, medida de presión arterial normal, prueba de esfuerzo normal en las doce derivaciones y ecocardiografía normal. Las características de la cámara gamma y el protocolo de adquisición fue similar tanto en los pacientes como en el grupo control.La exploración con talio 201 fue realizada tras el estudio angiográfico en un plazo no superior a 2 meses. Se les realizó SPECT con 3 mCi de 201Tl inyectado en el pico de máximo esfuerzo y tras 4 horas se obtuvieron imágenes de redistribución. El ejercicio se realizó usando el protocolo de Bruce sobre tapiz rodante. El esfuerzo fue limitado por los síntomas del paciente y se consideró que el descenso del ST mayor o igual a 1 mm que persiste durante 80 ms es una respuesta isquémica. Cuando los pacientes no desarrollaron síntomas, la prueba fue interrumpida al alcanzar los 4 mm de depresión del ST, presentarse una arritmia maligna o ante hipotensión inducida por el ejercicio. Cuando los pacientes no alcanzaron el 85% de la frecuencia cardiaca máxima, el esfuerzo fue considerado submáximo.Las exploraciones fueron realizadas en una cámara gamma Elscint SP4 -HR equipada con un colimador de propósitos generales; con órbita circular, rango de giro 180º, matriz 64 x 64 y un tiempo por imagen de 20-25 segundos. La reconstrucción de las imágenes se realizó usando retroproyección y un filtro en rampa (Ramp-Hanning filter) con 0.75 -1 pixel de frecuencia de corte.Se valoraron los cortes tomográficos y las imágenes del washout de forma independiente dividiendo cada área del ojo de buey en los territorios correspondientes a las tres arterias principales (10).Posteriormente se cuantificó la captación de talio en esfuerzo y en reposo, comparándola con nuestra base de datos de normalidad. El washout fue calculado mediante la fórmula:

(captación en esfuerzo - captación en reposo) / captación en esfuerzo
Los niveles de esfuerzo, el total de la dosis de talio administrada y el tiempo transcurrido entre las 2 adquisiciones (esfuerzo y reposo) fue similar en los pacientes con síndrome X y en los controles. Algunos de estos parámetros están representados en la tabla 1.(INSERTAR LA TABLA 1)Análisis estadístico
Los datos han sido analizados de modo descriptivo, mediante el cálculo de medias y desviaciones típicas. Se utilizó el test de la t de Student, con la variante de comparación de medias con una media teórica, comprobando previamente que las variables seguían una distribución normal. Se consideró estadisticamente significativo un valor de p < 0.05.RESULTADOS

En nuestro estudio, de los 24 pacientes estudiados 21 presentaron el estudio de cortes normal y solo 3 tuvieron defectos ligeros. El washout fue patológico en 21 de los 24 pacientes, en los que los cortes y el mapa polar fueron normales. En los pacientes con washout normal, el estudio de cortes y mapa polar no encontró defectos.Las imágenes del washout ofrecen imágenes patológicas en el territorio de la arteria descendente anterior (DA) en 22 pacientes, en el de la coronaria derecha (CD) en 2 y en el de la circunfleja (Cx) en 2. Sólo en 4 pacientes se afectó más de un territorio, coincidiendo en todos ellos la afectación de DA y CD, no correspondiéndose dichos defectos en el washout con defectos en el estudio de cortes (tabla 2).INSERTAR LA TABLA 2Los pacientes con síndrome X presentan reducción significativa de la captación de talio 201 en el pico de ejercicio en comparación con los controles (83.72 ± 4 vs. 111.99 ± 2; p < 0.05). Los resultados de la redistribución muestran una captación mayor que tras el esfuerzo, siendo sus valores, a su vez, inferiores a los encontrados en los controles (86.22 ± 3.6 vs. 108.13 ± 2 ; p < 0.05). El washout está claramente disminuido en los sujetos con síndrome X respecto de los sujetos normales (-3.11 vs. 3.44; p < 0.05) (tabla 3).INSERTAR LA TABLA 3DISCUSION

Se ha sugerido que una anormalidad en la vasodilatación de la microvasculatura (11) causa una reducción del flujo de reserva coronario en pacientes con síndrome X (12,13). Tales anormalidades funcionales de los pequeños vasos pueden ser generalizadas (14) o localizadas, en dependencia de la distribución de la alteración (7,15). Según Rosano y cols (2), la alteración regional del flujo sanguíneo coronario puede resultar en una reducción de la perfusión miocárdica en esfuerzo con arterias coronarias normales. Esto da como resultado defectos de perfusión reversibles, visibles en el SPECT con 201Tl convencional. Defectos pequeños o de distribución dispersa pueden no ser detectados por la gammagrafía de perfusión miocárdica a causa de los límites de resolución espacial de la técnica, apareciendo imágenes normales en la gammagrafía de perfusión. La reducción en la captación de 201Tl puede ser también el resultado de una alteración funcional de la bomba Na-K. Se ha sugerido que alteraciones de la bomba de Na-K pueden ser responsables de la alteración electrocardiográfica en la prueba de esfuerzo y del dolor torácico en pacientes con síndrome X (16,17). Debido a que la captación del 201Tl por el miocardio es parcialmente dependiente de la bomba de Na-K, una reducción global de la captación de 201Tl puede ser consecuencia de una anomalía funcional de ella, en ausencia de reducción del flujo de reserva coronario.Como ya habían publicado anteriormente Rosano y cols (2), el presente estudio muestra como los pacientes con síndrome X no pueden ser diagnosticados en un alto porcentaje únicamente con la interpretación visual de la gammagrafía de perfusión miocárdica (18). Ello se debe a que la mayoría de estos pacientes presentan un estudio de cortes normal. Puede existir una reducción de la captación del 201Tl sin que se evidencie un defecto de perfusión en las imágenes (19).Todos nuestros pacientes, además de tener una clara disminución de la captación del talio en esfuerzo, presentan un washout disminuido llegando a ser en alguno de ellos negativo. Por otro lado, la captación de 201Tl de los pacientes con síndrome X fue mayor en reposo que en esfuerzo, lo que se ha observado también en estudios con PET (11). En ellos los pacientes con síndrome X tienen un incremento de la perfusión en reposo, lo que condiciona disminución del flujo de reserva coronario y disminución de la perfusión máxima en esfuerzo. Este dato es sugestivo de una reducción del flujo de reserva coronaria en dichos pacientes.En pacientes con síndrome X, diferentes estudios ponen de manifiesto alteraciones en la captación del 201Tl, aunque sin identificar claramente cuál es el mecanismo que produce dicha alteración y basan sus hallazgos en la presencia de una perfusión heterogénea, lo que provoca las anomalias descriptas en la captación de 201Tl, sobre todo en esfuerzo (20-22).Es significativo que la alteración de las imágenes del washout estuviera mayoritariamente localizada en el territorio de la DA, territorio normal en el estudio de cortes, lo que nos induce a pensar que la alteración en la captación del 201Tl, en nuestra serie, no es generalizada sino localizada.CONCLUSION

El análisis visual de los cortes tomográficos de 201Tl tiene un valor limitado en la evaluación de pacientes con síndrome X. Tal como lo presentamos en nuestro estudio, los cortes pueden ser normales en estos pacientes y su análisis debe complementarse con el estudio del washout y la cuantificación de la captación del 201Tl en esfuerzo para una valoración más precisa. El análisis del washout y la captación del talio pueden proporcionar información adicional al clínico. Pacientes con dolor torácico y coronarias normales tienen alteraciones de la perfusión miocárdica detectables mediante una técnica no invasiva como es la gammagrafía con 201Tl.BIBLIOGRAFÍA
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