Abstract
The study objetive was to determine the efficacy of adding ipratropium bromide to the treatment of children with moderate-severe acute asthma attack. A total of 102 patients aged between 5 months and 16 years were included in a double-blind randomized trial. All patients were given nebulized salbutamol, 0.2 mg/kg, and oral steroids, 1 mg/kg. Patients in a group received two doses of nebulized ipratropium bromide, 250 µg per dose, and patients in the other group were given placebo. The main conclusion was that although administration of ipratropium bromide had a limited beneficial clinical effect, it was related to a decrease in the hospitalization rate. The percentage of patients admitted to the hospital were lower in the treatment group than in the placebo group (35% vs 53%). This effect was more intense in the subset of patients with the most severe attacks, (39% vs 73%). Two important revisions about the same topic were published close to the publication of this study. Both publications, a meta-analysis study in adults and a Cochrane revision about ipratropium bromide effect on acute asthma in children, reached similar results than ours. We have introduced recent changes in the acute asthma therapeutic routine. An increase in salbutamol doses and ipratropium bromide administration is the most important new approach. Due to this approach we have reduced asthma hospitalization rates of over 24 hours from 86/2684 (3,2%) in 1999 to 31/2880 (1,07%) in 2001.

Key words
Ipratropium bromide, acute asthma, children, admission

Artículo completo
Introducción
Los agentes anticolinérgicos tales como el bromuro de ipratropio han demostrado su eficacia, como broncodilatadores en la infancia, en estudios efectuados en los últimos 10 años (1,2). Recientemente, algunos de estos estudios en pacientes de entre 5 y 18 años han puesto de manifiesto que al asociar al tratamiento agonistas ß-2 y corticoides, la administración de dosis repetidas de bromuro de ipratropio nebulizado tiene un efecto beneficioso en la función respiratoria, FEV1 y PEF (3-5). Sin embargo, más del 50% de los niños con crisis asmáticas que se atienden en urgencias tienen una edad inferior a los 5 años (6), lo cual dificulta en este medio la obtención de registros de la función respiratoria (incluso en los pacientes de mayor edad).El objetivo de este trabajo fue valorar la respuesta clínica a la administración precoz de bromuro de ipratropio nebulizado, en una muestra representativa de la población de niños con crisis asmáticas severas que consultan en nuestro servicio de urgencias.Pacientes, método y resultados
El diseño del estudio fue prospectivo, aleatorizado, doble ciego y se realizó entre octubre de 1997 y noviembre de 1998. Los pacientes fueron seleccionados sobre la base de una escala clínica que valoró 5 parámetros: disnea, retracciones, sibilancias, frecuencia cardíaca (FC) y frecuencia respiratoria (FR) (tabla 1). Los pacientes fueron asignados a los 2 grupos, A y B, mediante aleatorización por bloques.


Participaron 102 pacientes de entre 5 meses y 16 años de edad, con crisis asmática de puntaje 4 o 5 en la escala clínica inicial, episodios repetidos de sibilancias y diagnóstico previo de asma. Además de la escala clínica, en todos los pacientes se registró la saturación de oxígeno, y el pico máximo de flujo espiratorio (PMFE) en 24 pacientes mayores de 4 años.Todos los niños recibieron 2 dosis de salbutamol (0.2 mg/kg, máximo 6 mg) nebulizado y una dosis de metil-prednisolona sistémica (1 mg/kg, máximo 40 mg). Los niños del grupo A recibieron 2 dosis de 250 µgrs (2 cc) de bromuro de ipratropio nebulizado junto con el salbutamol, y los del grupo B recibieron 2 dosis de placebo (suero salino, 2cc) añadidas a las nebulizaciones de salbutamol. Dos horas después de iniciar la primera nebulización, el mismo explorador inicial valoró de nuevo al paciente y decidió el alta hospitalaria o el ingreso en la Unidad de Corta Estancia.El grupo de pacientes que recibió ipratropio presentó características similares al grupo placebo. Aunque no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las variables medidas tras el tratamiento (tabla 2), los pacientes del grupo activo precisaron ingreso en una proporción inferior, aunque sin diferencias estadísticas, que los del grupo placebo (35% vs. 53%; p = 0.07) (tabla 3).




Analizando estos datos por grupos de edad (0 - 4 años y 5 - 16 años), tampoco observamos diferencias significativas en las variables medidas al inicio del estudio y tras el tratamiento (tabla 2), pero la tendencia a presentar una menor proporción de ingresos en el grupo activo fue mucho más acusada en los niños de 5 años o más de edad (35% vs. 65%; p < 0.05) (tabla 3). Entre los pacientes con crisis más severas (escala clínica inicial = 5), aunque no hubo diferencias significativas en la saturación de oxígeno, FC y FR al inicio y tras el tratamiento (tabla 2), los niños del grupo activo tenían significativamente menor puntuación global de la escala clínica tras el tratamiento (2.7 vs 3.3) (tabla 2) y menor proporción de ingresos (39% vs. 73%) que los del grupo placebo (p < 0.05) (tabla 3).Discusión
El presente estudio intenta responder a la pregunta de sí el efecto beneficioso de la administración precoz de bromuro de ipratropio, sobre la función respiratoria, observado en estudios previos (3,4), se refleja en las variables clínicas obtenidas de forma habitual en las crisis asmáticas de los niños y su repercusión sobre las tasas de ingreso, independientemente de la edad.Aunque las pequeñas diferencias que observamos en las variables clínicas y saturación de oxígeno entre los dos grupos no tuvieron valor estadístico, sí tuvieron relevancia clínica, mostrándose una tendencia a una menor necesidad de ingreso en el global de niños tratados con ipratropio respecto de los que recibieron placebo (35% vs. 53%). Estos resultados permiten establecer cierto paralelismo entre lo hallado por Schuh (3) y Quresi (4), y nuestros resultados. Estos dos investigadores encontraron una mejoría significativa en la función respiratoria en los niños tratados con ipratropio, que en nuestro estudio quedó reflejada en una reducción en la proporción de ingresos en este grupo de pacientes. También hallaron que el efecto fue más acusado en los niños de mayor edad y con crisis más graves, hecho que también fue observado en el presente trabajo.De los resultados obtenidos podemos concluir que existe cierto efecto beneficioso al añadir bromuro de ipratropio a la pauta terapéutica inicial de la crisis asmática en los niños, sin efectos secundarios reseñables. Este efecto beneficioso se refleja, fundamentalmente, en la disminución de las tasas de ingreso y parece especialmente notable en los niños de 5 o más años y en los que presentan crisis más severas.Actualización
Coincidiendo con la publicación de nuestro estudio, vieron la luz dos extensas revisiones sobre el tema. Ambas, una de ellas un metaanálisis sobre estudios en adultos (7) y la otra una revisión sistemática de la prestigiosa Cochrane sobre estudios en niños (8), llegaron a conclusiones semejantes a las presentadas en nuestro artículo y concluyen que la adición de dosis repetidas de bromuro de ipratropio nebulizado al tratamiento inicial de la crisis asmática con fármacos broncodilatadores -2 provoca una modesta mejoría de la función respiratoria con una disminución significativa de la tasa de hospitalizaciones. Aunque la metodología del metaanálisis en adultos ha sido criticada (9) y el estudio más reciente realizado en niños y publicado en una prestigiosa revista (10) no encuentra efecto beneficioso alguno de esta modalidad terapéutica, prácticamente en todas las guías de actuación clínica sobre el tratamiento de la crisis asmática moderada-severa en niños está incluido el bromuro de ipratropio.Nosotros añadimos bromuro de ipratropio en el tratamiento de todos aquellos niños que consultan con una crisis asmática moderada-severa, siguiendo nuestros criterios que presenten un puntaje clínico > 3 y/o saturación de oxigeno < 91% y/o PMFE < 50%. Durante estos dos últimos años, además de incorporar el bromuro de ipratropio, hemos intensificado el tratamiento broncodilatador con los ß-2 adrenérgicos y el resultado final, pendiente de publicar, ha sido una disminución global de la tasa de hospitalización de los niños con reagudización de su asma. En el año 1999 atendimos 2 684 episodios de asma. Requirieron observación (período inferior a 24 horas) 281 (10.4%) y hospitalización superior a 24 horas, 86 (3.2%). En el año 2001 las cifras correspondientes fueron 2 880 episodios, 189 observaciones (6.59%) y 31 hospitalizaciones > 24 horas (1.07%). Durante este período no hemos modificado nuestros criterios de hospitalización. Estos resultados han sido de igual magnitud en los diferentes grupos de edad. Dado que en nuestra unidad el 70% de los niños atendidos por una crisis asmática tiene menos de 5 años (11) y en este grupo el efecto del ipratropio es más discutido, es muy probable que la disminución observada en las tasas de observación y hospitalización dependa en mayor medida del incremento en el número de dosis de broncodilatadores ß-2 adrenérgicos.

Bibliografía del artículo

1. Bryant DH, Rogers P. Effect of ipratropium bromide nebulizer solution with and without preservatives in the treatment of acute and stable asthma. Chest 1992; 102: 742 -7.
2. Rubin BK, Albers GM. Use of anticholinergic bronchodilation in children. Am J Med 1996; 100: 1A, 49S - 53S.
3. Schuh S, Jhonson DW, Callhan S, Canny G, Levison H. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-doses albuterol therapy in severe childhood asthma.J Pediatr 1995; 126: 639 - 45.
4. Qureshi F, Zaristky A, Hassan L. Efficacy of nebulized ipratropium in severely asthmatic children. An Emerg Med 1997; 29: 205 - 11.
5. Calvo GM, Calvo AM, Marin HF, Moya GJ. Is it useful to add and anticholinergic treatment to - 2 adrenergic medication in acute asthma attack. J Investig Allergol Clin Immunol 1998; 8: 30 - 4.
6. Canny GJ, Reisman J, Healy R, et al. Acute asthma: Observations regarding the management of a pediatric emergency room. Pediatrics 1989; 83:507 - 12.
7. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of iprtropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999; 107:363-70.
8. Plotnick LH, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergic agents and beta-2-agonist for initial treatment of acute asthma in children. 2000; Issue 1. Cochrane Database of Systematic Reviews.
9. Chassany O, Fullerton S. Meta-analysis of the effects of iprtropium bromide in adults with acute asthma (Correspondence). Am J Med 2000; 108:596-7.
10. Craven D, Kercsmar CM, Myers TR, O,riordan MA, Golonka G, Moore S. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute asthma. J Pediatr 2001; 138: 51-8.
11. Benito J, Mintegi S, Sánchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Cambios recientes en la frecuentación a urgencias y hospitalización por asma en la infancia. An Esp Ped 1998; 49:577-81.