INCIDENCE AND PREVALENCE OF NEWLY DISCOVERED HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION DURING THE PRENATAL CARE PERIOD - AN UPDATE

Abstract
This study is an update of previously published research on HIV transmission during the prenatal care period. The previous study of 97 women showed that no HIV transmission occurred during the time in which the women were receiving prenatal care. The follow up study showed that 3 of 180 women seroconverted while they were receiving prenatal care. The question of retesting pregnant women who tested negative at the first prenatal visit is discussed.

Key words
Human immunodeficiency virus, pregnancy, transmission, seroconversion

Artículo completo
Introducción
Se acepta que el estudio serológico para la detección de infección por HIV durante el embarazo puede asociarse con beneficios potenciales, tanto para la madre como para el feto. Entre las ventajas hay que mencionar la posibilidad de iniciar el tratamiento en forma precoz, lo cual es de gran beneficio. De hecho, existe evidencia sustancial de que el tratamiento apropiado precoz de la infección por HIV mejora la evolución de los pacientes bajo terapia antirretroviral. Por lo tanto, la detección de la infección por HIV en la gestación permite que la madre pueda ser tratada más tempranamente y que reciba el tratamiento antiHIV que reduce la morbilidad y aumenta la sobrevida (1). Además, la identificación prematura de la infección también permite que la mujer reciba la terapia profiláctica para infecciones oportunistas asociadas con la infección por HIV. Está establecido que la medida prolonga y mejora la calidad de la vida (2).Conocer el estado de infección por HIV de una mujer embarazada también tiene un beneficio para el niño. La transmisión del HIV de madre a hijo es aproximadamente del 40% en las mujeres que amamantan. Se considera que la eliminación de esta forma de alimentación reduce el índice en alrededor de un 14% (3). También se sabe que es mucho menos probable que las mujeres tratadas con antirretrovirales durante la gestación transmitan el virus a la descendencia. El estudio clásico (llamado protocolo 076) mostró que las madres e hijos que reciben monoterapia con zidovudina (AZT) tienen reducción del riesgo de transmisión del orden del 25.6% al 8.3%. Las mujeres del estudio recibieron AZT oral antes de la semana 34 de gestación y en forma intravenosa durante el trabajo del parto. Asimismo, los hijos recibieron AZT en jarabe desde inmediatamente después del nacimiento y durante las seis semanas posteriores (4). También hay evidencia de que la práctica obstétrica puede reducir el riesgo de transmisión materno-fetal del HIV. Landesman y colaboradores mostraron que la ruptura prematura de membranas se asocia con mayor probabilidad de transmisión del HIV (5). Además, un metaanálisis del riesgo de transmisión mostró que el uso de AZT junto con la cesárea programada y la no alimentación a pecho pueden reducir el riesgo de transmisión a un escaso 2% (6).Debido a que el conocimiento del estado de infección por HIV en mujeres gestantes tiene enormes consecuencias para la madre y para el niño, muchos programas gubernamentales recomiendan el estudio serológico como parte de la atención prenatal. El estado de Texas, en los Estados Unidos, promulgó una ley para que el profesional ofrezca a la mujer la posibilidad de estudio serológico en la primera visita y en el momento del parto. La conducta se asocia con el beneficio de poder comenzar con la terapia antirretroviral antes del nacimiento, de evitar la ruptura prematura de membranas y de planificar la cesárea, con la finalidad de reducir el riesgo de transmisión materno-fetal. Asimismo, brinda la posibilidad de comenzar el tratamiento antiviral en la madre lo antes posible y permite al profesional aconsejar sobre las formas más seguras de alimentación del recién nacido. El requisito de repetir el estudio serológico en el momento del parto asume la posibilidad de que un determinado número de mujeres seroconvierte durante la gestación. Nuevamente, la información en este momento es útil para desalentar la lactancia materna.Estudio original
Sin embargo, el índice de seroconversión durante el embarazo no se conocía. Por ende, los autores realizaron un estudio en 97 mujeres que tuvieron serología positiva en el momento del parto, durante 1996 y 1997, en dos hospitales académicos del University of Texas Houston Health Science Center. Se revisaron las historias clínicas de las mujeres para saber si habían tenido un resultado positivo en la etapa de atención prenatal con lo cual se podría determinar la seroconversión durante la gestación. No se encontraron resultados compatibles con seroconversión durante el embarazo; 30 de las 97 mujeres sabían que estaban infectadas antes de la concepción por lo que el primer estudio y la repetición en el momento del parto no brindaron información útil. La ausencia de seroconversión sugirió, además, que la reevaluación posterior sería de poco valor.No obstante, se encontró que 21 de las 67 mujeres que desconocían su estado de infección antes del embarazo no recibieron atención prenatal (n = 11) o recibieron el primer control después de la semana 34 de gestación (n = 10). Esta edad gestacional es importante porque el protocolo 076 acerca del uso de AZT en embarazo se realizó en pacientes que recibieron el antiviral antes de la semana 34 de gestación. Por lo tanto, para ese entonces se consideraba crucial la valoración antes de esa fecha de gestación. Sobre esa base, en 10 de las 67 (15%) mujeres con diagnóstico reciente la detección de la infección se realizó demasiado tarde como para recibir el beneficio máximo de la terapia antirretroviral. Sin embargo, el diagnóstico en ese momento aún permitió evitar el riesgo relacionado con la ruptura prematura de membranas y con la lactancia y programar la cesárea. En un 16% adicional (n = 11) de la cohorte, el diagnóstico de infección por HIV se efectuó demasiado tarde como para que las medidas terapéuticas redujeran el riesgo de infección fetal a partir del tratamiento antiviral, la ruptura prematura de membranas y la cesárea electiva. Sin embargo, todavía se estuvo a tiempo de evitar la lactancia. Así, la detección del estado de infección por HIV al inicio del cuidado prenatal y nuevamente en el momento del parto tiene algún beneficio en relación con la reducción potencial de transmisión perinatal del HIV. El estudio reveló la importancia de efectuar el estudio serológico en el momento del parto en mujeres que no habían recibido cuidados prenatales. Además, quedó demostrada la importancia de aconsejar y educar a las mujeres que tienen riesgo de infección por HIV a que soliciten atención prenatal en forma precoz. Los esfuerzos deberían formar parte de cualquier programa integral destinado a reducir la transmisión del HIV de madre a hijo durante el período perinatal (7).Seguimiento del estudio original
Desde la terminación del estudio en 1997, varias investigaciones demostraron el valor de conocer el estado de infección por HIV en la madre, aún en forma tardía durante la gestación. Un trabajo realizado en Tailandia reveló que el índice de transmisión viral de la madre al feto era del 8.3% cuando la madre HIV positiva iniciaba el tratamiento con AZT en la semana 35 de la gestación y cuando los hijos recibían la droga durante tres días después del nacimiento (8). Los hallazgos se confirmaron en un estudio que comparó mujeres que iniciaron el tratamiento antiviral entre las semanas 36 a 38 de la gestación y aquellas que recibieron placebo.El índice de transmisión en este último grupo fue del 27.5% versus un 18% en el grupo activo (9). Un trabajo similar, de Uganda, mostró que la administración de nevirapina o AZT a la madre, durante el trabajo de parto, y a sus hijos después del nacimiento podía reducir el índice de transmisión del HIV a un 8.2% (en el grupo tratado con nevirapina) y a un 10.4% en el grupo que recibió AZT. En el primer grupo (nevirapina), la mujer recibió una única dosis oral al inicio del trabajo de parto y los hijos recibieron una única dosis dentro de los tres primeros días de vida. Las madres tratadas con AZT recibieron una combinación oral e intravenosa del medicamento y los infantes fueron tratados con dos dosis diarias durante 7 días posnacimiento (10).Wade y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo acerca del efecto de la administración de AZT a la madre en el momento del parto, y al niño después del nacimiento, sobre la transmisión de la infección. Encontraron que el protocolo 076 completo no era necesario para lograr una reducción sustancial del índice de transmisión de madre a hijo. Cuando las mujeres recibieron el protocolo 076 completo, el índice de contagio fue del 6.3%. Sin embargo, si la madre sólo recibía AZT durante el parto, el índice de transmisión era del 10%. En caso de que el niño comenzara a recibir AZT dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento, el índice de infección era del 9.3% mientras que el índice se elevaba a un 18.4% cuando el tratamiento se iniciaba al tercer día del parto o en forma más tardía. En ausencia de profilaxis con AZT, el índice de transmisión fue del 26.6% (11).Todos los trabajos mostraron la importancia de descubrir la infección en la madre durante el embarazo avanzado. Además, revelaron la importancia de reconsiderar el valor de determinar la seroconversión durante la gestación. Los profesionales del Centro Inmunológico de Mujeres (NLE) en uno de los dos hospitales del estudio original continuaron monitoreando la población de mujeres embarazadas asistidas en la clínica con el objetivo de detectar seroconversión antes del estudio prenatal y en el momento del parto. Durante enero de 1997 y febrero de 2002, 180 mujeres de las cuales pudieron revisarse las historias clínicas fueron positivas en el momento del parto. Entre ellas, tres que habían sido seronegativas en el primer control prenatal fueron positivas en esa instancia. El seguimiento confirmó el beneficio de repetir la serología, que no se había constatado en el estudio original. La posibilidad de seroconversión durante el período de atención prenatal quedó confirmada.Conclusiones
El rastreo de infección por HIV en el momento del parto duplica los costos. El costo incluyendo el parto se ha estimado en sólo 16 dólares por paciente en los Estados Unidos (12). Dado el costo inferior del trabajo de parto en otros países, el estudio puede ser incluso menos oneroso. Si bien no es un gasto trivial, el segundo estudio serológico parece asociarse con un beneficio real para un número pequeño de mujeres y de sus hijos. El rastreo en el momento del nacimiento parece de valor particular para niños de madres que no reciben o que reciben escasa atención prenatal. Además, el estudio se seguimiento sugiere que puede existir cierto beneficio del rastreo en el momento del parto porque existe la posibilidad pequeña pero real de seroconversión durante el período de atención prenatal. De esta manera, al obviar un segundo estudio, un número de niños nacidos de madres HIV positivas están a riesgo de contagio del virus a través de la alimentación a pecho. Además, en caso de que la seropositividad de la madre no se reconozca en el momento del parto, se anula la posibilidad de falta de infección del recién nacido a partir del tratamiento de la madre y del niño con AZT. El beneficio de conocer el estado de infección de la madre en el momento del parto también es ventajoso para ella ya que puede comenzar a recibir terapia antirretrovitral y profilaxis para las infecciones oportunistas en forma más temprana. La información puede ser útil también para asesorar a las mujeres en relación con la prevención de futuros embarazos o con la posibilidad de recibir cuidados prenatales tempranos en caso de una nueva gestación.Sin embargo, para lograr el máximo beneficio del estudio serológico en el momento del nacimiento, debe estar garantizada la posibilidad de implementar todas las medidas correspondientes que surgen de la identificación del estado positivo, entre ellas la disponibilidad de AZT para ser administrado a la madre y al hijo. El sistema de rastreo debe estar disponible y el resultado debe ser rápidamente comunicado al profesional de manera tal que el tratamiento con AZT pueda iniciarse con la mujer aún en trabajo de parto, con lo cual aún se está a tiempo de programar la cesárea y evitar la ruptura prematura de membranas. Aun cuando el laboratorio no esté en condiciones de brindar los resultados en forma tan rápida, los resultados son ventajosos porque permiten adoptar las medidas correspondientes para iniciar el tratamiento en el niño antes de las 48 horas posteriores al parto. Sin embargo, ningún procedimiento es de utilidad si no se dispone de AZT para administración intravenosa o en forma de jarabe. Por lo tanto, el rastreo serológico debe formar parte de un sistema organizado de cooperación entre el laboratorio, la farmacia y el equipo de obstetricia.También hay que mencionar que en una proporción significativa de mujeres en quienes el estado de infección por HIV se descubre en el momento del parto (aquellas con escasa o nula atención prenatal), el diagnóstico es demasiado tardío como para obtener los máximos beneficios para el niño. El diagnóstico pudo haberse efectuado demasiado tarde como para obtener los beneficios de la terapia antirretroviral, para evitar la ruptura prematura de membranas y para programar la cesárea. Para la mayoría de estas mujeres, la evitación de la lactancia y el tratamiento del recién nacido son las únicas intervenciones posibles destinadas a reducir el riesgo de transmisión materno-fetal. Esto pone de manifiesto la enorme importancia de la educación de todas las mujeres embarazadas en relación con el valor del control prenatal temprano, especialmente para aquellas mujeres en riesgo de infección por el HIV. Asimismo, pone de relieve la necesidad de que las clínicas prenatales brinden la mayor posibilidad de atención, en relación con las horas de trabajo, el personal disponible y la localización. Cada mujer que no tiene posibilidad de acceso a un servicio de atención prenatal, ya sea por ignorancia o porque el mismo no está a su alcance, representa una fuente de contagio del HIV a su descendencia. Brindar la posibilidad de rastreo y tratamiento no es suficiente: los centros específos deben asegurar el medio prenatal adecuado para que puedan obtenerse los máximos beneficios posibles.

Bibliografía del artículo

1. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and adolescents. Found at www.hivatis.org
2. 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistic infection in persons infected with the human immunodeficiency virus. Found at http://hivatis.org/guidleines.
3. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet. 1992;340:585-88.
4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type I with zidovudine treatment. N Engl J Med. 1994;331:1173-80.
5. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, C et al. Obstetrical factors and the transmission of Human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. N Engl J Med 1996;334:1617-23.
6. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. Found at WWW.HIVATIS.org
7. Grimes RM, Srivastava G, Helfgott AW, Eriksen NL. A study to determine the incidence and prevalence of newly discovered Human immunodeficiency virus infection during the prenatal care period. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8:172-5.
8. Lallemant M, Jourdain G, Le Cour S et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 2000;343:982-91.
9. Dabis F, Msellati P, Meda et al. 6-month efficacy, tolerance and acceptability of a a short regimen of oral zidovudine to reduce vertical transmission of HIV in breastfed children in a Cote d'Ivoire and Burikino Faso: a double blind placebo-controlled multi-centre trial. Lancet. 1999;353:786-92.
10. Guay LA, Musoke P, fleming T et al. Intrapartum and neonatal single dose nevirapine compared with zidovudine for preventionof mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala Uganda. Lancet. 1999;354:795-802.
11. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1998;339:1409-14.
12. Phillips KA, Lowe RA, Kahn JG et al. The cost effectiveness of HIV testing physicians and dentists in the United States. JAMA 1994;271:851-8.