Artículo completo
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio inespecífico, de etiología desconocida y que afecta a cualquier segmento del tubo digestivo, pero que prevalece en el intestino delgado y en el colon.Aunque una serie de publicaciones anteriores referían la enfermedad (10), fue la descripción de Crohn, Ginzburg y Oppenheimer en 1932 (4) como una inflamación transmural del íleon terminal, la que le dio las características de una entidad diferente y con rasgos propios. En 1951, Morson y Lockhart- Mummery (17) describieron la colitis granulomatosa, manifestación en el intestino grueso de la misma enfermedad.Su diferenciación de la colitis ulcerosa, con la cual comparte la denominación de enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica, es a veces dificultosa. El examen patológico puede revelar aspectos coincidentes, lo que llevó a considerar que en el 15% de los casos se podía describir una colitis indeterminada (3), y se han publicado casos en que ambas enfermedades coexistían (32).La relación entre los trastornos psicológicos y las enfermedades inflamatorias intestinales inespecíficas ha sido motivo de controversias. A la etapa psicosomática de los años 40, sucedió el concepto etiológico de la enfermedad autoinmune. Ninguna de esas teorías pudo confirmarse definitivamente, como tampoco lo hicieron las que establecían pautas raciales, infecciosas o alimentarias.La enfermedad de Crohn varía no sólo en extensión y severidad del compromiso intestinal y extraintestinal sino también en su presentación. Sin embargo, estas variaciones son insuficientes para explicar la versatilidad de las presentaciones clínicas de la enfermedad (9,26). Pacientes con similar compromiso patológico pueden tener muy diferente sintomatología. Las diferencias entre enfermedad y malestar no pueden ser explicadas por hallazgos biológicos y morfológicos, y se las considera relacionadas con factores psicológicos (9).Es sumamente importante considerar la posibilidad de que los trastornos psicosociales influyan en el desencadenamiento de la enfermedad y afecten su evolución, así como también estudiar si el apoyo psicoterápico puede modificar el curso del trastorno y formar parte de las propuestas terapéuticas. Por otra parte, se ha tratado de establecer si se podía identificar un tipo de personalidad para los enfermos con enfermedad inflamatoria específica y si había elementos suficientes que permitieran diferenciar la personalidad de los pacientes con colitis ulcerosa de los que padecen enfermedad de Crohn. En la literatura frecuentemente no se diferenció el perfil psicológico de ambas enfermedades (26).Inicio de la enfermedad
No ha sido fácil determinar si un impacto psicosocial, como por ejemplo una situación de estrés o pérdida, puede ser un factor etiológico en las enteritis inespecíficas. La presencia de trastornos psicológicos y de factores psicosomáticos que puedan contribuir al comienzo y exacerbación de la enfermedades inflamatorias intestinales inespecíficas ha sido el motivo de intensos debates desde el trabajo original de Murray en 1930 (18) y posteriormente el de Karush (14). Ellos afirmaron que un evento bien definido, de poderoso impacto emocional, precede a la enfermedad por unos días o semanas. Las recurrencias serían también desencadenadas por tales eventos. Pero subsecuentes estudios aleatorizados tuvieron resultados discordantes (19,26).Hubo informes que confirmaron esta presunción (7,9), pero Goligher (10), trabajando en Leeds (UK), halló que la gran mayoría de sus pacientes no relacionaron el comienzo de su enfermedad con algún episodio de estrés. North (20) no halló asociación entre eventos estresantes y exacerbación del proceso hasta 2 meses después de ocurridos, pero sí entre depresión y severidad de los síntomas.Algunos autores creen que es difícil aceptar al episodio emocional como factor etiológico principal y nunca se demostró un incremento de estas enfermedades en poblaciones sometidas a fuertes situaciones de estrés, como las que sufrieron bombardeos, saqueos o severo confinamiento. Cuando existió un antecedente de estrés, éste no hizo más que agravar una situación preexistente, desconocida hasta ese momento y ese agravamiento la puso en evidencia. Para Schmitt (30), el factor psíquico no es un factor determinante sino un factor promotor, dentro de la etiología multifactorial de la enfermedad.Los antecedentes familiares, como convivir con un miembro sufre trastornos intestinales u otras situaciones conflictivas, pueden causar estrés emocional, magnificar la enfermedad y perturbar el resultado del tratamiento (26). Según Drossman (6), se debe prestar atención a una posible historia de abuso sexual o físico, antecedentes que se encuentran frecuentemente pacientes con enfermedad gastrointestinal crónica.Evolución
Si se admite que un proceso asintomático puede convertirse en evidente luego de una situación de estrés agudo, se está aceptando que este último influye en la evolución de la enfermedad. Se debe aceptar entonces la posibilidad de que el apoyo terapéutico puede beneficiar su curso (26). Pero esta última perspectiva no tiene consenso unánime, porque habría que demostrar mejoras anatomopatológicas y sintomatológicas que muchos trabajos no comprobaron (5,13).En la serie de Goligher (10), sólo el 14% de los pacientes tenía trastornos psicológicos que necesitaran tratamiento o admitían que consideraban las recaídas como relacionadas con traumas emocionales. Andrews y colaboradores de Birmingham (2) hallaron en cambio que una tercera parte de los enfermos con colitis ulcerosa y Crohn presentaban enfermedad psiquiátrica del tipo de la depresión y ansiedad, y que esos trastornos afectaban desfavorablemente la recuperación física de la enfermedad. Helzer (12) halló en los pacientes con enfermedad de Crohn un mayor porcentaje de desórdenes psiquiátricos, en algún momento de su vida, que en a población general, y un número significativamente mayor tuvo diagnóstico de depresión. Helzer (12) no halló evidencias de interacción entre esos desórdenes y la actividad de la enfermedad, pero Prikazska (23) observó que las terapias específicas pueden prolongar los períodos de remisión y mejorar la calidad de vida, por lo que piensa que la intervención psicosocial debería ser una parte del tratamiento de los pacientes con esta enfermedad.Enk y Schafer (8) en cambio tienen ideas absolutamente diferentes. Sostienen que luego de 50 años de investigación psicosomática de la enfermedad de Crohn nunca se pudo demostrar un tipo de enfermedad psicológica específica. Creen que la psicoterapia puede mejorar los trastornos ocasionados por una enfermedad crónica, pero no afecta el curso clínico de la enfermedad. North en 1991 (20), en un estudio prospectivo, determinó que aunque se hallaron cambios en el humor como consecuencia de exacerbaciones de la enfermedad intestinal inflamatoria, no hubo evidencias que eventos estresantes o episodios de depresión precipitaran exacerbaciones en ese grupo de pacientes. La falta de coincidencias entre distintos estudios no es sorprendente porque en la mayoría existen significativas limitaciones metodológicas (21,26), como muestras pequeñas, diseños no prospectivos, falta de grupos control y selección no apropiada de instrumentos psicológicos y de análisis de los datos. De esa manera, resultados estadísticamente no significativos podrían significar sólo que en el estudio no se consideraron todas las medidas psicológicamente relevantes. Según Ringel y colaboradores (26), experiencias estresantes como vivir en una familia con conflictos (divorcio o pérdidas) pueden magnificar el malestar causado por la enfermedad y empeorar los resultados de la terapéutica. El comportamiento del paciente con una enfermedad crónica como la de Crohn no está sólo determinado por el tipo de enfermedad, su severidad y su actividad. Los factores psicológicos, los modificadores psicosociales, los factores ambientales y los culturales también hacen sentir su influencia en determinar cuándo y cómo se experimenta la enfermedad y las actitudes individuales y comportamientos relacionados con ella.Drossman y colaboradores (26) diseñaron un modelo biopsicosocial que permite comprender mejor la complejidad de la enfermedad. Los factores fisiológicos, ambientales y psicológicos interactúan simultáneamente a múltiples niveles y afectan sus determinantes, llevando a la variabilidad individual Impacto psicológico de las enteritis inespecíficas
No es fácil diferenciar los trastornos psicosociales previos o recientes que pueden influir en el curso del proceso, de los trastornos ocasionados por enfermedades crónicas, que necesitan tratamientos caros, agresivos y muy prolongados. En estos últimos casos el apoyo terapéutico tendería al bienestar del paciente pero no necesariamente a la mejoría evolutiva del proceso patológico. Los estudios psicológicos demostraron, que a pesar de las consecuencias potencialmente adversas de las enfermedades inflamatorias inespecíficas, la mayoría de los pacientes mantienen un funcionamiento físico y social adecuados, al menos comparable al de otras enfermedades crónicas ambulatorias.Los estados psicológicos de distrés y malhumor transitorios, como depresión y ansiedad, son comunes en la enfermedad de Crohn. Esta situación puede acentuarse por el efecto de medicación específica. Se ha notado que la morbilidad concurrente en la enfermedad de Crohn es mayor que en la colitis ulcerosa u otras enfermedades crónicas intestinales, lo que posiblemente se relaciona con la mayor severidad de la primera (26).Patrón de conducta en las enteritis inespecíficas
Cuneen afirma que los pacientes con enteritis inespecífica no tienen un tipo universal y único de personalidad característica y no se pudo demostrar un aumento de enfermedad psiquiátrica cuando se los compara con la población general. Se ha tratado de encontrar características específicas de personalidad en las diferentes enfermedades inflamatorias inespecíficas, pero la metodología y resultados no han resultado convincentes (27). Ahrens (1) notó en los pacientes con colitis ulcerosa una menor supresión cognitiva de afectos que en los que padecían Crohn. Los primeros mostraron una mayor tendencia a tomar ventaja de una oferta de tratamiento psicoterapéutico. Reindell (25) apoya la hipótesis de que hay diferencias en las estructuras psíquicas entre ambas enfermedades inflamatorias intestinales. Los pacientes que padecen colitis ulcerosa son más parecidos entre ellos de lo que se observa en el Crohn. Los primeros dan la impresión de ser "más normales" y mejor ajustados. Entre los segundos debe diferenciarse a los de mayor edad, más depresivos, de los más jóvenes, más activos y con pronunciada tendencia a mostrar conflictos de dependencia.Algunos autores sostienen que estos pacientes presentan un déficit para discriminar entre diferentes estados afectivos y manifestar con palabras sus emociones (16,28). Este fenómeno ha sido denominado alexitimia por los psicosomatistas de Boston. La alexitimia (del griego "ausencia de palabras para describir emociones") ha sido descripta en varias enfermedades incluyendo la colitis ulcerosa y el Crohn. El alexitímico no sólo presenta dificultades para describir estados afectivos, sino también para distinguir un afecto de otro y no sólo en lo que se refiere a los afectos dolorosos sino que también existe en ellos una profunda incapacidad para experimentar satisfacción y placer.La ruptura de los lazos emocionales constituye la principal actividad psíquica en los estados alexitímicos. Para Marty y De Muzan (16), estos pacientes se caracterizan por un pensamiento operatorio y por un modo pragmático de relacionarse con otras personas. No sólo son inamovibles a partir de los estímulos emocionales sino que parecen poseer una deficiencia general de energía y vitalidad. Aunque técnicamente entienden las palabras y el lenguaje, son incapaces de "leer" la intención y la expresividad que trascienden las meras construcciones verbales.En estos pacientes la angustia y cualquier tensión psíquica alcanzan un escaso grado de mentalización y tienden a manifestarse directamente como trastornos somáticos. Su tendencia a comunicar el distrés emocional mediante síntomas somáticos y trastornos de conducta, en vez de expresiones verbales, puede asociarse con mayor necesidad de apoyo psicológico y peores resultados con el tratamiento médico de la enfermedad (31).Aunque es evidente que este tipo de funcionamiento mental no atañe sólo a los pacientes psicosomáticos, las investigaciones de los psicosomatistas muestran que tales estructuras de personalidad tienden a incrementar la vulnerabilidad psicosomática, sobre todo cuando el modo operatorio de existencia es el único medio del que dispone el sujeto para tratar con los acontecimientos diarios.Según Hartmann (11), la alexitimia puede tener relevancia clínica en estos casos, lo que convertiría a la enfermedad de Crohn en un desorden psicosomático. Para Smith (29), el paciente con enfermedad de Crohn tiene un comportamiento más pueril y alexitímico que los que padecen colitis ulcerosa. Los primeros, para ese autor, tienen un perfil psicológico propio.En un estudio bibliográfico North (21) observó que la enfermedad de Crohn, a diferencia de la colitis ulcerosa, está estadísticamente asociada con desórdenes psiquiátricos, por lo general modestos. Porcelli y colaboradores (22) en cambio, si bien encuentran más alexitímicos entre los enfermos que padecen enfermedad inflamatoria intestinal que en los sujetos normales, no encontraron diferencias significativas entre el Crohn y la colitis ulcerosa.Tratamiento
Terapia farmacológica
En el tratamiento de los trastornos psicológicos de la enfermedad de Crohn se pueden usar medicaciones con efectos psicotrópicos o centrales, por ejemplo antidepresivos, con lo que se tratan desórdenes comórbidos, psiquiátricos o afectivos. El tratamiento de la depresión es similar al de los pacientes que no tienen enfermedad inflamatoria intestinal crónica, y por lo común consiste en medicación antidepresiva y psicoterapia. Al elegir la medicación antidepresiva en la enfermedad de Crohn se debe tener en cuenta que algunos de ellos tienen efectos colaterales, como la constipación, y variaciones en el grado de absorción intestinal. Los antidepresivos, además de su efecto específico, pueden como analgésicos centrales, elevar el umbral del dolor. Se han usado especialmente los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la serotonina durante 6 a 12 meses. Se debe informar a los pacientes que la medicación puede tardar varias semanas en hacer efecto, que no es adictiva y que si tuvieran efectos colaterales, éstos mejorarán en 1 o 2 semanas. (26)Terapia psicológica
Es motivo de discusiones si todos los enfermos con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn deban tener apoyo psicológico. Tampoco existe consenso sobre las intervenciones psicosociales más apropiadas para este tipo de enfermos (15), pero existe el convencimiento de que cuando el estrés y otros factores subjetivos contribuyen en el sufrimiento causado por la enfermedad, el apoyo psicológico es muy conveniente. Jantscheck y su grupo (13) no encontraron mejores evoluciones patológicas en pacientes tratados con corticoides, si se le agregaba psicoterapia. Schmitt (30) sostiene que, como no ha habido suficientes estudios controlados, no existen pruebas de los efectos ventajosos de la psicoterapia en el curso de la enfermedad en niños y adolescentes, pero sin embargo no hay dudas sobre que la adecuada atención psicológica ayuda en la convalecencia. Es claro que hay un grupo de enfermos en que la indicación es absolutamente clara:

• pacientes que tienen enfermedad psiquiátrica, estrés mayor de vida o pérdida de sujeto querido
• los que sufrieron abuso físico o sexual
• pacientes con pérdida de capacidad laboral o con relaciones familiares severamente comprometidas
• los que presentan sintomatología exagerada en relación a los hallazgos patológicos.

Bibliografía del artículo

1. Ahrens S, Deffner G, Feieres H. Differentiation of colitis and Crohn disease patients based on Psychosocial variables. Z Psychosom Med Phychoanal 1986;32:301-315
2. Andrews H, Barczak, Allan RN. Psyichiatric illness in patients with inflammatory bowel disease. Gut;1987;28:1600-1604
3. Corman ML. Colon and rectal surgery. JB Lippincott Company. Philadelphia 1993. P: 901
4. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD. Regional ileitis, a pathologic and clinic entity. JAMA 1932;99:1323
5. Cunien AJ. Psychiatric aspects of chronic ulcerative colitis Sem Colon Rectal Surg 1990;1:158
6. Drossman DA, Taley NJ, Olden KW, et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Review and recommendations. Ann Int Med 1995;123:782
7. Duffy LC, Zielezny MA, Marshall JR, et al. Relevance of major stress events as an indicator of disease activity prevalence in inflammatory bowel disease. Behav Med 1991;17:101
8. Enck P, Schafer R. Psychoisocial factors in Crohn disease- an overview. Z Gastroenterol 1996;34:708-713
9. Garret JW, Drossman DA. Health status in inflammatory bowel disease: Biological and behavioral considerations. Gastroenterology 1990; 99:90
10. Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 5th ed. London; Balliere Tindall 1984:971
11. Hartmann S. Alexithymic verbal behavior in patients with Crohn's disease. Psychoter Psychosom Med Psychol 1995;45:176-182
12. Helzer JE, Chnnas S, Norland CC, et al. A study of the association between Crohn's disease and psychiatric illness. Gastroenterology 1984;86:324
13. Jantschek G, Zeitz M, Pritsh M, et al. Effect of psychotherapy on the course of Crohn's disease: Results of the German prospective multicenter psychotherapy treatment study on Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1998;33:1289
14. Karush A, Daniels GE, Flood C, O'Connor JF. Psychotherapy in chronic ulcerative colitis. Philadelphia. WB Saunders 1977:148
15. Maunder R, Esplen MJ. Facilitating adjustment to inflammatory bowel disease: a model of psychosocial intervention en non-psychiatric patients. Psichoter Psychosom 1999;68:230-240
16. Marty P, de Muzan M. L'investigation psychosomatique. Presses Université de France. Paris 1963
17. Morson BC, Lockhart-Mummery EH. Crohn´s disease of the colon. Gastroenterologia 1959;92:168
18. Murray CB. Psychogenic factors in etiology of ulcerative colitis and bloody diarrhea. AM J Med Sci 1930;180:239
19. North CS, Alpers DH. A review of studies of psychiatric factors in Crohn's disease: etiologic implications. Ann Clin Psychistry 1994;6:117-124
20. North CS, Alpers DH, Helzer JE Spitnagel EL, Clouse RE. Do life events or depression exacerbate inflammatory bowel disease A prospective study. Ann Intern Med 1991;114:381-386
21. North CS, Clouse RE, Spitznagel EL, Alpers DH. The relation of ulcerative colitis to psychiatric factors: A review of findings and methods. Am J Psichiatry 1990;147:974
22. Porcelli P, Zaka S, Leoci C, Centonze S, Taylor GI. Alexithymia in inflammatory bowel disease. A case control study. Psychother Psychosom 1995;64: 49-53
23. Prikazska M, Chikova V. Crohn's disease from the viewpoint of psychosomatic and behavioral medicine. Bratisl Lek Listy 1999;100:210-214
24. Ramchandani D, Schinder B, Katz J. Evolving concepts of psychopathology in inflammatory bowel disease: implications to treatment. Med Clin North Am 1994;78: 1321-1330
25. Reindell A, Ferner H, Gmelin K. Psychosomatic differentiation between colitis ulcerosa ans ileitis terminalis (Crohn disease). Z Psychosom Med Psychoanal 1981;27:358-371
26. Ringel Y, Drossman DA. Psychosocial aspects of Crohn's disease. Surg Clin North Am 2001;81:231-252
27. Sachar DB, Auslander MO, Walfish JS. Aetiological theories of inflammatory bowel disease. Clin Gastroentel 1980;9:231
28. Sifneos PE. The prevalence of alexitimic characteristics in psychosomatic patients. Psychother Psychosom 1973;22:255
29. Smith GJ, van der Meer G, Ursing B, Prytz H, Benoni C. Psychological profile os patients suffering from Crohn's disease and ulcerative colitis. Acta Psychiatr Scand 1995;92:187-192
30. Schmitt GM. Ulcerative colitis and Crohn's disease from the psychosomatic viewpoint. Monatsschr Kinderheilkd 1985;133:119-122
31. Verissimo R, Mota-Cardoso R, Taylor G. Relationship between alexithymia, emotional control, and quality of life in patients with inflammatory bowel disease. Psychother Psychosom 1998;67:75-80
32. White CL III, Hamilton SR, Diamond MP, Cameron JL. Crohn's disease and ulcerative colitis in the same patient. Gut 1983;24:857