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Introducción
El trabajo de parto y parto pretérmino antes de las 30 semanas de gestación se asocian fuertemente con infección e inflamación intrauterina, a menudo con membranas intactas.^1,2 La infección ascendente desde el tracto genital inferior durante el embarazo puede causar contracciones uterinas, debilitamiento de las membranas y parto pretérmino. No obstante, a menudo no se reconoce la importancia de las infecciones como causas subyacentes de evolución adversa en etapas más tempranas del embarazo, como el aborto espontáneo inexplicable o el parto de un feto muerto. La flora vaginal normalmente contiene una amplia gama de microorganismos aerobios y anaerobios. Casi todos, incluso algunos gérmenes y especies normalmente considerados no patógenos, pueden intervenir en el desarrollo de infección en el segundo trimestre porque el feto es un huésped inmunocomprometido.Diversos estudios demostraron que la corioamnionitis histológica es un diagnóstico frecuente en el parto de fetos muertos.^3,4 En un estudio sueco, la extensión de la infección hacia la capa decidual basal fue siete veces más frecuente entre los mortinatos que en un grupo de control.⁴ Los autores concluyeron que gran parte de los partos de fetos muertos por causas inexplicables podrían ser secundarios a infecciones ascendentes.Se han publicado numerosos estudios acerca de la flora vaginal durante el embarazo y se demostró mayor riesgo de trabajo de parto y parto pretérmino asociado con patógenos particulares. Por ejemplo, se implicaron los gérmenes causales de vaginosis bacteriana,^5,6 Chlamydia trachomatis,⁷ Streptococcus del Grupo B,⁸ Escherichia coli^9,2 y ocasionalmente, especies de Klebsiella y Haemophilus.2 Sin embargo, ¿participan también estos microorganismos en el aborto espontáneo inexplicable del segundo trimestre y en el nacimiento de fetos muertos en etapas más tempranas de la gestaciónUna revisión de la literatura reciente acerca de las causas del parto de fetos muertos por causas inexplicables reveló muy pocos artículos que mencionaran a las infecciones como causa potencial. Un número aún menor describe los agentes microbiológicos específicos hallados en los abortos espontáneos y los mortinatos del segundo trimestre. Entre los nueve estudios que informaron cultivos bacterianos de la placenta y de especímenes de autopsias,^3,4,10-16 la mayoría no utilizó cultivos microbiológicos completos para microorganismos aerobios, anaerobios y micoplasmas genitales. Uno sólo informó el aislamiento de Streptococcus del Grupo B.¹³ Los micoplasmas genitales fueron investigados en apenas dos estudios.^14,16Los cultivos microbiológicos completos de la placenta y el feto son importantes para el diagnóstico de aborto espontáneo inexplicable del segundo trimestre. No obstante, muy pocos hospitales y centros de atención obstétrica cuentan con la complejidad de laboratorio histopatológico y microbiológico necesarios para la realización de autopsias como procedimiento de rutina en los abortos espontáneos y los mortinatos del segundo trimestre y la mayoría de las placentas remitidas a los laboratorios de histopatología se fijan en formalina. En nuestro hospital obstétrico de nivel terciario hemos realizado exámenes histopatológicos y microbiológicos de fetos no macerados, nacidos por partos espontáneos, desde 1982 y que, por lo tanto, presentaban características únicas para ser incluidos en una revisión de las causas del aborto espontáneo de fetos no macerados y sus placentas. Dos aspectos importantes de nuestro estudio¹⁶ fueron los siguientes:

• El método de obtención de la muestra con técnica aséptica, realizando un hisopado de la interfase de la membrana coriamniótica. Cabe señalar que, si se realiza un hisopado de la superficie materna de la placenta en vez de la zona subamniótica, se aislarán microorganismos vaginales que contaminan la superficie al retirar el hisopo. El cultivo de líquido amniótico es menos efectivo para el aislamiento de microorganismos que los hisopados de la interfase de la membrana corioamniótica en los embarazos tempranos.⁵
• El empleo de métodos de cultivo microbiológico completos para el aislamiento de microorganismos aerobios, anaerobios, levaduras y micoplasmas genitales. Estos procedimientos son lentos, pero proporcionan información valiosa que no puede ser obtenida de otra manera.

Informamos que en dos tercios de los abortos espontáneos inexplicables y mortinatos del segundo trimestre se aislaron microorganismos y sólo 38% de éstos presentaban signos de infección.16 Observamos que 81% de los casos presentaban corioamnionitis histológica y 28%, neumonitis fetal. La proporción con neumonitis fetal fue sorprendentemente elevada y se demostró una reacción clara ante la infección fetal antes de la muerte.Etiología de microorganismos específicos
Los microorganismos informados por nosotros en general fueron similares a los aislados en mujeres con trabajo de parto pretérmino asociado con infección.² En nuestro estudio,¹⁶ como en otros,^4,12,15 E. coli y Streptococcus del grupo B fueron aislados con mayor frecuencia en muestras de autopsia, en tanto que U. urealyticum se aisló en forma predominante de la placenta.

Los microorganismos más fuertemente asociados con corioamnionitis fueron Streptococcus del Grupo B, Streptococcus anginosus y Ureaplasma urealyticum, en tanto que especies de Bacteroides/Prevotella y S. anginosis se asociaron con neumonitis fetal.El Streptococcus del Grupo B tiene particular interés porque habitualmente es aislado de la placenta y de los órganos fetales. Esto contrasta con el aislamiento de E. coli (aislado con mayor frecuencia de los órganos fetales) y U. urealyticum (para el que predominó el origen placentario). Además, el Streptococcus del Grupo B en general fue la única bacteria aislada y se asoció con corioamnionitis histológica pero no con neumonitis fetal. Por lo tanto, se demostró la importancia del Streptococcus del Grupo B como patógeno causal de infecciones intrauterinas, tanto en el segundo trimestre como en el tercero. Las mujeres con colonización vaginal intensa con Streptococcus del Grupo B o con infección urinaria/bacteriuria asintomática al comienzo del embarazo tendrían mayor riesgo de infección del tracto genital superior y evolución adversa del embarazo. Nuestro estudio indicó que esta evolución adversa también incluye aborto espontáneo y parto de feto muerto en el segundo trimestre. E. coli fue aislado en la mayoría de los casos como infección mixta con bacterias aerobias y anaerobias, a menudo con las especies anaerobias Bacteroides/Prevotella. Con mayor frecuencia se identificó E. coli en mujeres con ruptura de membranas, indicando una patogenia diferente para el aborto espontáneo asociado con infección por estos microorganismos que los cuadros causados por Streptococcus del Grupo B. Las especies de Bacteroides/Prevotella y otros gérmenes causales de vaginosis bacteriana también fueron más frecuentes en mujeres con ruptura de membranas. Este hallazgo no es sorprendente, ya que es sabido que las especies de Bacteroides causan debilitamiento y fragilidad de las membranas. La vaginosis bacteriana en el primer trimestre se ha asociado con mayor riesgo de abortos espontáneos en el segundo trimestre y de trabajo de parto pretérmino.⁶Tal vez el hallazgo más inusual de este estudio es el papel desempeñado por el grupo S. anginosus (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus). Este fue el único microorganismo asociado con corioamnionitis histológica y neumonitis fetal, aunque no es un patógeno obstétrico o neonatal muy conocido. En muchos laboratorios ni siquiera es considerado como patógeno comunicable. No obstante, los nueve casos de abortos espontáneos y partos de fetos muertos en los que se aisló S. anginosus se observó corioamnionitis histológica y 88% presentaron neumonitis fetal, indicando que la infección estaba plenamente establecida antes del aborto. Este microorganismo a menudo se aísla en mujeres con vaginosis bacteriana pero habitualmente no es considerado de importancia en esta afección.Aún es difícil determinar el papel de los micoplasmas genitales. En este estudio, U. urealyticum casi siempre fue detectado en infecciones mixtas con un microorganismo o más, a menudo con membranas rotas, sugiriendo que podría actuar como germen oportunista. No obstante, debido a que en este estudio fue uno de los tres que se asociaron fuertemente con el diagnóstico de corioamnionitis, no se puede ignorar su papel patogénico.Consecuencias
El parto de un feto muerto por causas inexplicables es una de las evoluciones adversas del embarazo más devastadoras. Mediante la recolección cuidadosa de muestras placentarias y fetales, así como también la aplicación de técnicas microbiológicas completas, es posible diagnosticar infección como causa subyacente en una considerable proporción de casos. No obstante, muy pocos obstetras tienen acceso a los recursos de laboratorio necesarios para realizar las investigaciones necesarias. Desafortunadamente, las técnicas de diagnóstico molecular para detectar el espectro completo de microorganismos no se encuentran disponibles, son costosas y demandan mucho tiempo.Eventos recientes
En diciembre de 2001 las organizaciones de voluntarios SIDS y SANDS NSW (Sudden Infant Death Society y Sudden and Neonatal Death Society, New South Wales Branch, en combinación) realizaron en Sydney, Australia, un taller de expertos, de 2 días de duración, acerca de la Investigación y Prevención del Parto de Fetos Muertos, con el fin de revisar las causas potenciales de parto de mortinatos y determinar las vías de investigación futura que permitan resolver el problema. Este taller abarcó numerosos aspectos de la patología, incluyendo epidemiología, trastornos metabólicos y genéticos, sistema endocrino y placenta, drogas durante el embarazo y atención clínica de la madre, además de las causas infecciosas. Se concluyó que la imposibilidad de reconocer a un mortinato como un "niño muerto" es un tema significativo en Australia y contribuye a la escasez de información epidemiológica disponible. Un estudio noruego indicó que no se identifica una causa en 25% de los fetos nacidos muertos.¹ Los padres y los médicos prácticamente carecen de evidencias que les indiquen los factores de riesgo de nacimiento de mortinatos (excepto el hábito de fumar y el embarazo gemelar) a pesar de que muchos de estos factores podrían ser identificados antes del nacimiento. Virtualmente no se dispone de información acerca del riesgo atribuible a la infección. A diferencia de las causas hereditarias, la infección es una causa potencialmente evitable de nacimientos de fetos muertos.Aunque los participantes de este taller reconocieron la importancia de las investigaciones microbiológicas en los fetos nacidos muertos, la mayoría de los centros australianos de atención obstétrica carece del personal y del equipamiento necesarios. Algunos expertos que concurrieron al taller consideraron que sería muy difícil poner en funcionamiento en sus instituciones los protocolos requeridos, debido a la escasez de patólogos adecuadamente entrenados en el examen anatomopatológico perinatal. Este hecho resalta la necesidad de que padres y profesionales que asisten a padres que atraviesan un duelo impulsen la creación de los recursos que les permitirían completar las investigaciones acerca de la causa de su pérdida inexplicable.Conclusiones y direcciones futuras

• La infección intrauterina subyacente es una causa frecuente de aborto espontáneo y muerte del feto en el segundo trimestre, a menudo sin signos clínicos y con membranas intactas.
• Para establecer un diagnóstico preciso es esencial realizar cultivos microbiológicos apropiados de la placenta (subamnióticos) y de muestras de autopsia fetal.
• El papel de los estreptococos del Grupo B en las infecciones perinatales ha sido extensamente informado; no obstante, otros microorganismos, como E. coli y los gérmenes causales de vaginosis bacteriana, también serían importantes.
• Poco se sabe acerca de la portación genitourinaria de S. anginosus durante el embarazo, aunque este patógeno e asoció fuertemente con corioamnionitis histológica y neumonitis fetal.
• La investigación futura deberá orientarse a la comprensión del inicio y la patogenia de estas infecciones, para evaluar e implementar las estrategias preventivas potenciales (como pesquisa de bacteriuria asintomática en la mitad y el final de la gestación).
• La susceptibilidad del huésped a las infecciones y el aumento de la respuesta inflamatoria a la infección en ciertos individuos podrían deberse a polimorfismos genéticos hereditarios en las regiones promotoras de las citoquinas y otros mediadores inflamatorios. Se requieren más estudios para determinar estos factores y otros en el desarrollo de infecciones. Podrán implementarse entonces las estrategias para la pesquisa durante el embarazo, especialmente en las embarazadas más susceptibles.

Bibliografía del artículo

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