Conclusión breve
El nuevo cuestionario parece válido, confiable y sensible en la detección de modificaciones en la gravedad del dolor crónico a lo largo del tiempo.

Resumen

Los intentos por evaluar el tratamiento y manejo del dolor crónico se ven limitados por la escasa comprensión de su historia natural. Estudios longitudinales sobre el dolor crónico han mostrado que el síntoma persiste a lo largo del tiempo. Sin embargo, ninguna de estas investigaciones evaluó los cambios temporales en su gravedad ya que no se disponía de escalas de medición validadas para tal fin. En el estudio comunicamos parte del trabajo del Grupo de Dolor de Aberdeen, en relación con la aplicabilidad del cuestionario de Valoración del Dolor Crónico como escala potencial de medición. Se brinda una síntesis de nuestro trabajo previamente publicado, diseñado para evaluar la validez de dicho cuestionario en el tiempo. A su vez se comentan nuevos análisis que permiten determinar la sensibilidad de subcomponentes de la Escala de Dolor Crónico en la detección de cambios en el tiempo y se brinda una breve síntesis de dos nuevos aspectos del trabajo: el primero está destinado a comparar dos métodos diferentes en la medición de la gravedad del dolor crónico; y el segundo permite conocer la utilidad del instrumento en la detección de cambios en la gravedad a lo largo del tiempo, en un estudio longitudinal.

Palabras clave
Dolor crónico, gravedad del dolor, medición del dolor, epidemiología

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Medicina Interna, 
Relacionadas: Atención Primaria, Neurología, 

Enviar correspondencia a:
Dr. Alison M. Elliott. Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Westburn Road, Aberdeen AB25 2AY, UK

Patrocinio y reconocimiento
Agradezco al Scottish Office Home , al Health Department (Tenovus, Escocia) y a la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland por su apoyo financiero a los diferentes aspectos del trabajo. También quiero agradecer a todos los pacientes y profesionales por su continuo apoyo.

MEASURING CHANGE IN CHRONIC PAIN SEVERITY: HAVE WE PROGRESSED

Abstract
Attempts at evaluation of treatment and management of chronic pain are being constrained by our relatively poor understanding of its natural history. Longitudinal studies of chronic pain have been conducted and have shown that chronic pain is a persistent problem over time. However, none of these studies examined temporal changes in chronic pain severity, because no validated measure of change in chronic pain severity over time existed. This paper reports some of the ongoing work of the Aberdeen Pain Group looking at the use of the Chronic Pain Grade questionnaire as one such potential measure. The paper includes: a) a synthesis of our previously published work, designed to test the responsiveness and validity of the Chronic Pain Grade questionnaire over time; b) some new analysis looking at the sensitivity of the sub-components of the Chronic Pain Grade to change over time; c) a brief synthesis of two new pieces of work, the first looking at how two different methods of measuring change in chronic pain severity compare, and the second reporting change in chronic pain severity over time in a longitudinal study.

Key words
Chronic pain, pain severity, pain measurement, epidemiology

Artículo completo
Antecedentes
En 1996, una investigación transversal sobre el dolor crónico en el Reino Unido, realizada por el Grupo de Dolor de Aberdeen, cuantificó y describió prevalencia y distribución de esta afección en la comunidad (1). El estudio mostró que es un problema frecuente; el 47% de las personas refería dolor crónico (dolor o molestia presente todo el tiempo o dolor con oscilaciones, de tres meses de duración o más). Además, el ensayo identificó asociaciones sociodemográficas con el dolor crónico, nivel de gravedad, niveles de demanda expresada y salud general (1,2). Si bien este trabajo y estudios similares de otros países (3-10) brindaron indicaciones útiles sobre la magnitud, distribución e impacto del problema, la información provista está referida a un momento determinado en el tiempo y fue de escasa utilidad para estimar la incidencia y el índice de recuperación, las fluctuaciones en el tiempo así como tampoco la causalidad de cualquier asociación. Como un paso lógico en nuestro trabajo, decidimos efectuar una evaluación longitudinal en nuestra cohorte. Actualmente ha sido sugerido que la mayor parte de las veces el dolor crónico era valorado y manejado de modo incorrecto (11). El dolor crónico es reconocido como un problema complejo que a menudo requiere un abordaje terapéutico multidisciplinario. Sin embargo, la posibilidad de evaluación del tratamiento y su manejo estuvo limitada por el escaso conocimiento de su historia natural. Se han efectuado varios estudios de dolor crónico en la comunidad (12-24) que sugieren que el dolor crónico es un problema persistente a lo largo del tiempo, pero ninguno de los trabajos analizó las modificaciones temporales en la gravedad por lo que no se obtuvo información importante acerca de su evolución en la comunidad. Ello es esencial para determinar el impacto de las intervenciones en dolor crónico y para diseñar e interpretar estrategias aplicadas en estudios clínicos aleatorizados y controlados. La investigación posterior corroboró la falta de una medición válida para conocer el cambio en la gravedad del dolor crónico en el tiempo. Asimismo, se destacó la necesidad de identificar y validar un sistema de medición que fuera sensible para detectar cambios en el tiempo. Por lo tanto, antes de llevar a cabo un estudio longitudinal decidimos identificar y validar un instrumento de medición sensible a las modificaciones temporales. Análisis del cuestionario para la medición del dolor crónico en el tiempo
En 1998 realizamos un nuevo estudio para evaluar la sensibilidad y validez del cuestionario de Medición del Dolor Crónico (CPG) en el tiempo (25). El cuestionario CPG es un instrumento que consta de 7 secciones que miden la gravedad del dolor crónico en términos de intensidad e incapacidad asociada y permite clasificar a los pacientes en cinco categorías jerárquicas. Ha sido utilizado en nuestro estudio original transversal (1,2). Originariamente validado para su uso en los Estados Unidos en investigaciones basadas en entrevistas, lo hemos utilizado en el Reino Unido encontrándolo aceptable, válido y confiable para ser usado en la población y para que, al ser enviado por correo, pudiera ser contestado por los pacientes (27). Sin embargo, aún no se ha establecido la confiabilidad y validez del CPG para estudios longitudinales por lo que se requiere evaluar su sensibilidad en la detección de cambios en el tiempo. A un subgrupo de 535 individuos con dolor crónico derivado de la cohorte del estudio transversal (1,2) le enviamos dos nuevos cuestionarios en 1998. Para determinar si el CPG era una medición válida para identificar cambios en la gravedad del dolor crónico a lo largo del tiempo se lo comparó con el cuestionario de salud general SF-36 (28). Recientemente se comprobó que este último es un instrumento temporal válido y sensible (29) por lo que representa una herramienta comparativa adecuada. Establecimos la hipótesis de que los puntajes promedio del SF-36 descenderían en la medida que el dolor crónico se hiciera más grave y que permanecería sin cambios en caso de que el dolor también persistiera sin modificaciones. La mayoría de las escalas del SF-36 se movieron según esta hipótesis, en relación con los cambios en el CPG. La sección de Funcionamiento social y de Salud general fueron las que más probablemente se movieron en la dirección señalada, mientras que el Papel funcional y la Salud mental fueron los aspectos que menos se desplazaron en la dirección supuesta. También postulamos que las modificaciones en el CPG se correlacionarían con los cambios en el puntaje del SF-36 en la mayoría de los dominios, en particular los de Dolor corporal, Funcionamiento físico y Papel físico. Para ello, se calcularon los coeficientes de correlación de Spearman. Las modificaciones en el CPG se correlacionaron con los cambios en el puntaje del SF-36 en todos los dominios, con excepción del de Papel emocional y Salud mental. Los hallazgos probablemente obedezcan a que el CPG es insensible a los cambios en ciertas dimensiones de estado de salud o, más probablemente, a que ciertos dominios del SF-36 no son relevantes en la modificación de la experiencia al dolor. Debido a que la mayoría de los puntajes del SF-36 se movieron en la dirección supuesta en relación con los cambios temporales en el CPG y a que el CPG y el SF-36 se correlacionaron entre sí, el CPG no sólo permitió conocer fluctuaciones sino que mostró verdaderos cambios con el tiempo. Concluimos que el CPG es un instrumento objetivo válido para detectar cambios en la gravedad del dolor crónico en el tiempo y que, por lo tanto, podría ser utilizado en estudios longitudinales de dolor crónico y en la evaluación de la eficacia de distintas intervenciones. Desde la publicación de este trabajo en 2000 (25), hemos recibido muchas manifestaciones positivas y gran interés por parte de los colegas en todo el mundo. Es de esperar que dicho interés se traduzca en nuevas investigaciones que empleen el CPG para mejorar nuestro conocimiento en este importante aspecto de la salud. Información adicional acerca de la validación del cpg
Simultáneamente con el estudio de la validez del CPG en la identificación de cambios temporales en el dolor crónico, también evaluamos dos subdominios del cuestionario: intensidad e incapacidad asociada con el dolor crónico. En teoría, estos componentes del CPG serían más sensibles a los cambios que el CPG global. Seis de las 7 secciones que integran el CPG se cuantifican de 0 a 100 (tres dominios de intensidad y tres dominios de incapacidad). Esto permite una variación más amplia en los puntajes y permite observar más fácilmente aumentos o descensos, en comparación con grados jerárquicos de dolor crónico que requieren modificaciones más amplias en la intensidad e incapacidad antes de que se produzca un cambio individual. (La séptima pregunta del CPG, que permite valorar el impacto del dolor en las actividades usuales, también contribuye con el componente de incapacidad del CPG pero se calcula en forma distinta y no se incluyó en el subanálisis). El análisis de los componentes de intensidad e incapacidad fue similar al del cuestionario CPG completo, y para facilitarlo los cambios en la intensidad e incapacidad se clasificaron en tres grupos según que los puntajes aumentaran, descendienran o se mantuvieran estables en el tiempo. Supusimos que el puntaje promedio del SF-36 disminuiría a medida que la intensidad y la incapacidad aumentaran y a la inversa, mientras que aquel se mantendría estable en ausencia de modificaciones en la intensidad e incapacidad. La mayoría de los puntajes del SF-36 siguió este patrón de cambio (ver figura 1).

Figura 1. Puntajes promedio del SF-36 al inicio y en el seguimiento, basados en los cambios en intensidad del dolor crónico y los cambios en la incapacidad, entre 1996 y 1998.

En relación con los cambios en la intensidad, el puntaje que más se movió en la dirección comentada fue el correspondiente al dominio de Funcionamiento físico mientras que los que menos frecuentemente lo hicieron fueron los dominios de Funcionamiento social y Salud mental. En relación con la incapacidad asociada con dolor, Funcionamiento social y Dolor corporal fueron los dominios que más y menos, respectivamente, se movieron en la dirección supuesta. También supusimos que las modificaciones en la intensidad y en el grado de incapacidad se correlacionarían con los cambios en el puntaje de todos los dominios del SF-36. Esto ocurrió en todas las secciones del SF-36 con excepción del dominio Papel emocional (tabla 1).

Nuestros hallazgos sobre los componentes de intensidad y de incapacidad del CPG fueron muy similares a los del cuestionario global. En general, las correlaciones entre los cambios del SF-36 y las modificaciones en los subdominios de intensidad e incapacidad fueron más amplias que las observadas entre los cambios en el SF-36 y en el CGP global. Sin embargo, al considerar los subdominios del CPG, los desplazamientos en las direcciones supuestas del SF-36 fueron ligeramente inferiores que con el CPG, en su conjunto. Estos hallazgos indican que, en forma contraria a lo esperado, los componentes de intensidad e incapacidad del CPG no fueron significativamente más sensibles a los cambios temporales que el CPG global. En otras palabras, no parecen existir ventajas adicionales en la valoración de las subescalas del CPG y se confirma que él, en su totalidad, es la medición más eficiente para detectar cambios temporales en la gravedad del dolor. En nuestra primera valoración del CPG (27) encontramos que la intensidad del dolor crónico y de la incapacidad asociada con el dolor contribuían con un concepto único (gravedad del dolor crónico) más que con las dos subdimensiones. Esto, en coincidencia con nuestros hallazgos posteriores, nos alentó a focalizar en el dolor, como una entidad global en la investigación poblacional. Una mayor exploración del concepto de dolor crónico requiere investigación cualitativa. Nuevos trabajos con el CPG para medir los cambios en el tiempo
Desde que publicamos que el CPG era un instrumento válido para determinar modificaciones temporales en la gravedad del dolor crónico (25), hemos comunicado los resultados de otros dos estudios con el CPG como herramienta de medición en el tiempo. El primero tuvo por finalidad comparar dos métodos diferentes para medir los cambios en la gravedad del dolor (30). Los estudios clínicos habitualmente utilizan escalas seriadas de medición en dos puntos en el tiempo mientras que los médicos clínicos por lo general solicitan a sus enfermos que hagan una valoración retrospectiva de las modificaciones del síntoma en el tiempo. Si bien ambas estrategias se usan comúnmente en la práctica clínica se sabía poco acerca de la correlación entre ambos abordajes, de cuál es el más seguro y de si ambos miden la misma cosa. En un subgrupo de nuestra cohorte realizamos una investigación por correo para comparar los cambios en el puntaje del CPG con la percepción retrospectiva referida por los pacientes. Encontramos una escasa concordancia y una baja correlación entre los dos métodos en la valoración de los cambios a los 6 meses y a los dos años. Las observaciones ponen de manifiesto la importancia de utilizar herramientas estandarizadas cuando se estima el cambio que ocurre en el tiempo. Los hallazgos tienen importantes consecuencias tanto en la práctica médica como en el área de investigación. El segundo fue un seguimiento de nuestra cohorte a 4 años (31) destinado a describir el perfil del dolor crónico en el tiempo y a identificar factores predictivos de inicio y de recuperación. Encontramos que el dolor crónico es un problema común y persistente en la comunidad, con una incidencia relativamente alta y bajo índice de recuperación. El 79% de las personas con dolor crónico al inicio aún refería el síntoma durante el seguimiento. La incidencia anual promedio fue de 8.3% mientras que el índice anual de recuperación fue del 5.4%. De los individuos que refirieron dolor en los dos puntos, se consideró que en casi la mitad el dolor tenía la misma gravedad, en el 29% registraba aumento y en el 21%, descenso en la gravedad. Se comprobó una escasa asociación entre el inicio y la recuperación del dolor crónico y la mayoría de los factores sociodemográficos convencionales. En cambio, los parámetros de salud parecieron predecir mejor el inicio y la recuperación. Nuestras observaciones son de importancia por cuanto permiten comprender mejor la historia natural de esta manifestación en la comunidad. Asimismo, será útil para establecer métodos de prevención y de tratamiento. Investigación futura
Los resultados comunicados son relativamente nuevos y nos gustaría saber si se está llevando a cabo alguna otra investigación con el CPG como parámetro de medición de la gravedad del dolor crónico. Nuestros estudios brindaron hallazgos interesantes y permitieron comprender mejor el curso de esta manifestación en la comunidad. Se requiere más investigación para confirmar los hallazgos y para establecer la utilidad del CPG en el diseño e interpretación de estudios aleatorizados y controlados sobre diversas intervenciones. Asimismo, podría ser empleado potencialmente como herramienta clínica, de rastreo y de certificación en individuos con dolor crónico.

Bibliografía del artículo

1. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 1999; 354: 1248-1252.
2. Smith BH, Elliott AM, Chambers WA, Smith WC, Hannaford PC, Penny KI. The impact of chronic pain in the community. Family Practice 2001; 18: 292-299.
3. Crook J, Rideout E, Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 1984; 18: 299-314.
4. Sternbach RA. Survey of pain in the United States: The Nuprin Pain Report, Clinical Journal of Pain 1986; 2: 49-53.
5. Frolund F, Frolund, C. Pain in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1986; 4: 97-100.
6. Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalence of pain in a general population. The results of a postal survey in a county of Sweden. Pain 1989; 37: 215-222.
7. Magni M, Caldieron C, Rigatti-Luchini S, Merskey H. Chronic musculo-skeletal pain and depressive symptoms in the general population. An analysis of the 1st National Health and Nutrition Examination Survey data. Pain 1990; 43: 299-307.
8. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. Prevalence of chronic pain in the British Population: a telephone survey of 1037 households. Pain Clinic 1991; 4: 223-230.
9. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, Rosenberg C. Chronic pain in a geographically defined general population: study of differences in age, gender, social class, and pain localisation. Clinical Journal of Pain 1993; 9: 174-182.
10. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Persistent pain and well-being. A World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical Association 1998; 280: 147-151.
11. Diamond A. The future development of chronic pain relief. Anaesthesia 1991; 46: 83-84.
12. Crook J, Weir R, Tunks E. An epidemiologic follow up survey of persistent pain sufferers in a group family practice and specialty pain clinic. Pain 1989; 36: 49-61.
13. Philips HC, Grant L. The evolution of chronic back pain problems: a longitudinal study. Behaviour Research and Therapy 1991; 29: 435-441.
14. Potter RG, Jones J.M. The evolution of chronic pain among patients with musculoskeletal problems: a pilot study in primary care. British Journal of General Practice 1992; 42: 462-464.
15. Magni G, Marchetti M, Moreschi C, Merskey H, Luchini SR. Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the National Health and Nutrition Examination I. Epidemiologic Follow-up Study. Pain 1993; 53: 163-168.
16. Hellsing AL, Linton SJ, Kalvemark M. A prospective study of patients with acute back and neck pain in Sweden. Physical Therapy 1994; 74: 116-128.
17. Macfarlane GJ, Thomas E, Papageorgiou AC, Schollum J, Croft PR, Silman AJ. The natural history of chronic pain in the community: a better diagnosis than in the clinic. Journal of Rheumatology 1996; 23: 1617-1620.
18. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, Thomas E, Silman AJ. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. British Medical Journal 1998; 316: 1356-1359.
19. Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ. Predictors of chronic shoulder pain: a population based prospective study. Journal of Rheumatology 1998; 25: 1612-1615.
20. Thomas E, Silman AJ, Croft PR, Papageorgiou AC, Jayson MI, Macfarlane GJ. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. British Medical Journal 1999; 318: 1662-1667.
21. Schiotzz-Christensen B, Nielson GL, Hansen VK, Schodt T, Sorensen HT, Olesen F. Long term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Family Practice 1999; 16: 223-232.
22. Forseth KO, Forre O, Gran JT. A 5.5 year prospective study of self-reported musculoskeletal pain and of fibromyalgia in a female population: significance and natural history. Clinical Rheumatology 1999; 18: 114-121.
23. Forseth KO, Husby G, Gran JT, Forre O. Prognostic factors for the development of fibromyalgia in women with self-reported musculo-skeletal pain. A prospective study. Journal of Rheumatology 1999; 26: 2458-2467.
24. McBeth J, Macfarlane GJ, Benjamin S, Silman AJ. Features of somatisation predict the onset of chronic widespread pain: results of a large population-based study. Arthritis and Rheumatology 2001; 44: 940-946.
25. Elliott AM, Smith BH, Smith WC, Chambers WA. Changes in chronic pain severity over time: the Chronic Pain Grade as a valid measure. Pain 2000; 88: 303-308.
26. Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992; 50: 133-149.
27. Smith BH, Penny KI, Purves AM, Munro C, Smith WC, Grimshaw J, Wilson B, Chambers WA. The Chronic Pain Grade questionnaire: validity and reliability in postal research. Pain 1997; 71: 141-147.
28. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF 36 Health Survey. Manual and interpretation guide, Boston, Massachusetts: The Health Institute, 1993.
29. Hemingway H, Stafford M, Stansfield S, Shipley M, Marmot M. Is the SF-36 a valid measure of change in population health Results from the Whitehall II study. British Medical Journal 1997; 315: 1273-9.
30. Elliott AM, Smith BH, Smith WC, Chambers WA, Hannaford PC. Assessing change in chronic pain severity: the Chronic Pain Grade compared with retrospective perceptions. British Journal of General Practice 2002; 52: 269-274
31. Elliott AM, Smith BH, Hannaford PC, Smith WC, Chambers WA. The course of chronic pain in the community: results of a four-year follow-up study. Pain 2002;