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Introducción

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad inmune que se observa con más frecuencia en asma y fibrosis quística (FQ); en ella participan reacciones tipo I y III según clasificación de Gell y Coombs frente a diversas especies de Aspergillus y otros hongos. Intervienen el tipo I de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE con liberación de mediadores y el tipo III de hipersensibilidad retardada mediada por IgG con formación de complejos antígeno-anticuerpo-complemento. A través de estos mecanismos se origina inflamación y degeneración de la pared bronquial, con producción de bronquiectasias y fibrosis a largo plazo, características de esta enfermedad. El papel de las células inflamatorias y los mecanismos de defensa de las vías aéreas son explicados con gran claridad en un elegante artículo de Kauffman y Tomee (1).La ABPA en pacientes con asma fue descripta por primera vez en 1952 (2). En niños con FQ, fue comunicada en 1965 (3). En 1977, Rosemberg y Patterson establecieron los criterios diagnósticos que fueron perfilados y mejorados con la incorporación de parámetros serológicos por Laufer en 1984 y Greenberger en 1986 (4-6).Como hemos comentado previamente, es una complicación que aparece con frecuencia en pacientes asmáticos (1-2%) y con FQ (5-15%), aunque no es exclusiva de éstos. Para el Registro Europeo de FQ, la prevalencia de ABPA es del 7.8%, más frecuente en mayores de 6 años (7); en cambio, en el registro de la Fundación Americana de FQ se encuentra sólo una prevalencia del 2%, lo que podría sugerir el infradiagnóstico de la enfermedad en ese país (8).El agente más frecuentemente implicado es Aspergillus fumigatus, hongo ubicuo, termotolerante, que crece en las hojas secas, detritus vegetales, grano almacenado, estiércol y heno aunque también puede ser aislado en el interior de las viviendas (polvo, conductos de aire acondicionado).Existe la posibilidad de influencia ambiental (acúmulos de casos en regiones geográficas) (8) o genética (mutaciones FQ o genes con participación en la respuesta inmune) (9,10). La mayor frecuencia en FQ puede obedecer a circunstancias que favorecen la colonización por este germen, como la viscosidad elevada de las secreciones, la alteración del aclaramiento mucociliar, la lesión crónica del epitelio respiratorio con mayor facilidad de penetración de alergenos y la consecuente mayor frecuencia de pruebas cutáneas positivas en FQ (50% en FQ frente a 23% en no asmáticos) (11), el uso de antibióticos, la corticoterapia, la malnutrición o el ambiente con incremento de esporas (obras, aerosoles, medio rural, etc). Actualmente se sugiere que la inmunidad celular tiene un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad. Los linfocitos T CD4+ y las citoquinas derivadas de las células T regulan la síntesis de IgE y actúan en la diferenciación y maduración de los eosinófilos. Las células T CD4+ se subdividen en Th1 (producen IFN- y linfotoxina) y Th2 (producen IL-4, IL-5 e IL-6; la IL-4 actúa en la síntesis de IgE y la IL-5 en la maduración, supervivencia y activación del eosinófilo). Se han identificado células CD4+ Th2 fijadoras de alergenos específicos en ABPA. Por ello, se ha emitido la hipótesis de que la fisiopatología de la ABPA es similar a la fase tardía de la respuesta alérgica debido a una exposición crónica del antígeno en el árbol bronquial. La respuesta con células T y predominio de CD4+ Th2 que segregan citoquinas como IL-4 e IL-5 conducen a la síntesis de IgE y eosinofilia, sobre todo en asociación con determinados subtipos de HLA-DR como el 2 y el 5 o el 4 y 7 según datos más actuales (solapamiento genético de polimorfismos HLA en ABPA, alergia y FQ) que incrementarían la susceptibilidad a padecer ABPA, mientras que la presencia de HLADQ2 aumentaría la resistencia a presentar ABPA (12). Este mecanismo inmune propuesto explicaría el aumento de la IgE total y específica y de la eosinofilia detectada en la ABPA y sus brotes. No obstante, no todos los autores encuentran estos datos en la ABPA, por lo que se debe seguir investigando en esa dirección con el fin de llegar a poseer pruebas diagnósticas más sensibles y buscar nuevas terapias basadas en estos esquemas etiopatogénicos (12-19).Hay nuevos datos que confirman el papel de IL-8 y de la inflamación mediada por neutrófilos así como del déficit potencial de IL-10 con el consecuente desvío de Th1 a Th2 en ABPA (20). Por otra parte, se ha detectado relación entre mutaciones del gen CFTR y la ABPA al observar que pacientes con ABPA sin FQ tenían mayor frecuencia de mutaciones de uno o ambos alelos que individuos con bronquitis crónica, evidenciando la posibilidad de que determinadas mutaciones en la CFTR predispongan a ABPA (11). Se pueden producir las siguientes situaciones dependiendo de la agresividad del germen y de la inmunidad del paciente:

• Saprófito.
• Asma mediado por IgE.
• Aspergiloma.
• Aspergilosis invasiva.
• Aspergilosis semiinvasiva (crónica necrotizante).
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
• Aspergiloma asociado a ABPA.
• Traqueobronquitis y sinusitis alérgica por Aspergillus.
• Neumonitis por hipersensibilidad.

La diferenciación de algunas de las diversas posibilidades de producir patología por este germen se puede observar en la tabla I.


Clínica
La sintomatología habitual en pacientes con FQ es similar a la de una exacerbación respiratoria acompañada o no de sibilancias. Existen diferentes posibilidades en cuanto a la respuesta a la adquisición del A. fumigatus. Los diversos tipos de pacientes FQ pueden ser portadores o no del germen en el esputo sin presentar sensibilización, pueden estar sensibilizados aunque sin clínica o radiología compatibles o deterioro de la función pulmonar relacionado y, por último, pueden padecer ABPA.La enfermedad evoluciona en cinco estadios, aunque no siempre aparecen todos:

1. Fase aguda
   Se establece en el momento del diagnóstico, para lo cual deben estar presentes los criterios que citaremos posteriormente y que pueden variar según autores.
2. Remisión
   Cuando no aparecen nuevos infiltrados pulmonares o se estabilizan los valores de IgE sérica total así como la clínica en los 6 meses posteriores a la finalización del tratamiento. Puede ser definitiva o transitoria.
3. Exacerbación
   Reaparición de infiltrados pulmonares, aumento de IgE sérica total y otros datos serológicos coincidiendo con clínica y deterioro de la función pulmonar no explicable por otras causas.
4. Estadio córtico-dependiente
5. Fibrosis
   Episodios repetidos de ABPA conllevan a la aparición de este estadio final, caracterizado por un patrón pulmonar restrictivo con signos de fibrosis. La muerte del paciente suele sobrevenir por cor pulmonale.

Los estadios se pueden diferenciar mediante la valoración de la evolución clínica y los estudios serológicos (tabla II).


Diagnostico
Los criterios diagnósticos quedan especificados en tablas III y IV.




Greenberger (6) considera esenciales los 5 primeros criterios de Rosenberg (4) especificados en la tabla III, dejando los del 6 al 8 para confirmar el diagnóstico. Por el contrario, para Malo y cols (21) la presencia de sólo 4 criterios era suficiente para el diagnóstico. También han sido muy aceptados los criterios de Nelson debiendo cumplirse, para efectuar un diagnóstico, al menos 6 de los 7 propuestos: sibilancias, infiltrados pulmonares, cultivo positivo de esputo a A. fumigatus, reacción dérmica inmediata positiva, aumento IgE total superior en 2 DE a los valores normales para la edad, incremento de IgE específica y de anticuerpos precipitantes (22). Para Laufer (5), los criterios de imagen y la eosinofilia no son de gran importancia en FQ, mientras que para Feanny (23) es obligatoria la presencia de un prick test positivo para poder diagnosticar la ABPA.Nepomuceno insiste en la necesidad de que los 5 criterios inmunológicos sean imprescindibles para el diagnóstico e introduce como parámetro de interés la reducción al 50% de los niveles de IgE sérica total tras 2 semanas de corticoterapia. De los 5 criterios clínicos, de imagen y de funcionalismo pulmonar como las sibilancias u obstrucción de la vía aérea, bronquiectasias centrales, infiltrados pulmonares, presencia de A. fumigatus en esputo y disminución mayor del 10% en el FEV₁, se deben cumplir al menos 3 (24). Para Zhaoming y Lockey (25) la presencia de asma, infiltrados radiológicos, eosinofilia y prueba dérmica inmediata positiva debe hacer sospechar ABPA, por lo que es necesaria la confirmación con estudios serológicos. El grupo del Royal Brompton Hospital de Londres opina que una elevación al cuádruple de la IgE, sobre todo si es superior a 500 UI/ml, junto con precipitinas positivas constituyen datos muy específicos para el diagnóstico, precisando solamente de la presencia de clínica y radiología compatibles para realizarlo (26).Para nuestro grupo, es obligatoria la presencia de broncoconstricción reversible y/o deterioro de la función pulmonar no debido a reagudización bacteriana y que no mejora con antibioterapia; es necesario un adecuado diagnóstico diferencial entre el que se encuentra la exacerbación respiratoria por gérmenes resistentes o por microorganismos no habituales o la propia ABPA (27). En cuanto a los valores de IgE sérica total, deben ser superiores a 400 UI/mL; y la IgE sérica específica a A. fumigatus, superior a clase 2 (28). Se ha discutido el punto de corte más adecuado para el diagnóstico de ABPA y quedó establecido, por el grupo de Copenhague, en 200 UI/mL para la IgE total y clase 2 para IgE específica frente a A. fumigatus, con un VPP de 80% y VPN de 100%. Para la IgE específica clase 2, la sensibilidad y especificidad eran del 90% en su estudio (29). Los criterios del Estudio epidemiológico americano sobre la FQ (ESCF) son menos estrictos que los referidos por otros autores, ya que van dirigidos a alertar al clínico y facilitar el diagnóstico más que a emplearse para tomar la decisión de tratar (8).Hay que tener en cuenta que los criterios diagnósticos no están siempre presentes al mismo tiempo en pacientes FQ con ABPA clásica y existe gran disparidad de opiniones en cuanto al número y tipo de criterios a utilizar entre diferentes unidades FQ.Es muy importante diferenciar la sensibilización a A. fumigatus de la aspergilosis broncopulmonar alérgica, ya que el no tratar conlleva a una afectación pulmonar grave con degeneración a fibrosis pulmonar que agravaría sobremanera el pronóstico en enfermos con FQ. A diferencia del asma, los pacientes con FQ presentan episodios de obstrucción de las vías aéreas, infiltrados pulmonares y bronquiectasias que, unidos a las frecuentes alteraciones en la respuesta inmune a A. fumigatus, hacen el diagnóstico muy difícil en este tipo de pacientes.Hay un claro incremento de prevalencia de sensibilización a A. fumigatus en pacientes con FQ (5,22,30,31).También se ha intentado evaluar si la presencia de atopia en FQ es mayor que en el asma o en la población general, pero no se obtuvieron datos concordantes (23,24,32,33). Asimismo, se ha valorado si la existencia de atopia pudiese ser un factor de riesgo para padecer ABPA. En este último caso existen estudios que evidencian claramente el aumento de atopia en la FQ (24,34) y la relación entre atopia (presencia de clase II mediante CAP en más de 1 alergeno evaluado) y aumento de la IgE con la aparición de ABPA. De esta forma, se ha diagnosticado ABPA en 9% del total de pacientes evaluados en el estudio, presentándose en el 22% de atópicos y sólo en el 2% de no atópicos. Los autores concluyen que es necesario hacer un seguimiento más estricto en atópicos o con IgE mayor de 500 UI/ml para el diagnóstico precoz de ABPA; con esta sistemática, la edad media al diagnóstico fue de 22.5 años (24).Se ha objetivado una reacción cutánea inmediata positiva a A. fumigatus en FQ del 31-59% de los casos según diversos autores (5,22,23,31). El-Dhar demostró una prueba cutánea positiva a A. fumigatus en el 68% de FQ alérgicos en comparación con el 4% de alérgicos asmáticos (23% y 80% en cuanto a D. farinae, respectivamente) (33).La IgE sérica total está elevada en el 13-39% de casos con FQ (35,36) comparada con el 6.5-10.7% en pacientes con FQ y ABPA (31,37,38). Es este un dato diagnóstico y de seguimiento fundamental aunque existen algunos casos publicados de ABPA con valores bajos de IgE (39). También las IgG e IgE específicas frente a A. fumigatus están incrementadas hasta en el 20-30% de FQ sin ABPA (37). En referencia a la IgG específica frente a A. fumigatus , se ha visto elevada en 40-70% de pacientes con FQ según datos de diversos autores (Forsyth,1988 y Edwards,1990), mientras que para otros grupos existe incremento de la IgG específica (Asp f 1) en el 84% de FQ, 20% de asma alérgico y 6% de controles al igual que en el 13% de menores de 3 años y 98% de mayores de 10 años, lo que demuestra la posibilidad de sensibilización a A. fumigatus con el paso del tiempo (33). Las precipitinas son positivas en 30 a 51% de FQ sin ABPA (5,22,23,31,35,40,41). También el cultivo en esputo es positivo en muchas ocasiones sin evidenciar patología: 57% (22), 45% (33) y 9-11% (5,40,41).Como vemos, existen datos serológicos positivos sin evidencia de ABPA. Hutcheson y cols (42) realizan un interesante seguimiento a largo plazo sobre el perfil inmune frente a A. fumigatus observando que de 118 pacientes sólo 6 se diagnosticaron de ABPA. El resto presentó reacción cutánea inmediata positiva en 42%, precipitinas positivas en 42%, IgE e Ig G específicas a A. fumigatus elevadas en 54% y 61% respectivamente e IgE sérica total mayor de 1000 UI/ml en 10% en algún momento a lo largo del estudio. El 18%, 54%, 53%, 45% y 64% perdieron esas positividades sin desarrollar ABPA. Concluyen que todo paciente en el que se objetive IgE elevada y otros parámetros inmunes elevados, debe ser diagnosticado de ABPA si tiene clínica compatible, deterioro de la función pulmonar que no responde a tratamiento habitual con antibióticos, broncodilatadores y fisioterapia respiratoria o si presenta infiltrados pulmonares. Para este grupo, los corticoides sólo descienden la IgE sérica total sin producir grandes cambios en el resto de parámetros serológicos.Por otro lado, se ha observado un deterioro de la función pulmonar más rápido en FQ con ABPA que en controles FQ sin esa patología, con un descenso del FEV₁ de un 3.3%/año frente al 1.9% en niños y 1.1% en adultos según datos de la Fundación Americana de FQ. También los pacientes sensibilizados a A. fumigatus con IgE elevada presentaban mayor deterioro de la función pulmonar que los sensibilizados con IgE normal (24,43).Con todos estos datos nos podemos hacer una idea de lo complejo que es en muchas ocasiones decir si un paciente afectado de FQ tiene además una ABPA. Por ello se están estandarizando y purificando diferentes antígenos, con el propósito de incrementar la sensibilidad diagnóstica de ABPA en este tipo de enfermos. El desarrollo de estos estudios de respuesta inmune a antígenos a A. fumigatus bien caracterizados es probable que mejore sobremanera la seguridad en el diagnóstico de ABPA.Con la llegada de las altas tecnologías de manejo del ADN, se pueden clonar y producir grandes cantidades de alergenos recombinantes purificados de A. fumigatus con actividad biológica definida, a fin de mejorar el diagnóstico de este tipo de enfermedades. Aunque se han purificado y caracterizado muchos componentes antigénicos de A. fumigatus por diversos métodos, existe todavía escasez de antígenos fiables para el diagnóstico de enfermedades relacionadas con sensibilización al patógeno. De esta forma, se han comunicado diversas experiencias con alergenos citoplasmáticos que eran reconocidos exclusivamente por IgE de pacientes con ABPA o proteínas secretoras que eran reconocidas por pacientes asmáticos o con ABPA. Banerjee y cols (44) han caracterizado una proteína con características de alergeno A. fumigatus , el Asp f 2 (alergeno recombinante), que liga IgE en pacientes con ABPA y no en asma alérgico con sensibilización a A. fumigatus . Incluso se puede diferenciar con la utilización de estos alergenos recombinantes la ABPA con bronquiectasias centrales (ABPA-CB) de la ABPA sin bronquiectasias pero con parámetros serológicos positivos, sugiriendo que Asp f 2 estaría involucrado en la fase aguda de la enfermedad ya que IgE se liga más al antígeno en ABPA-CB. Por lo tanto, Asp f2 podría ser utilizado para el diagnóstico diferencial en las enfermedades alérgicas relacionadas con A. fumigatus .Estudios recientes con alergenos recombinantes Asp f 2, Asp f 4 y Asp f 6 pueden ofrecer resultados prometedores en la diferenciación entre ABPA y alergia a A. fumigatus sin ABPA (44-47).Otros autores evalúan el valor diagnóstico del alergeno recombinante rAsp f I/a como prueba cutánea en pacientes con FQ-ABPA, FQ-alergia a A. fumigatus y FQ control. Señalan que la prueba dérmica era 8.5 veces más reactiva en FQ-alergia y 3.3 veces en FQ-ABPA que en control FQ. La IgE total, IgE e IgG específicas estaban más elevadas en ABPA-FQ que en alergia A. fumigatus FQ. Es de destacar que hasta el 50% de pacientes con ABPA-FQ tenía una prueba dérmica inmediata negativa, con las implicaciones que esto puede tener para los grupos que basan su diagnóstico y la realización de otras pruebas serológicas según resultado del prick (48). En un estudio serológico realizado previamente por el mismo autor, (32) se observó gran sensibilidad y especificidad con incremento de 10 veces en IgE, IgG1 e IgG4 r Asp-f-I/a en ABPA-FQ frente a alergia a A. fumigatus y FQ control. Globalmente encontraron grandes cambios en el prick-test con la utilización de diferentes alergenos, cuestión a tener muy en cuenta en la evaluación de los pacientes sospechosos de padecer ABPA.Skov y cols analizan también el tipo de subclases de IgG. Observan que se encuentran elevadas en pacientes colonizados crónicamente con A. fumigatus y demuestran que quienes padecen ABPA tienen aumento de IgG específica a A. fumigatus y de las subclases 1,2 y 4 pero nunca de la 3, constituyendo un buen método para diferenciar colonizados con A. fumigatus con o sin ABPA. La mayor especificidad fue para la IgG₄ (49). No obstante, son necesarias otras pruebas para confirmar estos hallazgos.En la misma dirección que los autores mencionados, Little y cols (50) intentan incrementar la especificidad del diagnóstico de ABPA buscando un alergeno de A. fumigatus con potencial para mejorar a la detección de IgE específica frente a los extractos habituales. La medida de la IgE (ELISA) frente a gp66 demostró mayor especificidad, y esta detección de anticuerpos frente a gp66 representa una indicación del potencial de desarrollo de respuesta inflamatoria y un marcador de colonización. Es posible detectar estos anticuerpos 3 meses antes del desarrollo de la ABPA, por lo que su detección puede permitir la realización de un diagnóstico precoz y un tratamiento más adecuado de la enfermedad. La especificidad del análisis de IgE se incrementó de 58.5% a 78.5% y la sensibilidad se conservó en el 92.9%. El uso de péptidos sintéticos, alergenos recombinantes purificados y epitopos de alergenos A. fumigatus ha contribuido por lo tanto a un gran aumento en la sensibilidad de las pruebas diagnósticas, constituyendo un gran avance en el diagnóstico de ABA en FQ (51). También los diferentes métodos de llevar a cabo los estudios pueden ayudarnos en el diagnóstico de ABPA en FQ y asma. La detección de IgE e IgG específicas mediante ELISA es más sensible para detectar ABPA en FQ que por medio de Inmunoblot que, a su vez, es más sensible para la detección de ABPA en asma. También evidenciaron estos autores que la IgE específica muestra grandes fluctuaciones con la progresión de la ABPA mientras que IgG e IgA persisten durante las remisionesiento de elección son los corticoides orales, aunque sus beneficios a largo plazo no son claros y los efectos secundarios son importantes (53). Existen diversas pautas:

• Prednisona 1 mg/kg/día durante 3 semanas con disminución en 3-6 meses.
• Prednisona 0.5 mg/kg/día durante 2 semanas pasando a 0.5 mg/kg/días alternos durante 3 meses y retirada a razón de 5 mg cada 2 semanas durante 3 meses más.
• Prednisona 0.5 mg/kg/día durante 4 semanas con reducción de 5 mg cada semana hasta llegar a 10 mg/día, manteniendo 2.5 mg/días alternos durante 3-6 meses.

Se pueden dar dosis más altas para inducir remisión (hasta 1.5-2 mg/kg/día). Se ha investigado la adición de itraconazol a los corticoides orales a dosis de 5-10 mg/kg/día o 100-400 mg/día durante 1-6 meses. La duración no está establecida y se puede prolongar más tiempo. Es necesario hacer control de niveles 15 días después del inicio del tratamiento. Para algunos grupos, la utilización de itraconazol permite disminuir las dosis de corticoides orales y la frecuencia de nuevos brotes (24,54). El uso de itraconazol es controvertido aunque cada vez se está utilizando con más frecuencia. Incluso existen grupos que preconizan la utilización del antifúngico sin corticoides; esta cuestión, hoy por hoy, no está totalmente permitida pues no existen estudios serios que la avalen. Con respecto a los antifúngicos, existen insuficientes estudios controlados que recomiendan su uso en ABPA, aunque se ha evidenciado disminución de la reacción inmunológica al A. fumigatus sin claro beneficio en el contexto clínico. No existen estudios controlados en FQ sobre el beneficio de esta medicación y no es asumible que el beneficio en ABPA en enfermos no FQ sea asimilable a pacientes con FQ; son precisos, por lo tanto, más estudios para confirmar estos resultados y el beneficio de esta terapia (55,56).Es necesario ser cuidadosos con el uso del itraconazol, evaluando seriamente el índice beneficio-riesgo en hepatopatías tales como cirrosis con hipertensión portal o sin ella, o si existe una elevación superior a 3 veces los valores normales de las enzimas hepáticas. También se deben conocer las interacciones con medicamentos como omeprazol, antiácidos, cisaprida, ciclosporina, digoxina y antihistamínicos. Con el fin de mejorar su absorción, es recomendable tomarlo con las comidas. Es imprescindible monitorizar la función hepática durante el tratamiento. Por último, es preciso medir los niveles en suero o esputo (niveles esputo: >5µg/ml; niveles sangre: pico [eficacia terapéutica] de 4 a 8 µg/ml y valle [toxicidad] < 1 µg/ml). Estos son los niveles normales que nosotros utilizamos, procedentes del Laboratorio de Micología de Majadahonda, Madrid, aunque es más conveniente analizar los niveles según CMI de la cepa aislada de Aspergillus recomendándose el doble de la CMI para dicha cepa. No obstante, la evidencia de niveles adecuados en suero no predice niveles terapéuticos en esputo (57).Se pueden valorar corticoides inhalados o anfotericina B inhalada en casos de escasa respuesta al tratamiento expuesto. Siempre hay que tener en cuenta los efectos secundarios de los diferentes tratamientos que vamos a llevar a cabo, más importantes aún en enfermos con FQ, como los derivados de la corticoterapia (osteoporosis, fracturas patológicas o diabetes). El control de la respuesta al tratamiento va a llevarse a cabo mediante la valoración de la mejoría clínica y de función pulmonar así como el descenso de la IgE sérica total. También son de gran importancia los aspectos preventivos tales como el lavado adecuado de las manos y utensilios de higiene y comida, los cuales no han de ser compartidos con otros enfermos FQ, la limpieza y mantenimiento de los aparatos de aerosol, el cuidado con las obras en domicilio u hospital y mantener una buena nutrición. Los pacientes sensibilizados a A. fumigatus deben evitar o reducir especialmente la exposición a mohos y hongos, mediante disminución de la humedad y el polvo de la habitación, domicilio o lugar de trabajo y evitando contacto con abonos, maderas podridas o pilas de hierba recién cortadas, limpieza de hojas secas u otras situaciones que permitan el acúmulo de polvo o humedad (58).En cuanto a nuevas perspectivas terapéuticas, queremos resaltar la posible utilización de IL-10, la cual puede inhibir las vías Th1 y Th2, IL-12 e IL-18 que desplazan la respuesta inmune Th2 hacia Th1, o el uso de bloqueantes de IL-4. También se ha observado que algunos antígenos A. fumigatus y sus péptidos inducen respuesta Th1; estos antígenos podrían ser testados como material de terapia génica (vacunas ADN) como medio de regular la respuesta IgE y de estímulo de eosinófilos. Por otro lado, la aplicación de epitopos de células T podría ser útil para inducir tolerancia inmunológica o modificar la respuesta inmune (59).

Protocolo de control y seguimiento
UNIDAD FQ DEL HOSPITAL NIÑO JESÚS DE MADRID

El protocolo de diagnóstico, tratamiento y seguimiento que llevamos a cabo en nuestra unidad FQ donde la prevalencia es de 7.25% es expuesto a continuación.

• Criterios diagnósticos
  
  • Broncoconstricción reversible y/o deterioro de la función pulmonar no debido a reagudización bacteriana y que no mejora con antibioterapia (OBLIGATORIO).
  • Prueba cutánea inmediata positiva (prick Aspergillus positivo).
  • IgE sérica total elevada (> 400 UI/ml).
  • IgE sérica específica elevada (CAP >= clase 2).
  Diagnóstico ABPA si cumple estos 4 criterios.
  Se debe valorar también la existencia de eosinofilia periférica (> 400 eos/mm³), IgG sérica específica elevada o presencia de anticuerpos precipitantes, aislamiento de A. fumigatus en esputo y radiología y TAC torácico compatibles.
• Pauta de actuación
  
  • A todos los pacientes se les realizan anualmente las pruebas siguientes:
    • Prick a A. fumigatus.
    • IgE sérica total.
    • IgE sérica específica (CAP).
  • Si Ig E específica (CAP) >= clase 2 y/o IgE sérica total > 400 UI/ml y/o prick positivo, se hará valoración clínica, función pulmonar, esputo (medio especial hongos Aspergillus), eosinófilos en sangre periférica, precipitinas A. fumigatus, IgG sérica específica A. fumigatus y radiografía de tórax. Realizamos TAC torácico sólo en casos especiales.
    • Grupo de pacientes con datos no sugestivos de ABPA Control semestral IgE sérica total.
    • Grupo que cumple criterios diagnósticos de ABPAControl clínico, de función pulmonar, esputo, eosinofilia e IgE sérica total al mes de tratamiento y 1 mes postratamiento si la evolución es favorable; en caso contrario, se valorará caso por caso la frecuencia de los controles.
  • En pacientes ya diagnosticados de ABPA en fase de remisión, se realizarán controles clínicos, radiológicos e IgE sérica total cada 6 meses durante 2 años. Es importante realizar IgE sérica total e IgE específica A. fumigatus en todas las reagudizaciones.
• Tratamiento
  Prednisona 1 mg/kg/día durante 6 semanas siempre que exista descenso de, al menos, el 50% de la IgE sérica total previa. Retirada paulatina a lo largo de 6 semanas. Duración del tratamiento de 3 meses si la evolución ha sido favorable; en caso contrario se prolongará lo necesario según resultados de los controles llevados a cabo. Itraconazol a dosis de 100-200 mg/12-24 horas durante 3-6 meses con control de niveles séricos. Se debe tomar después de las comidas y acompañado de una bebida cola para mejorar la absorción. Siempre hemos de valorar su utilización si existe hepatopatía. Dichos tratamientos se prolongarán más o menos según respuesta clínica, de función pulmonar y serológica (IgE sérica total). Se pueden añadir corticoides inhalados en casos de respuesta inadecuada o brotes de ABPA frecuentes.

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