Abstract
A synthesis of our article titled "Urinary Gram stain and dipstick for detecting urinary tract infection in febrile infants" is presented. This study was published in Anales Españoles de Pediatría two years ago. Prospective series of one hundred seventy-five infants who had a urine specimen obtained by urethral catheterization (UC) were studied to detect urinary tract infection (UTI). Results of dipstick (D) and Gram stain (G) separately or as a whole were compared with urine cultive results. Combination of D and G had the best outcome: sensitivity 93,1%, specificity 98,4%, positive predictive value 98,5% and negative predictive value 92,5%. The same conclusions have been reported in subsequent studies over the same topic. Gram stain shows logistical and technical difficulties in the clinical arena. Only a few emergency department offers this test twenty-four hours a day and an experienced laboratory staff is needed to avoid mistakes. Bacterial counts under 100.000 col/ml, which are considered positive in infants, could be interpreted as negative false by unexperienced people. Although the diagnostic test chosen is important (D, microscopic urinalysis or G) the method to obtain the urinary specimen appears as the most important clue in the UTI diagnosis in infants.

Key words
Urinary tract infection, infant, Gram stain

Artículo completo
Introducción
El diagnóstico de sospecha de infección del tracto urinario (ITU), en el lactante febril, se establece habitualmente por la presencia de alteraciones del sedimento urinario, presencia de leucocitos y gérmenes. El método ideal para realizar el sedimento urinario es el análisis de orina fresca sin centrifugar en un hemocitómetro, realizando el recuento de leucocitos por mm³ y llevando a cabo la tinción de Gram para visualizar gérmenes (1). Este método es muy laborioso y requiere personal calificado, que no está al alcance de muchos centros ni disponible todos los momentos del día. Las tiras reactivas (TR), para la detección de nitritos y leucocitos (esterasa leucocitaria), son el método más rápido y asequible para el diagnóstico en urgencias, con resultados muy aceptables (2-4). A la vista de recientes investigaciones sobre el papel de la tinción de Gram dentro del estudio de los lactantes con sospecha de ITU (1,2,5), decidimos realizar un estudio combinando este último test con el método de sospecha diagnóstica practicado habitualmente en nuestro servicio de urgencias, es decir la TR. Pacientes, método y resultados
El estudio se realizó de forma prospectiva en 175 niños con fiebre sin focalidad, con edades comprendidas entre 1 y 24 meses, utilizando como método de recolección de orina el sondaje uretral (SU). La edad media de los pacientes fue de 9.8 meses (mediana 8 meses), de los que 60 eran niños (34.3%) y 115 niñas (65.7%), con antecedentes personales de ITU y/o uropatía en 35 casos (20%). Tuvieron leucocituria en la TR 105 lactantes (60%) y nitrituria 43 (24.6%), el urocultivo resultó positivo en 87 pacientes (49.5%), y la tinción de Gram positiva en 70 de ellos (80.4%). El diagnóstico de ITU se estableció en 91 pacientes (51.9%); se hospitalizaron 74 con sospecha clínica de pielonefritis (81.3%). El test más sensible fue la leucocituria (90.8%) y el más específico la tinción de Gram (98.9%). Se destacó como prueba de mayor rendimiento global la suma de aplicar como método diagnóstico la leucocituria más la tinción de Gram: sensibilidad (S) 93.1%, especificidad (E) 98.4%, valor predictivo positivo (VPP) 98.5% y valor predictivo negativo (VPN) 92.5% (tabla I).


En 75 pacientes en los que se pudo contrastar la orina recolectada mediante bolsa perineal (BP) y la tomada por SU, se puso de manifiesto que la presencia de leucocituria no se confirmó en 19 casos (25.3%). Discusión y conclusiones
Si bien es cierto que la presencia de leucocituria en la TR nos permite seleccionar un grupo de pacientes con mayor probabilidad de presentar una ITU, su baja especificidad (2-4) en nuestra serie (70.5%) es un obstáculo para su utilización como único test en la toma de decisiones tan importantes como el inicio de tratamiento antibiótico u hospitalización del paciente. Aunque la presencia de nitrituria mejora estos resultados, es un hallazgo muy poco constante. En nuestro estudio menos de la mitad de los niños con urocultivo positivo tenía nitrituria, y no puede utilizarse como método diagnóstico fiable para descartar o confirmar ITU. Por otro lado, el VPN y el VPP de la tinción de Gram (83.7% y 98.6% respectivamente) fueron superiores al resultado obtenido con la TR. El principal incoveniente de la tinción de Gram es que en la práctica clínica diaria es difícil y poco rentable aplicar la técnica como método diagnóstico inicial a la gran cantidad de lactantes con fiebre en los que estudiamos la orina para descartar ITU. Por este motivo, la detección de leucocituria mediante TR parece, por su sencillez y accesibilidad, ser el método de rastreo ideal para seleccionar qué pacientes podrían tener mayor riesgo de presentar ITU y, por lo tanto, en cuáles sería preciso analizar la orina con más detalle (tinción de Gram, urocultivo). El método de recolección de orina en el lactante modifica de forma muy significativa la interpretación de los resultados del sedimento, TR y cultivo urinarios (3). En este estudio únicamente se incluyeron aquellos niños en los que se decidió realizar el SU como método para recoger una muestra de orina. La decisión de recoger la orina de esta manera se estableció valorando diferentes factores de riesgo que hicieron sospechar mayor probabilidad de ITU (edad, antecedentes urológicos y alteración de la TR en la orina recolectada previamente por BP). Por este motivo, el porcentaje de niños con ITU fue muy alto, cerca del 50%. Salvo en los pacientes arriba citados (alto riesgo), el método inicial de recolección de orina en los lactantes con fiebre suele ser la BP. Este método es aceptable, con una sensibilidad para detectar un urocultivo positivo del 100% (3,4), siempre y cuando se confirmen por SU o punción suprapúbica (PS) los resultados patológicos del sedimento o cuando, aunque exista un sedimento o TR normal, se decida iniciar antibioticoterapia.En resumen, dos aspectos se pueden destacar en el presente estudio:

• La utilización de la tira reactiva como método diagnóstico inicial en orina recolectada por sondaje uretral es una buena alternativa para establecer la sospecha de ITU.
• La tinción de Gram en orina es un método diagnóstico de mayor rendimiento que la tira reactiva pero debe ser interpretado junto con los resultados de esta última.

Actualización
Han pasado 2 años desde la finalización del estudio motivo de estos comentarios. Los pocos trabajos que se han publicado desde entonces sobre el rendimiento de la tinción de Gram en el diagnóstico de ITU en el lactante (6-8) han llegado a conclusiones semejantes. Nosotros hemos incluido, desde entonces, este test en la rutina diagnóstica de ITU en el lactante, pero siguiendo el esquema que proponíamos en la discusión y conclusiones del estudio (figura 1).

Figura 1. Esquema de diagnóstico de ITU en el lactante con fiebre. (TR: tira reactiva. BP: bolsa perineal. SU: sondaje uretral. ITU: infección del tracto urinario)

Aunque el test diagnóstico utilizado en urgencias tiene su importancia, para nosotros la clave está en el método de recolección de orina. Como ya han informado otros investigadores y nosotros hemos comprobado en este estudio y uno anterior (3,9,10), tanto los resultados de la TR como del urocultivo recogidos mediante BP tienen una tasa inaceptable de falsos positivos. Con la inclusión del sondaje urinario (realizamos alrededor de 500 al año sin complicaciones de reseñar) hemos reducido el porcentaje de urocultivos informados como contaminados de un 5% a menos del 1% y el de urocultivos informados como positivos de un 30 a un 20%. Estos datos, junto a la obligación de comprobar los resultados alterados de la TR en BP mediante recolección de orina por SU, han hecho disminuir de forma sensible el número de lactantes diagnosticados y tratados de ITU.En nuestra experiencia, existen aspectos técnicos importantes en la realización de la tinción de Gram. No todos los técnicos de laboratorio obtienen los mismos resultados con la técnica, lo que habla de la necesidad de cierto grado de experiencia con ella. En general, a menor experiencia mayor número de resultados falsos negativos. Esto es especialmente cierto en el lactante, ya que consideramos como resultado de cultivo positivo los recuentos de 50 a 100.000 col/ml. Esto condiciona que en el Gram se vea un menor número de gérmenes (menos de un germen por campo) y pueda ser informado como test negativo.La tinción de Gram nos resulta de especial interés en aquellos niños en los que la decisión de continuar realizando tests diagnósticos en la investigación de la causa de la fiebre (LCR, Rx tórax, etc.) o decidir la hospitalización y/o inicio de antibioterapia depende en gran medida de la certeza en el diagnóstico de ITU. Por ejemplo, en un lactante de 2 meses de edad con fiebre, parámetros analíticos sanguíneos que orienten a infección bacteriana (leucocitosis, neutrofilia, proteína C reactiva o procalcitonina elevadas), aunque presente leucocituria en la TR, si en la tinción de Gram no hay gérmenes, es preciso continuar la investigación de la causa de su proceso para iniciar la antibioterapia más adecuada. En otras ocasiones, especialmente en los lactantes menores de 2 meses, la TR en orina puede ser negativa y sin embargo visualizarse gérmenes en el Gram, con las implicaciones diagnóstico-terapéuticas que este hallazgo conlleva. En definitiva, permanecen vigentes las conclusiones del estudio:

• Es importante una técnica de recolección fiable
• La tira reactiva es un buen método para establecer un diagnóstico inicial
• La tinción de Gram tiene mayor rendimiento para confirmar la sospecha diagnóstica

Bibliografía del artículo

1. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young children with fever. J Pediatr 1994; 124: 513-519.
2. Shaw KN, Gorelick MH. Urinary tract infection in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1999; 46 (6): 1111-1124.
3. Subcommittee on urinary tract infection. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999: 103: 843-853
4. Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: A meta-analysis. Pediatrics 1999; 104: e54 .
5. Lockhart GR, Lewander WJ, Cimini DM, Josephson SL, Linakis JG. Use of urinary gram stain for detection of urinary tract infection in infants. An Emerg Med 1995; 25: 31-35
6. Lin DS, Huang SH, Lin CC et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age. Pediatrics 2000; 105(2): E20.
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10. Pollack CV, Pollack ES, Andrew ME. Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants: success, efficiency, and complication rates. Ann Emerg Med 1994; 23: 225-230