Abstract
Streptococcus pneumoniae was associated with numerous important infections in children, including meningitis. Despite advances in therapeutics, high mortality rates remain associated with pneumococcal meningitis., The relative importance of S. pneumoniae as an aetiological factor for bacterial meningitis in the U.S. and Europe was increased after the introduction of the Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine. The past decade marked a global increase in penicillin and third-generation cephalosporins-resistant strains of S. pneumoniae. Combination therapy with cefotaxime plus vancomycin is currently recommended. The pneumococcal conjugate vaccine is protective against invasive pneumococcal infection. Therefore, all children aged < 2 years should receive the pneumococcal conjugate vaccine.

Key words
Bacterial meningitis, Streptococcus pneumoniae, prevention, vaccine

Artículo completo
Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo que se agrupa en parejas formando cadenas. Según su polisacárido capsular, se han identificado hasta 90 serotipos distintos. Es un patógeno exclusivo del hombre, que se transmite de persona a persona por contacto directo a través de la vía aérea. Cuando el germen coloniza la nasofaringe, se adhiere a la mucosa y puede habitar en ella, durante un tiempo determinado, sin provocar enfermedad alguna (portador asintomático), o dar lugar a una infección de la vía aérea (enfermedad no invasora). La forma clínica más frecuente de enfermedad no invasora es la otitis media aguda, aunque también pude dar lugar a sinusitis, bronquitis y neumonía. En ocasiones, cuando fallan los mecanismos de defensa local, el germen pasa a la sangre y da lugar a una bacteriemia. Una vez en la sangre, el neumococo puede permanecer en ella durante un tiempo limitado sin provocar clínica (bacteriemia oculta), o dar lugar a una enfermedad grave (enfermedad invasora). Existen factores que predisponen a padecer enfermedad neumocócica invasora, tales como la malnutrición, las inmunodeficiencias (infección por HIV, asplenia, anemia drepanocítica, déficit del complemento, tratamientos inmunosupresores), las enfermedades crónicas (cardiopatías, nefropatías) y los defectos anatómicos, congénitos o secundarios a traumatismo craneoencefálico, con fístula de líquido cefalorraquídeo (1,2). Además, es preciso recordar que la patogenicidad de S. pneumoniae radica en su polisacárido capsular y que los antígenos de esta naturaleza originan en el organismo una respuesta inmune T-independiente. Esta respuesta inmune no es eficaz en menores de 2 años de edad, debido a la "inmadurez" fisiológica de su sistema inmunológico. Por este motivo, todos los niños menores de 2 años son una población en riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasora. S. pneumoniae ocupa un lugar muy importante en la patología infecciosa pediátrica por su elevada prevalencia, siendo el germen causante de la mayoría de las infecciones respiratorias de origen bacteriano en la infancia. En niños menores de 2 años o si existe alguna patología predisponente, puede dar lugar a bacteriemia y enfermedades graves que requieren la hospitalización del niño. La neumonía invasora suele presentar complicaciones, como derrame pleural, empiema y/o bullas (figura 1), siendo preciso el empleo de medidas terapéuticas agresivas: toracocentesis, toracoscopia e, incluso, toracotomía.

Figura 1. Rx de tórax. Empiema y bullas en paciente con neumonía neumocócica invasora.

Otras formas de enfermedad neumocócica invasora, que precisan ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico por vía intravenosa, son: artritis, osteomielitis, celulitis, endocarditis y meningitis. Sin duda, la meningitis es la forma clínica más grave, con una elevada morbimortalidad mayor que la de otras meningitis bacterianas. La incidencia de meningitis neumocócica es variable, según las distintas áreas geográficas, siendo el germen más frecuente en EE.UU. (3). En Europa ocupaba el tercer lugar, tras Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae b (4,5). En los últimos años, el uso generalizado de nuevas vacunas conjugadas de alta eficacia frente a N. meningitidis C y H. influenzae b ha cambiado este orden de incidencias y actualmente S. pneumoniae ocupa el segundo lugar, tras N. meningitidis B (6-8). Las tasas anuales de incidencia de meningitis neumocócica en España oscilan entre 7 y 15 casos por 100.000 niños menores de 2 años, según las diferentes zonas geográficas (9). No existe una clara incidencia estacional en nuestro medio, ya que se presenta con similar frecuencia tanto en meses fríos como en meses cálidos. El mayor porcentaje de casos (65%) ocurre en los 2 primeros años de la vida (figura 2), con un predominio del sexo masculino en una proporción 2:1 (7,9).

Figura 2. Gráfico de edad. Número de casos por grupos de edad, en tantos por ciento (7).

La mayoría de los niños mayores de 2 años que sufren enfermedad neumocócica invasora presentan alguna patología predisponente para padecer la enfermedad. La clínica de la meningitis neumocócica en los menores de 2 años suele ser inespecífica, no observándose de forma habitual la triada clásica: fiebre, vómitos y cefaleas. Son más frecuentes otros síntomas y signos clínicos: afectación del estado general y del nivel de conciencia, irritabilidad, hipertonía, rechazo del alimento, etc. y con frecuencia los signos meníngeos no son positivos en esa edad (7,10). Por ello es fundamental sospechar la enfermedad ante estos síntomas y signos clínicos inespecíficos e iniciar el tratamiento precozmente, ya que la meningitis neumocócica tiene una alta morbimortalidad y la precocidad de la terapia antimicrobiana específica disminuye el número de células inflamatorias y las unidades formadoras de colonias de neumococos (11). Son frecuentes las complicaciones en el transcurso de la enfermedad. Suelen presentar episodios convulsivos en mayor porcentaje que otras meningitis bacterianas (7,10). Además, es habitual la aparición de complicaciones que requieren intervenciones neuroquirúrgicas, como hidrocefalia (figura 3), higroma subdural y absceso cerebral.

Figura 3. TAC de cráneo. Izquierda, hidrocefalia masiva en niño afectado de meningitis neumocócica. Derecha, hidrocefalia tabicada en lactante con meningitis neumocócica.

Las secuelas neurológicas son también más habituales que en meningitis de otra etiología. S. pneumoniae es el germen que con mayor frecuencia produce sordera neurosensorial (12). Otras secuelas neurológicas que pueden observarse son: retraso psicomotor, hidrocefalia, epilepsia, déficits motores, de la marcha y de la coordinación, trastornos del lenguaje, de la conducta, del aprendizaje, etc. En los países desarrollados las secuelas neurológicas llegan hasta el 57% de los casos (12-14) y la mortalidad también es mayor que en otras meningitis bacterianas: en nuestro medio oscila entre el 4% y el 14% (7,8,10). Desde que en 1967 se describieron las primeras cepas de neumococo resistente a penicilina (15), han ido apareciendo nuevas resistencias, siendo España uno de los países con más alta prevalencia de neumococos resistentes (16). En los últimos años, la aparición de cepas resistentes a las cefalosporinas de tercera generación ha planteado un importante problema terapéutico. Por este motivo, el tratamiento empírico inicial debe asociar cefotaxima y vancomicina en aquellas áreas geográficas con cepas resistentes a antibióticos betalactámicos (17,18). Esta asociación de antimicrobianos presenta además un efecto sinérgico, muy beneficioso para combatir la enfermedad (19). A pesar del empleo de estos antimicrobianos y de que se ha demostrado que el tratamiento con corticoides sistémicos disminuye la incidencia de secuelas y la mortalidad (20), la meningitis neumocócica sigue teniendo una alta morbi-mortalidad que justifica el ingreso prolongado de los pacientes (7,8,21) y ocasiona un mayor gasto sanitario. Todas estas circunstancias hacen que la enfermedad invasora neumocócica suponga un elevado coste emocional para las familias que la padecen y un alto costo económico para la sociedad, por lo que adquiere mayor importancia el uso de medidas de prevención de la enfermedad. El desarrollo de nuevas vacunas conjugadas frente a S. pneumoniae supone un importante avance en la prevención de la enfermedad neumocócica, ya que la anterior vacuna de polisacárido, al inducir una respuesta inmune T-independiente, no es eficaz en menores de 2 años, grupo de edad en mayor riesgo de padecer la enfermedad. Las vacunas conjugadas, al unir el polisacárido capsular del neumococo con una proteína transportadora, inducen una potente respuesta inmune T-dependiente, eficaz desde los 2 meses de edad, reforzable mediante la revacunación y con anticuerpos de tipo IgG de larga duración y específicos frente al polisacárido neumocócico. Actualmente disponemos de una vacuna conjugada anti-neumocócica heptavalente, que incluye 7 serotipos de S. pneumoniae: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. La protección inducida por la vacuna depende de la concentración de anticuerpos séricos específicos. La concentración mínima de anticuerpos después de la serie primaria asociada con protección frente a la enfermedad invasora es de 0.15 a 0.5 µg/ml. Diversos estudios han demostrado títulos de anticuerpos específicos iguales o superiores a 0.15 µg/ml después de la serie primaria de vacunación en el 92% al 99% de los niños vacunados, y concentraciones superiores a 1 µg/ml tras la dosis de recuerdo en el 100% de los vacunados (22,23). Las vacunas conjugadas inducen también la síntesis de anticuerpos de tipo IgA, implicados en la inmunidad de las mucosas, que tienen un papel muy importante en la transmisión de la enfermedad al evitar la colonización nasofaríngea. Se ha demostrado una reducción en la colonización nasofaríngea por serotipos incluidos en las vacunas conjugadas antineumocócicas (24,25). Este hecho contribuye a disminuir el estado de portador nasofaríngeo y por tanto reduce la transmisión y propagación de la enfermedad. Aunque sólo contiene 7 serotipos, la cobertura de la vacuna heptavalente es muy amplia. En España, el 83% de las enfermedades invasoras en niños menores de 2 años están producidas por los serotipos incluidos en la vacuna (26). En el grupo de edad entre 2 y 5 años la cobertura vacunal es del 65%, ya que en este grupo de edad tienen más incidencia los serotipos 1 y 5, no incluidos en la vacuna. La futura comercialización de las vacunas 9 y 11-valentes aumentará esta cobertura hasta el 90% de los serotipos causantes de enfermedad invasora en todos los grupos de edad. La vacuna conjugada heptavalente ha demostrado ser segura y muy eficaz en la prevención de enfermedad invasora neumocócica (22). Se recomienda iniciar la vacunación a los 2 meses de vida, dado que los menores de 6 meses son la población en mayor riesgo de padecer la enfermedad (figura 2). La Academia Americana de Pediatría la incluye en el calendario vacunal recomendado para los niños norteamericanos desde enero de 2001 (27). Todos estos datos justifican el uso generalizado de las nuevas vacunas neumocócicas conjugadas en todos los niños menores de 2 años y en niños mayores con alguna patología predisponente. En resumen, la enfermedad neumocócica invasora es una enfermedad grave, que suele afectar a niños menores de 2 años y a niños mayores con patología predisponente. La meningitis neumocócica tiene mayor morbimortalidad que otras meningitis bacterianas y está adquiriendo mayor importancia en nuestro medio debido a que el uso de vacunas conjugadas ha dado lugar a una disminución en la incidencia de otras meningitis bacterianas. El tratamiento empírico inicial debe incluir vancomicina, dada la existencia de cepas resistentes a los antibióticos betalactámicos. Estas circunstancias, junto al ingreso prolongado de los pacientes, ocasionan un mayor gasto sanitario y hacen que la enfermedad invasora neumocócica suponga un elevado costo socioeconómico, por lo que adquiere mayor importancia el uso de medidas de prevención de la enfermedad. Actualmente, la gran cobertura, seguridad y eficacia de las nuevas vacunas conjugadas justifican su uso generalizado en nuestra población infantil.

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