Abstract
The standard hepatitis B vaccination (with 3 or 4 doses) is effective among immune-competent subjects, since elicit protective anti-HBs levels (above 10 UI/l) in most people. Nevertheless, there are various high-risk groups whose seroconvertion status is lower (especially to subjects with immunodeficiency). Schedule vaccination with double doses and intradermal administration of recombinant hepatitis B vaccine has been postulate as alternatives to make sure seroprotective vaccination. In any case, postvaccination antibody testing seems necessary among high-risk groups, in which the booster dose has been recommended and is generally effective. Like this, in patients receiving hemodialysis, anti-HIV-1 seropositives, and chronic hepatitis C there are purposes of planning booster doses, due to high risk to HBV infection. Additional studies are necessary and unanimous consensus does not exist about to the appropriate timing and periodicity for administration.

Key words
Hepatitis B vaccine, hepatitis B/serology, hepatitis B/immunology

Artículo completo
Introducción
La efectividad de la vacuna de la hepatitis B ha sido ampliamente demostrada, en base a la respuesta inmune tras la administración del antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg).¹ Aunque la política de vacunación más extendida está basada en el uso de tres dosis (0, 1, y 6 meses), existen países que aplican una pauta con 4 dosis (0, 1, 2, 12 meses), lo que confiere una inmunidad más duradera.² El título de anticuerpos tras la administración de las tres dosis oscila entre 0 Unidades Internacionales/litro (UI/l) y más de 10 000 UI/l, siendo considerados (salvo en el Reino Unido) como títulos protectores los superiores a 10 UI/l.^3-5Tras la vacunación primaria con 3 o 4 dosis existen individuos cuyo grado de protección inmunológica no es la adecuada. Esta situación plantea muchos interrogantes en la comunidad científica: ¿Es necesaria la monitorización serológica ¿Si es así, cuándo realizarla ¿Cuándo y en qué casos se debe aplicar dosis de refuerzo Estas y otras cuestiones tratan de ser abordadas en este artículo. Fundamentos inmunológicos
Tras la vacunación primaria se produce una proliferación clonal con elevación de los linfocitos B memoria (fundamentalmente a expensas de la tercera dosis, la cual actúa inmunológicamente como una dosis de refuerzo), que pueden diferenciarse y producir anticuerpos antiHBs en pocos días.^6,7 La cinética de la respuesta humoral a la estimulación antigénica está fuertemente correlacionada con la respuesta celular tipo T.⁸ Los linfocitos T precursores se incrementan en mayor medida en aquellos individuos que reciben dosis suplementaria de vacuna.⁹ Cuanto mayor inicialmente es el nivel de antiHBs obtenido, mayor es la duración de la protección serológica.^10,11 La duración de la protección de la vacuna puede influenciarse también por repetidas exposiciones al HBV.¹² La memoria inmunológica de respuesta puede mantenerse a pesar de existir niveles indetectables de antiHBs.¹³ Por consiguiente, la duración real y efectiva de la memoria inmunológica es todavía una incógnita.^14,15 Seguimiento posvacunación
El título de antiHBs desciende progresivamente tras la vacunación primaria.¹⁶ El test serológico posvacunación no suele realizarse en las campañas de vacunación infantil. Cuando se realiza el test se pretende mantener los niveles de antiHBs por encima de 10 UI/l, y por tanto administrar dosis de refuerzo.¹⁷ El interrogante está en discernir cuál es la protocolización más idónea de los test serológicos y la dosis de refuerzo, tal como han realizado algunos autores^18,19 [tabla 1].

1. Dosis de refuerzo en los no respondedores
   Se consideran que no responden aquellos individuos que tras la vacunación primaria presentan niveles de antiHBs por debajo de 10 UI/l,²⁰ y de baja respuesta a aquellos vacunados con niveles entre 10-100 UI/l. Se postula como causa fundamental de esta situación inmunológica la ausencia de respuesta humoral durante la vacunación primaria. Los defensores de la dosis de refuerzo se apoyan en diversos argumentos. Por un lado, consideran que ésta puede actuar como estímulo de la respuesta humoral,²¹ con un rápido aumento de los niveles de anticuerpos desde el 4º día.⁷ También argumentan el riesgo de desarrollar la hepatitis B en los no que responden.²² La mayoría de los estudios ha demostrado la eficacia de la dosis de refuerzo, siendo ésta mayor en los más jóvenes.^21,23 Los detractores, sin embargo, se basan en la retención de la memoria inmunológica con la vacunación primaria.²⁴ Tras realizar el seguimiento posvacunación en individuos inmunocompetentes varios años después (6.5 años), se ha observado que el 85% de los analizados tenían niveles de antiHBs seroprotectores.²⁵
2. Recomendaciones sobre la aplicación de la dosis de refuerzo
   Aunque pueden ser necesarias hasta 3 dosis de refuerzo para obtener inmunoprotección,²³ no es preciso realizar un nuevo plan de revacunación con tres dosis. Por otro lado, la mayoría de los autores consideran más importante todavía el riesgo individual de infección por el HBV que la inmunidad protectora alcanzada en un momento puntual.⁷ Así, se propone administrar únicamente las dosis adicionales de refuerzo que sean necesarias en función del grupo de riesgo.^26,27 El Grupo de Consenso Europeo sobre Inmunidad frente a la Hepatitis B ha elaborado una serie de recomendaciones prácticas sobre la dosis de refuerzo por grupos de población o grupos de riesgo.²⁸ Vamos a exponer los grupos de población más importantes.• Niños y adolescentes.No existe evidencia de que sea necesaria la dosis de refuerzo en este colectivo,²⁶ por lo que no se recomienda en principio. La vacunación puede realizarse incluso desde la primera semana de vida, aunque en el caso de recién nacidos pretérmino la protección conferida con 3 dosis parece ser menor.²⁹ En la pauta 0-1-6 meses de vida, se estima que la protección dura al menos 4-6 años³⁰ y puede además utilizarse combinada con otras (como la pentavalente difteria-tétanos-tosferina-HB-polio inactivada). Realizada antes de los 5 años de edad confiere una consistente protección, al menos durante 12 años.³¹ El tipo de vacuna recombinante utilizada influye en el título de antiHBs obtenido.³² Pero aunque presenten niveles indetectables de antiHBs tras la vacunación primaria, la memoria inmunológica conferida puede durar al menos 8 años.³³ Recientemente se han notificado buenos resultados con la administración intradérmica de la vacuna en edad preescolar.³⁴ • Riesgo ocupacional y trabajadores sanitarios. La mayoría de los autores no consideran necesaria la dosis de refuerzo en este colectivo. Así, tras analizar el título de a los 3 y 13 meses de la dosis de refuerzo, se argumenta que la monitorización serológica y la dosis de refuerzo no es precisa,³⁵ en consonancia con estudios previos.^16,36 Incluso tras analizar el título de antiHBs tras 6 o más años, se observa inmunoprotección en alto porcentaje sin necesidad de dosis de refuerzo.³⁷ No obstante, en los casos en que se realice el test serológico posvacunación y éste sea menor de 10 UI/l, se recomienda dar la dosis la de refuerzo.²⁸ En estos casos, se han comunicado resultados satisfactorios utilizando la administración intradérmica de la vacuna recombinante.³⁸• Uso de drogas intravenosas (UDI). La respuesta a la vacuna en este colectivo suele ser satisfactoria,³⁹ por lo que no se recomienda en principio la dosis de refuerzo. Sin embargo, en el caso de UDI con hepatitis crónica por virus C o con infección por el HIV, el número de los que no responden aumenta significativamente.^27,28.• Hepatitis crónica por virus C. En este colectivo, la dosis de refuerzo permite una seroconversión entre el 74% y el 88%. Además, se postula que la administración de doble dosis de vacuna en pauta corta (0-1-2 meses) puede ser segura y efectiva, con la salvedad de los cirróticos.⁴⁰ En pacientes transplantados de hígado con cirrosis y seropositividad al HBsAg previa al transplante, se ha investigado la eficacia de la vacunación con una pauta de refuerzo en tres ciclos de vacunación, con hasta 12 dosis (6 intramuscular y 6 intradérmica) siendo los resultados desesperanzadores.⁴¹ • Inmunodeprimidos. Dado que los inmunodeprimidos responden peor a la vacunación primaria,^42,43 se recomienda la dosis de refuerzo y test posvacunación cada 6-12 meses en HIV positivos y pacientes en hemodiálisis.²⁸ Diversos estudios sugieren dar en los infectados por el HIV el doble de la dosis vacunal habitual (40 microgramos) o regímenes con más de 3 dosis que permitan obtener mejores tasas de seroconversión.^43,44 Se ha comunicado seroconversión transitoria al AgHBs en pacientes en hemodiálisis crónica durante las 4 primeras semanas tras la vacunación, lo que indica el alto riesgo de infección.⁴⁵ Se estima que es efectiva la dosis de refuerzo en alrededor del 50% de los pacientes.⁴⁶ • Otros grupos de riesgo. La vacunación primaria es suficiente y efectiva para otros grupos, como los viajeros ocasionales a zonas endémicas, residentes de instituciones mentales, inmigrantes y contactos de portadores del HBsAg. Por tanto, no se recomienda la dosis de refuerzo.²⁸

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