Abstract
Objective: To study the state of promotional activities, protection and support of breast-feeding in primary care centers in our health area, as well as managers of such centers commitment and their knowledge about breast-feeding and of the programs involved in the promotion of natural breast-feeding. At the same time we intended to determine the common knowledge and opinions about breast-feeding shown by medical staff in primary care centers. Material and Methods: A descriptive transversal study was carried out through interviews directed to center managers, nursing staff managers and managers of baby and antenatal programs, a survey was also submitted to the Health Service staff of Health District 02 (Comunidad Valenciana, Spain).Results: A total of 80 surveys directed to the center and program managers were sent, from which 66.2% of them were answered. It has been observed that 56.9% of the centers included in the survey do not have a program or a protocol for the promotion and protection of breast-feeding. They also do not look for cooperation with support groups. Only 28.8% of the centers surveyed carry out activities that give special support to mothers who have difficulties breast-feeding. On the other hand 80.4% possess an adequate file about the breast-feeding incidents. 74,5% of the centers do not give a specific traininig about this subject to their professionals. Only 14.9% of the centers have rules to avoid the presence of visible leaflets, posters or samples of formulated milk. 84.6% of the centers do not have a place where breast-feeding can be carried out, observed and corrected in the case of any possible problem. The survey submitted to the Health Service staff found that 95% of the personnel interviewed agree with the fact that breast milk is the best food for babies. However 20% of the interviewed still think that brest milk can be of bad quality, 36% of the professionals interviewed think that mothers should educate the new-born child into a feeding timetable instead of feeding on request and 29% think that teats and pacifiers calm and relax the baby, favouring breast-feeding.Conclusions: The majority of the primary care centers surveyed do not promote programmed activities that favor the protection and promotion of natural breast-feeding. Nevertheless, mothers-to-be give advice about aspects of breast-feeding in many centers. Cooperation with support groups or other resources that might exist in the community are generally not sought. A specific training about aspects related to breast-feeding is not given to professionals. Only a minority of the centers possess an adequate place where mothers can breast-feed if they want to and where the process of breast-feeding can be observed and modified in the aspects required. It is clear from these results that all the support necessary for successful brest-feeding is not given in primary health care centers and that these centers are deficient; these facts impede them from reaching this objective. From the study of this survey submitted to Health Service staff we conclude that it would be necessary to have a basic protocol program concerning breast feeding which should be issued to everyone involved in the health care system in order to correct extended misconceptions.

Key words
Breast-feeding, primary care centers, attitude of health personnel, organizational-policy, knowledge, health staff

Artículo completo
Un objetivo en la promoción de la salud infantil de las últimas décadas ha sido el conseguir que el mayor número posible de niños puedan ser alimentados a pecho por su madre, manteniendo esta forma natural de alimentación hasta los 4 a 6 meses de modo exclusivo si es posible.1-4 El motivo de esta recomendación es que la lactancia materna es la mejor forma de nutrición en el primer año de vida.^5,6 Muchos son los estudios que demuestran que los niños amamantados presentan menor número de ingresos hospitalarios, menor número de infecciones del tracto respiratorio y de oído, menor incidencia de dermatítis atópica y menor número procesos diarreicos.⁷ Sin embargo, en una encuesta realizada en 1997 sobre alimentación del lactante en la Comunidad Valenciana⁸ observamos que el 51% de los bebés recibió lactancia materna exclusiva durante el primer mes de vida, el 38% durante tres meses y sólo el 15% durante 5 meses. Otro informe de expertos del comité de la lactancia materna de la Asociación Española de Pediatría⁹ corrobora que, en la provincia de Castellón, el tiempo medio de lactancia materna exclusiva o mixta es de 3.4 meses. Estos datos de prevalencia de la lactancia materna siguen la tendencia que se observa a nivel mundial de abandono masivo de la lactancia natural, durante el siglo XX; la tendencia se inicio en los países con mayor potencial industrial y se fue propagando progresivamente al resto de los países.¹⁰ Para ello es imprescindible que los participantes en el cuidado de la madre y de su hijo sean capaces de transmitir la conveniencia de la lactancia natural, facilitar su inicio y su mantenimiento, ayudando a soslayar las frecuentes dificultades que surgen, entre las cuales existen las derivadas de la estructura y modo de funcionamiento de las instituciones sanitarias. Estas acciones han sido recogidas en la iniciativa de los Diez Pasos para una Lactancia Natural con Exito para los hospitales, preconizada por la OMS/UNICEF,¹¹ que con mínimas adaptaciones se pueden adoptar desde la AP.¹²Ya ha sido estudiado el impacto de los hábitos de las maternidades en el inicio de la lactancia natural,13,14 así como la actitud ante esta modalidad de alimentación que tienen los profesionales de la AP.^15,16 También se ha observado la insuficiente formación en alimentación al pecho proporcionada por las instituciones a sus profesionales.15 En nuestro país hay pocos estudios sobre las condiciones estructurales de los centros de AP y sobre la actitud de los profesionales responsables de dichos centros, del personal sanitario que trabaja en estos establecimientos y de las actividades relacionadas con la promoción la lactancia materna.^17,18 Por los datos obtenidos en otros países y por información anecdótica suponemos que deben existir importantes carencias en estos aspectos relativos a la promoción de la lactancia natural en los centros de AP de nuestro entorno.^17-19 Este estudio pretende analizar estos aspectos en el ámbito de la AP de nuestra área de salud y conocer nuestra situación respecto de la capacidad de realizar una eficaz promoción de la alimentación al pecho.Material y métodos
Este estudio transversal toma los resultados de dos encuestas realizadas en 29 centros de salud y consultorios de AP del área de salud 02 de la Comunidad Valenciana. De ellos, 5 son consultorios tradicionales, correspondientes a la ciudad de Castellón y poblaciones cercanas. La primera encuesta estaba dirigida a coordinadores de los centros de AP, responsables de enfermería y responsables de los programas de salud del niño y de la mujer embarazada. De los 80 encuestados se recibieron 53 (66.2%) respuestas. Consistía en un cuestionario de 14 preguntas, con varias opciones de respuesta. La encuesta era anónima y no constaban tampoco los datos del tipo de profesional o lugar de trabajo. Con el fin de facilitar la cumplimentación se remitió y se recogió el cuestionario personalmente por algún miembro del equipo investigador. Dado el pequeño tamaño de la muestra, no se la estratificó, por lo que fue analizada globalmente. Se realizó el análisis descriptivo con el programa informático SPSS PC+, eliminando del análisis las preguntas no contestadas o inválidas (2.8%). Las variables fueron las referentes a disposición en el centro de AP de actividades de promoción de la lactancia materna, recolección de datos sobre dicho sistema de alimentación, evaluación de la actividad, trabajo con la comunidad, conocimiento del programa entre el personal del centro, actividades de formación dirigidas a los profesionales, registro de estas actividades y tipo de lactancia en el historial clínico, apoyo a las madres con dificultades en lactancia natural, normas de favorecer la lactancia artificial, existencia de una primera visita de apoyo, si había en el centro un lugar para amamantar cómodamente en la adecuada intimidad, con un mobiliario mínimo, y si la lactancia era observada. En las tablas 1, 2 y 3 se detallan las preguntas realizadas y las respuestas. La segunda encuesta fue dirigida al personal sanitario del área 02 de la Comunidad Valenciana: médicos generales, pediatras, diplomados en enfermería, matronas y auxiliares de enfermería. Para ello se envió una carta de presentación del "grupo de apoyo de lactancia materna de Castellón" a 24 equipos de atención primaria y 5 consultorios del área 02 de la Comunidad Valenciana, solicitando la colaboración del personal sanitario. Fueron remitidos en total 311 formularios con las preguntas y recogidos personalmente por miembros del grupo. Se recuperaron 264 cuestionarios, 85% de las remitidos. Cada cuestionario contenía 22 preguntas sencillas sobre lactancia materna. El mismo cuestionario se distribuyó entre todos los sanitarios sin distinción del grupo profesional. Cada pregunta tenía opción a sólo una respuesta válida. El cuestionario fue cumplimentado de manera voluntaria y totalmente anónima.Resultados
Primera encuesta dirigida a responsables de centros y programas
El total de los cuestionarios distribuidos entre los responsables de los centros y de los programas relacionados, del niño y la embarazada, alcanzó a 80 y se recibieron 53 (66.2%) respuestas. El 2.8% no fue contestado o tuvo respuesta inválida. Podemos analizar las preguntas de la encuesta agrupándolas en tres apartados:

1. Actividades de promoción de la lactancia materna. Podemos ver que la mayoría de los centros (56.9%) no dispone de programas o protocolos de protección, promoción y apoyo de la lactancia materna. Tampoco se evalúan las actividades de promoción que puedan realizarse en el centro (27.5%). Igualmente, señalamos el escaso apoyo (28.8%) que se otorga a las madres que no han dado de mamar a hijos anteriores o han tenido dificultades previas con la lactancia. Es de señalar que en opinión del 68.6% de los encuestados se aconseja a las futuras madres sobre nutrición y medicamentos durante el embarazo y la lactancia, y el 86.5% contesta que se da cita para una primera visita de control a todas las madres y sus hijos. En el 84.6% de los centros no había un lugar adecuado para poder amamantar. En la tabla 1 se muestran los datos referentes a las actividades de promoción de la lactancia materna.
   
2. Registros de las actividades de promoción de la lactancia materna. Por lo que respecta a este ítem, el 80.4% de los profesionales respondió que en la historia clínica se consigna información sobre el inicio la lactancia a pecho tras el parto, y su duración. No se preguntó sobre registro de datos adicionales acerca de dificultades de la lactancia. El 36.5% afirmó que se asentaba en la historia si se hablaba sobre lactancia materna con la embarazada; y el 88.5% dijo que se hace constar en la historia clínica del niño la lactancia recibida, características y duración, motivo de los cambios, problemas surgidos y su manejo (tabla 2).
   
3. Actividades internas del equipo de atención primaria cuya finalidad es la promoción de la lactancia materna. Se observa que según la opinión de los responsables de los centros y de los programas, el 48.1% de los trabajadores sanitarios son conscientes de la importancia y ventajas de la alimentación a pecho y están al corriente del programa o de las actividades de promoción y apoyo a la alimentación mediante el pecho que se realizan en su centro. En cambio, en el 74.5% de los centros no se ha facilitado información especial sobre este tipo de lactancia a su personal (tabla 3). Sólo en el 50% se daba información escrita a las madres sobre la lactancia. Es de destacar que únicamente en el 49% existe la norma de no tener a la vista folletos, carteles o muestras de leche de fórmula. Sólo en el 39.2% de los centros se busca cooperación con grupos de apoyo mutuo o autoayuda, aunque no formen parte de un programa protocolizado.

Segunda encuesta dirigida al personal sanitario
La encuesta remitida al personal sanitario ofrece los siguientes resultados. La primera pregunta y fundamental se refiere al tipo de alimentación que considera más completo y adecuado para el lactante: el 95% del personal sanitario respondió la leche materna, el 3.1% la leche adaptada y el 1.1% la lactancia mixta.

1. Calidad y composición de la leche materna (figura 1). La encuesta sorprende con un 20% del personal sanitario que piensa todavía que hay leche materna de mala calidad, un 80% piensa que la dieta de la madre influye en la calidad de la leche y el 46% de los entrevistados cree que una dieta laxante en la madre altera las deposiciones del hijo. Como podemos observar, estas creencias populares erróneas todavía están ampliamente extendidas dentro de la cultura sanitaria. Sin embargo, el 90% del personal entrevistado piensa correctamente que la leche materna no tiene la misma composición que la leche adaptada. Como respuesta a qué tipo de leche es la más adecuada para el lactante prematuro, el 80% opina que es la leche materna, pero el 13% no sabe qué responder a esta pregunta.
   
2. Ventajas e inconvenientes de la lactancia materna. Casi el 90% de los entrevistados piensa que la lactancia materna es beneficiosa para ambos: madre e hijo (figura 2). Sin embargo el 36.4% opina que para la madre es más cómodo el biberón como ayuda o como alimentación exclusiva (figura 3).
   
   Destacamos también que el 15% de personal sanitario piensa que la lactancia materna impide el embarazo. Otras ventajas en que coincide la gran mayoría del personal sanitario (90%) son que el niño no puede deshidratarse tomando exclusivamente leche materna sin líquidos adicionales, y que la lactancia materna favorece la relación psicoemocional entre madre e hijo. Asimismo, el 92% piensa que la lactancia materna protege al niño frente a las infecciones (figura 4).
   
3. Técnica de amamantamiento. Se ha publicado "Diez pasos hacia una feliz lactancia natural", elaborado por OMS/UNICEF.10 Se transcriben algunos:
   • No dar a los recién nacidos más que leche materna sin ningún otro alimento o bebida a no ser que estén médicamente indicados.
   • Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día.
   • Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.
   • No dar a los niños alimentados a pecho chupadores o chupetes artificiales.
   Este decálogo ha sido ampliamente difundido pero se puede observar que un número considerable de sanitarios no lo conoce. El 36% de los entrevistados piensa que hay que educar a los recién nacidos acostumbrándolos a un horario de alimentación en contra de la lactancia a demanda. El 29% opina que los chupetes y tetinas relajan al bebé favoreciendo la lactancia materna frente el 56% que piensa que la dificulta (figura 5).
   Sobre si es conveniente ofrecer solución glucosada o agua entre tomas cuando el niño llora, el 18% de los sanitarios piensa que sí y el 12% no sabe qué responder. Sobre si hay que ofrecer un suplemento de leche adaptada a los niños que parecen insatisfechos sin profundizar más en el tema, el 10% piensa que sí y el 8% no sabe. Es para destacar que el 33% de los sanitarios opina que el método de la "doble pesada" es fiable para detectar un déficit de alimentación y el 19% no sabe si es o no es fiable (figura 6).
   
4. Información y medidas legales de apoyo a la madre (figura 7). El decálogo de los "Diez pasos hacia una feliz lactancia natural" de OMS/UNICEF¹¹ también dice:
   • Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica.
   Frente a esto, el 66% del personal sanitario opina que la madre no tiene información suficiente para decidir el tipo de lactancia para su hijo, el 68% piensa que las madres con ansiedad frente a la lactancia no están bien informadas y el 83% de los entrevistados coincide en que las medidas legales de apoyo a la madre trabajadora no son suficientes.
   
5. Actitudes del Centro para promocionar la lactancia (figura 8). El 81% del personal sanitario está dispuesto a aceptar cambios en su centro de salud para favorecer la lactancia natural, y el 76% piensa que sería interesante disponer de una sala de lactancia para intentar resolver los problemas que se puedan presentar durante el amamantamiento.

Discusión
Organismos internacionales, tales como la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la OMS,1-3,20 y expertos e institucionales en nuestro país recomiendan la lactancia materna exclusiva como la forma natural de la alimentación del lactante en sus primeros meses de vida.⁴ En estudios realizados en otros países^14,15,19 y en el ámbito hospitalario de nuestro entorno18 se han observado, sin embargo, importantes problemas que dificultan la puesta en práctica de estas recomendaciones. En efecto, se ha objetivado una insuficiencia en la motivación y conocimientos del tema entre los responsables de la atención sanitaria que tienen a su cargo facilitar los medios adecuados para la consecución de este objetivo, así como carencias en las estructuras de los centros sanitarios que se añaden a los impedimentos que existen para extender la lactancia natural.Existe además una obligación legal de las administraciones públicas de promocionar la modalidad de lactancia a pecho respecto de la utilización de leches de fórmula, siempre que ello sea posible, recogido en el Real Decreto de 1992, publicado en el BOE en 1993.21El análisis de las encuestas que pudimos recoger nos muestra que la mayoría de los centros de AP consultados no realizan actividades programadas que favorezcan la protección, la promoción y el apoyo a la lactancia natural. Aún así constatamos que en dichos centros se efectúan actividades aisladas tendientes a favorecer esta forma de alimentación. Las futuras madres reciben consejo sobre sus necesidades nutricionales y sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia. Igualmente, se les facilita en muchos centros información escrita sobre la lactancia. En lo referente al registro de la información relacionada con la lactancia materna, tenemos que en la mayoría de ellos recogen datos sobre prevalencia y sus características e incidencias en la alimentación del lactante. Del mismo modo se da una cita a todas las madres y a sus hijos en los primeros días de vida, en la cual se puede actuar sobre los problemas que surgen en estas etapas tempranas.Desafortunadamente no se busca, en general, la cooperación de otros profesionales sanitarios ni de grupos de apoyo mutuo u otros recursos presentes en la población, que en otros campos de la salud han sido de gran utilidad.^22-24 Tampoco se ha facilitado a los profesionales del centro formación específica sobre los aspectos relacionados con la lactancia natural. La opinión de los responsables sanitarios es que una parte importante (30.8%) de los profesionales del centro no parece tener motivación para el apoyo de la lactancia materna, y que sólo el 15.7% piensa que se da formación suficiente en los aspectos de promoción y protección de la alimentación a pecho que pueda cambiar esta preocupante situación. En muchos centros no existen normas sobre la presencia a la vista de folletos, carteles o leche de fórmula. Sólo una minoría dispone de un lugar adecuado para que amamanten las madres que lo deseen (un espacio que respete la intimidad, sea tranquilo y con un mobiliario mínimo adecuado, mesa y silla) y donde se pueda observar la lactancia y modificar los aspectos que lo requieran. En el presente estudio hemos observado que se confirman los datos obtenidos en el ámbito de la AP en otros países y en el medio hospitalario en nuestro país.^14-16,18,19 Vemos así que el objetivo de extender la lactancia materna y favorecer su duración no recibe todos los apoyos necesarios. Esa es la impresión de los responsables de los centros sanitarios de la AP así como de los responsables de los programas relacionados con la promoción de la lactancia natural, como pueden ser los referentes al niño, enfermería o la embarazada en nuestra área de salud. En otros estudios el pediatra es la persona implicada con mayor frecuencia en la decisión de abandonar la lactancia materna (54.2% de las ocasiones),²⁵ aunque es también el profesional más influyente en el posparto para favorecer la alimentación a pecho.²⁶ Igualmente, el equipo de atención primaria y el hospital (especialmente los pediatras) son un factor fundamental en el mantenimiento de la lactancia materna.²⁷ En otro estudio se muestra el papel importante (en el 82%) de la visita domiciliaria de la enfermera o matrona.¹⁴ Por ello, los responsables de estas áreas tienen un campo de actuación para conseguir de todos los profesionales una actitud más positiva ante la lactancia natural. Asimismo pueden modificar las condiciones de trabajo de modo que sea posible dedicar más recursos a la consecución del objetivo de amamantar con éxito y vencer las deficiencias organizativas de los centros que no permiten dedicar todo el esfuerzo requerido para el fomento de esta modalidad de alimentación. También deben disponer más tiempo de atención, más formación de los profesionales responsables de atender al niño y a la madre, más eficiente utilización de los profesionales del área y habilitación de espacios adecuados en los que se pueda observar e intervenir sobre la lactancia. Estos directivos tienen también la responsabilidad de organizar campañas entre la población para lograr actuar incluso antes del parto, momento en el que se puede influir más en la decisión de amamantar.²² En la segunda encuesta se observa, respecto de los conocimientos del personal sanitario, que la gran mayoría de estos profesionales cree que la leche materna es el mejor alimento para el lactante. Sin embargo, hay todavía un número considerable de profesionales que piensa equivocadamente que hay leche materna de mala calidad y que la dieta de la madre puede alterar la calidad de la leche.También se coincide en las numerosas ventajas que ofrece la lactancia materna (favorece la relación psicoemocional entre madre e hijo, protege frente a infecciones y evita posibles deshidrataciones); pero algunos piensan que el biberón puede ser más cómodo para la madre, y un pequeño porcentaje cree erróneamente que la lactancia materna impide el embarazo de un modo eficaz.Probablemente no se han divulgado suficientemente los "Diez pasos para una feliz lactancia natural" (de la OMS/UNICEF) en los centros de salud. Sobre cuestiones técnicas aquí descriptas todavía hay conocimientos erróneos, suponemos que trasmitidos por tradición popular incluso al personal sanitario, tales como el uso habitual de chupetes, el horario fijo de alimentación, el ofrecer líquidos entre tomas...Creemos que es interesante disponer por escrito de protocolos básicos en atención primaria relativos a la lactancia materna, que se divulguen a todo el personal sanitario para contribuir de manera consensuada a la promoción de la lactancia natural desde los centros de salud. Programas elaborados puntualmente con este motivo ya han demostrado con éxito un aumento de las tasas de amamantamiento.^28,29No debemos olvidar la existencia de otros recursos en la población, entre los que se destacan por su importancia los grupos de apoyo que van surgiendo, como ya ha sido recomendado por la AAP,³ y que nos ayudarán a conseguir aumentar la lactancia materna y prolongar su duración en los próximos años.¹⁰

Bibliografía del artículo

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