THE CLINICAL USEFULNESS OF 99mTc-HMAPAO-LABELLED WHITE BLOOD CELL SCAN IN THE MANAGEMENT OF STERNAL WOUND INFECTION.

Abstract
Superficial and deep sternal wound infections (S.W.I) require different treatments. The clinical diagnosis of superficial S.W.I. is normally easy to perform, while deep infection is often difficult to detect. Therefore, an imaging study is needed to distinguish between superficial and deep S.W.I.. On the basis of clinical examination, 21 patients with suspected S.W.I.. were subdivided in four groups: 1) superficial S.W.I.; 2) superficial S.W.I. and suspected deep infection; 3) suspected deep S.W.I. without superficial involvement ; 4) control group. All patients had bacteriological and cultural examinations of wound secretion, if present, and were submitted to ^99mTc-HMPAO labelled leukocyte scan (LLS). The final assessment of infection was based on histological and microbiological findings or by long-term clinical follow-up. In distinguishing between superficial and deep S.W.I., clinical and microbiological examination yielded, respectively, a sensitivity of 68.7% and 100%, a specificity of 77.3% and 80.7%, an accuracy of 73.7% and 86.8%, The scintigraphic results obtained in superficial S.W.I. yielded a sensitivity of 56.2%, a specificity of 90.9%, an accuracy of 73.3%, whilst, on the contrary, in deep S.W.I. all of these value were of 100%. In the present experience, categorising the patients without taking into account LLS findings, resulted in treating a not negligible number of superficial S.W.I. as deep S.W.I.. This "overestimation" produced unnecessary surgery, functional "overload" for patient's emunctories, and additional expenses.

Key words
Median sternotomy, sternal wound infections

Artículo completo
La tasa de infección de la herida esternal después de la esternotomía es baja (1-3%) en pacientes en quienes se realiza esternotomía mediana para procedimientos de revascularización coronaria con injerto,^1,2 pero su tasa de mortalidad es superior al 50%. Esta complicación puede afectar diferentes tejidos y, sobre esta base, puede ser dividida en dos tipos: superficial o profunda. Las IHE superficiales afectan la piel o los tejidos subcutáneos, mientras que las profundas comprometen a los tejidos periesternales más profundos, el esternón en sí o los espacios retroesternales. Es importante distinguir entre ambas formas de infección porque el tratamiento difiere considerablemente. Por cierto, las IHE superficiales requieren tratamiento local y una serie breve de antibióticos para prevenir la propagación hacia los tejidos profundos. Por el contrario, en las IHE profundas es necesario un tratamiento agresivo, incluyendo la revisión quirúrgica de la herida y la administración de antibióticos específicos por períodos prolongados (osteomielitis y mediastinitis). El diagnóstico de IHE superficial se establece fácilmente por los hallazgos clínicos y microbiológicos. No obstante, éstos a menudo son insuficientes para detectar o excluir el compromiso profundo. Además, una IHE profunda puede ser oculta, manifestándose con fiebre baja y una herida esternal de aspecto normal o con escasa secreción serosa. En estos casos, la presencia de una IHE debe ser determinada retrospectivamente o después de la revisión quirúrgica de la esternotomía. Por lo tanto, se requiere un estudio de diagnóstico por imágenes para detectar la IHE y distinguir entre las infecciones superficiales y profundas.La tomografía computada, la centellografía con galio o la centellografía ósea son los métodos diagnósticos instrumentales utilizados habitualmente. No obstante, estos métodos pueden conducir a interpretaciones erróneas por la esternotomía previa.^3-8 Por el contrario, la centellografía con leucocitos marcados ha resultado útil en el diagnóstico de IHE profunda.^7-11 Nuestra experiencia consistió en un estudio prospectivo cuyo objetivo fue evaluar el papel de la centellografía con leucocitos marcados con ^99mTc-HMPAO para el manejo de la IHE. En esta investigación, el manejo de los pacientes afectados se basó en los signos clínicos y los hallazgos microbiológicos, independientemente de los resultados centellográficos. Por lo tanto, el manejo en sí habría sido el mismo si no se hubiera realizado la centellografía.Se estudiaron 28 pacientes (17 hombres, 11 mujeres). La media de edad fue de 63 años (rango, 52-74 años) y la media de tiempo transcurrido entre la cirugía y el comienzo de la infección fue de 20 días (rango, 6-100 días). Los pacientes fueron subdivididos clínicamente en tres grupos sobre la base de los signos clínicos. Se consideró que los que presentaban enrojecimiento en los márgenes de la herida, dehiscencia, secreción de material purulento o compromiso subcutáneo con exposición ósea pero sin compromiso aparente del hueso presentaban una infección superficial y fueron incluidos en el grupo 1 (n = 11). Los pacientes con signos de IHE superficial asociados con manifestaciones de compromiso profundo (dolor e inestabilidad esternales o signos sistémicos inexplicables) se consideraron afectados por infección superficial y profunda y se incluyeron en el grupo 2 (n = 16). Un paciente con signos de IHE profunda sin signos de infección superficial se incluyó en el grupo 3. Diez sujetos seleccionados al azar (3 hombres y 7 mujeres), con esternotomía mediana pero en quienes no se sospechaba IHE constituyeron el grupo de control (grupo 4). La media de edad de estos sujetos fue de 61 años (rango, 55-67 años).En todos los pacientes en quienes se sospechaba IHE se realizaron exámenes bacteriológicos y cultivo de las secreciones de la herida. Se consideró que existía una infección cuando se documentaba el desarrollo de microorganismos patógenos en el exudado purulento o seroso. Los pacientes con resultados microbiológicos negativos en las muestras obtenidas de tejidos profundos se consideraron afectados por IHE superficiales, mientras que aquéllos con resultados positivos tenían IHE profundas. Sobre la base de los signos clínicos y los hallazgos microbiológicos (independientemente de los resultados centellográficos), los pacientes del grupo 1 recibieron tratamiento con antibióticos durante 2-3 semanas; en los de los grupos 2 y 3 se realizó la revisión quirúrgica de la esternotomía asociada con administración de antibióticos durante 4-6 semanas. Los pacientes del grupo 4 no recibieron antibióticos.En todos los pacientes se realizó una centellografía de leucocitos marcados con ^99mTc-HMPAO en los 3 días consecutivos al comienzo de los síntomas. La evaluación final de la infección se basó en los hallazgos histológicos y microbiológicos obtenidos durante la revisión quirúrgica de la esternotomía en los pacientes de los grupos 2 y 3, así como también en el seguimiento clínico prolongado y los hallazgos microbiológicos de los individuos de los grupos 1 y 4. Los resultados centellográficos se compararon con los hallazgos clínicos y microbiológicos en general. En relación con la presencia de tres categorías diagnósticas (normal, IHE superficial e IHE profunda) se calcularon la sensibilidad, especificidad, exactitud y valores predictivos positivo y negativo para los resultados centellográficos y no centellográficos con el fin de evaluar la presencia de cualquier IHE, tanto superficial como profunda.En la evaluación final se confirmó el diagnóstico inicial de IHE superficial en los 11 pacientes incluidos anteriormente en el grupo 1. En 12 de 17 incluidos en los grupos 2 y 3 se estableció el diagnóstico de IHE profunda (osteomielitis con mediastinitis). Los 5 restantes clasificados anteriormente en el grupo de IHE profunda no desarrollaron gérmenes en los cultivos microbiológicos obtenidos durante la operación y tampoco se obtuvo documentación histológica de compromiso profundo, confirmándose el diagnóstico de IHE superficial. Por lo tanto, en la evaluación de cualquier IHE, la confiabilidad diagnóstica de la centellografía con leucocitos marcados fue la siguiente: sensibilidad 75.0%, especificidad, 80.0%, exactitud 76.5%, valor predictivo positivo 91.3% y valor predictivo negativo 53.3%. Los resultados centellográficos obtenidos en la IHE superficial tuvieron una sensibilidad de 56.2%, una especificidad de 90.9%, exactitud de 73.3%, valor predictivo positivo de 81.8% y valor predictivo negativo de 74.1%. Por el contrario, en las IHE profundas, todos estos valores fueron de 100%.La tabla I muestra una comparación de la confiabilidad diagnóstica de los resultados clínicos y microbiológicos por un lado y, por otro, los hallazgos centellográficos en la evaluación de las IHE y en la diferenciación entre infecciones superficiales y profundas de la herida esternal.


Las imágenes centellográficas fueron analizadas según los siguientes criterios:

• la captación esternal intensa y difusa, mayor que la captación hepática a las 4 y a las 20 horas o presencia de áreas de captación esternal aumentada entre las 4 y las 20 horas se asociaron con IHE profunda (patrón 1);
• en presencia de captación esternal ligeramente aumentada o irregular, sin modificaciones o en disminución entre las 4 y las 24 horas (patrón 2), el diagnóstico centellográfico fue IHE superficial;
• la captación esternal uniforme y tenue (comparable a la de otros huesos), defectos fríos en la línea media o áreas focales frías alejadas de la línea media indicaron ausencia de IHE (patrón 3).

La tabla II muestra la frecuencia de patrones centellográficos en pacientes con IHE y sin ella:


como se puede apreciar, el patrón 1, asociado con la presencia de IHE profunda (figura 1), fue hallado en todas las infecciones profundas.

Figura 1. Centellografía con leucocitos marcados con ^99mTc-HMPAO a las 4 horas (izquierda) y a las 20 horas (derecha) en un pacientes con una infección profunda de la herida esternal. Las imágenes centellográficas muestran un área de captación creciente entre las 4 y las 20 horas en la región superior del esternón (patrón 1).

El patrón 2 (figura 2), considerado típico de IHE superficial, estaba presente en las infecciones superficiales y en dos pacientes sin infección.

Figura 2. Resultados de la centellografía con leucocitos en un paciente con infección superficial de la herida esternal. Es evidente la disminución de la captación irregular entre las horas 4 y 20 sobre el extremo distal del esternón (patrón 2).

El patrón 3 (figura 3) se distribuyó en proporciones prácticamente iguales entre pacientes con IHE superficial y no infectados.

Figura 3. Centellografía con leucocitos marcados con ^99mTc-HMPAO a las 4 horas (izquierda) y a las 20 horas (derecha) en un paciente sin infección de la herida esternal. Las imágenes centellográficas muestran un defecto frío en la línea media del esternón (patrón 3).

Por lo tanto, la centellografía con leucocitos marcados con ^99mTc-HMPAO no es útil para el diagnóstico de IHE superficial cuando se la compara con los signos clínicos y microbiológicos. No obstante, este estudio establece el diagnóstico preciso de IHE profunda, permitiendo el manejo adecuado de pacientes con evidencias de IHE superficial y en quienes se sospecha la coexistencia de una infección profunda.En este estudio, el manejo de los pacientes afectados por IHE se basó en los signos clínicos y los hallazgos microbiológicos, independientemente de los resultados centellográficos. Por lo tanto, el manejo habría sido el mismo si no se hubiera utilizado esta herramienta diagnóstica. Por el contrario, si el manejo se hubiera basado en los resultados centellográficos, se habría evitado la revisión de la esternotomía en 5 de los 17 casos en los que se realizó este procedimiento. Por lo tanto, se puede afirmar que la clasificación de los pacientes sobre la base de los signos clínicos y los hallazgos microbiológicos, sin tener en cuenta los resultados de la centellografía planar con leucocitos marcados con ^99mTc-HMPAO, a menudo se refleja en el tratamiento de un número considerable de IHE superficiales como IHE profundas. Esta "sobrestimación" conduce a la realización de intervenciones quirúrgicas innecesarias, prolongación y aumento del uso de antibióticos con mayor toxicidad y costos adicionales por la hospitalización prolongada. Cabe señalar la importancia de estos resultados desde una perspectiva económica. La duración del tratamiento hospitalario de la IHE superficial es de unas 2 semanas aproximadamente, mientras que las IHE profundas suelen tratarse entre 4 y 6 semanas. El tratamiento domiciliario ulterior varía entre 1 y 2 meses para las primeras y entre 2 y 4 meses para las segundas. La mayoría de las infecciones son causadas por Staphylococcus aureus. Si se considera que el costo diario del tratamiento con antibióticos en el hospital es de alrededor de 34 euros, el costo global del tratamiento sería de 1 818 euros (IHE superficial) a 9 234 euros (IHE profunda). Sólo el costo de la antibioticoterapia utilizada para el tratamiento de una infección superficial como si fuera una infección profunda representa un considerable aumento adicional del costo total. Es innecesario decir que el tratamiento con antibióticos sólo es un componente menor si se lo compara con los gastos de internación y de la cirugía.Finalmente, datos no publicados recientes obtenidos en nuestro departamento durante el seguimiento de pacientes afectados por IHE profundas a quienes se les indicó antibioticoterapia domiciliaria demostrarían un papel relevante de la centellografía con leucocitos marcados, incluso para el control del tratamiento, permitiendo la determinación del momento apropiado para finalizarlo.

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