SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES AMONG COMMERCIAL SEX WORKERS IN JAPAN

Abstract
In Japan, due to a flourishing sex industry and active sexual activities among the young, sexually transmitted diseases (STD), especially the largely asymptomatic chlamydial and viral infections have infiltrated the general society. Furthermore, commercial sex workers (CSW) are an important source of STD, implying a high possibility of STD transmission to ordinary families. Non-gonococcal urethritis in both males and females and cervicitis are the most prevalent STD among Japanese, most of which are caused by Chlamydia trachomatis. The second most prevalent STD reported are Neisseria gonorrhoeae infection in males and herpes simplex in females. In addition, asymptomatic infections caused by pathogens including C. trachomatis and human papilloma virus (HPV) are common, and human immunodeficiency virus (HIV) infection is also on the increase. CSW in Japan do not necessarily use condom and have a large number of sexual partners, which make them susceptible to infection by a variety of STD. Individuals with STD such as C. trachomatis infection are said to be 3 to 4 times more susceptible to HIV infection. Although the HIV infection rate in the CSW population remains low in Japan, the approval of oral contraceptives in 1999 poses further concern of the spread of STD, and early control measures for AIDS and STD are necessary.

Key words
Commercial sex workers, sexually transmitted diseases, HPV, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, HIV, HBV

Artículo completo
En Japón, debido a la creciente industria relacionada con el sexo y la práctica sexual en personas jóvenes, las enfermedades de transmisión sexual, especialmente las infecciones asintomáticas ocasionadas por clamidias y virus, se están diseminando por toda la sociedad (1,2). Más aún, los trabajadores del sexo (TS) son una importante fuente de ETS lo cual implica una elevada probabilidad de contagio de ETS a familias comunes (2).En este trabajo estudiamos la prevalencia de infección por papilomavirus humano (HPV), C. trachomatis, N. gonorrhoeae, virus de hepatitis B (HBV), virus de hepatitis C (HCV) y virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en TS del Japón, asistidos en una clínica de ETS en el área de entretenimiento de Tokyo. Esta serie forma parte de un proyecto a largo plazo, iniciado con el propósito de estudiar el estado de las ETS en la comunidad japonesa. Enfermedades de transmisión sexual en Japón
Las ETS se refieren a todas las infecciones transmisibles a través de la práctica del sexo e incluyen una diversidad de enfermedades. La urtetritis no gonocócica en hombres y mujeres y la cervicitis son las ETS más prevalentes en la comunidad japonesa, muchas de ellas originadas por infección por Chlamydia trachomatis. La segunda causa más prevalente es la infección por Neisseria gonorrhoeae en hombres y la infección por virus herpes simplex en mujeres (1,2). Además, las infecciones asintomáticas originadas por una variedad de patógenos tales como C. trachomatis y HPV son comunes en Japón; la infección por el HIV está en aumento. La infección por el HBV y el HCV son a menudo asintomáticas en las etapas precoces y no es infrecuente el contagio inconsciente a las parejas sexuales. Más aún, hay informes sobre la elevada prevalencia de antígeno del HBV y anticuerpos contra el HBV y el HCV en homosexuales y TS (2).La proporción de varones con ETS a partir de infección por la práctica comercial del sexo varía según el grupo etario. Trabajos publicados revelaron que aproximadamente el 70% de las uretritis gonocócicas y el 40% de las uretritis por clamidias en individuos de más de 25 años (3), el 64.3% de la uretritis gonocócica y el 54.3% de la uretritis por clamidias (4) así como el 85% de todas las ETS en hombres (5) podían relacionarse con la práctica comercial del sexo. Aunque las cifras varían de un servicio a otro, el índice de portador de ETS en los TS se asocia ampliamente con la incidencia de ETS en hombres (2).En nuestro estudio (8), el índice de positividad de infección por HPV tipo A de bajo riesgo oncogénico, por HPV B de riesgo oncogénico intermedio y alto, por C. trachomatis y por N. gonorrhoeae fue significativamente más alto en TS que en el grupo control (6). Entre los cuatro microorganismos, el índice de infección por el HPV tipo B fue el más alto (tabla 1). La tendencia fue, además, más prominente en los TS que en los controles. Ichinose (7) estudió pacientes japonesas que asistieron a clínicas ginecológicas generales de Tokio con síntomas sospechosos de ETS y reportaron un índice de infección por C. trachomatis y N. gonorrhoeae del 10.4% (1987 a 1997, n = 50 535, por enzimoinmunoensayo o estudio de ADN) y del 3.7% (1992 a 1997, n = 5 872 por estudio de ADN), respectivamente. En comparación con estas cifras, el índice de positividad en nuestros controles (3% en el caso de infección por C. trachomatis y 0.4% en infección por N. gonorrhoeae) fue inferior mientras que la prevalencia de infección en TS (13% en el caso de C. trachomatis y 4.1% en infección por N. gonorrhoeae) fue más alta (tabla 1).
Nuestro informe (8) indica que el índice de positividad de antígeno de HBV y antiHBV era de 0.6% y del 23.4%, respectivamente, en el grupo de TS, y del 0.4% y del 71.8% en el grupo control. Se detectaron anticuerpos contra el HBV en el 23.4% de los TS y en el 71.8% de los sujetos control, ambos índices elevados (tabla 2). El índice en el grupo control fue particularmente elevado, lo cual probablemente refleja el alto índice de vacunación. Un porcentaje de los TS también estaba posiblemente vacunado. Se encontraron antiHCV en el 3.2% de los TS y en el 0.4% de los controles (p < 0.01). No se detectaron anticuerpos antiHIV en ninguno de los pacientes asistidos en los distintos centros de ETS (TS) y controles (tabla 2).
Métodos de detección de las ETS
Los sujetos participantes en nuestro estudio fueron todos TS japoneses, que habían tenido esa ocupación durante 6 meses a 15 años. No todos trabajaban en la misma área en forma constante; algunos se habían movido recientemente de un área a otra en Japón.Se requiere de un método simple, rápido y confiable para establecer el diagnóstico preciso e iniciar el tratamiento. Nosotros usamos el método de captura de híbridos (9,10,11,12), una nueva técnica de identificación de ADN que permite detectar el HPV, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. En el procedimiento se utilizan sondas de ARN de cadena larga y los híbridos formados de ADN/ARN se detectan inmunológicamente por medio de anticuerpos específicos. Debido a que una molécula de ADN se une a muchos anticuerpos, las señales se amplifican con lo cual la sensibilidad de detección es elevada. El método es esencialmente un inmunoensayo por lo que no se requiere de equipos especiales y los procedimientos son simples. Se ha sugerido que el método de captura de híbridos tiene casi la misma sensibilidad y especificidad que la reacción de cadena de polimerasa (PCR) para el diagnóstico de HPV y el mismo rendimiento que el cultivo y la PCR en la detección de N. gonorrhoeae. En la detección de C. trachomatis, el método de captura de híbridos tiene la misma sensibilidad y especificidad que la PCR pero es más sensible que el cultivo (10,11,12). La infección por HPV a menudo ocurre simultáneamente con la infección por clamidias y gonococos.El rastreo de HIV, HBV y HCV consistió en enzimoinmunoensayo quimioluminiscente (Lumipulse f; Fujirebio Inc. Japón) con el uso de antígeno recombinante del HIV (tercera generación; Ortho Inc., Japón), antígeno de superficie y anticuerpo antiHBV (Fujirebio Inc. Japan). El sistema Lumipalse f es un método comercial de enzimoinmunoensayo quimioluminiscente (13), el segundo más ampliamente usado en Japón.Papilomavirus humano
Entre los organismos responsables de ETS testeados, el índice de positividad del HPV B fue el más alto tanto en TS como en controles (6). No se registraron diferencias en el índice de positividad del HPV A en los distintos grupos etarios en los TS. La infección por el HPV B, asociada con el desarrollo de cáncer cervical, es un problema clínico de importancia creciente (14). Hasta hace poco no se disponía de un método simple y confiable para la detección de infección por lo que los datos diagnósticos y epidemiológicos no están bien documentados en Japón. Además de muestro reporte, no encontramos ningún otro trabajo sobre la incidencia de HPV en la población general o en los TS.En cambio, se ha reportado un elevado índice de detección del HPV en pacientes asistidos en clínicas de ETS en otros países. Horn y cols (15) y Figueroa y cols (16) encontraron índices de infección del 12% y del 28.7% al utilizar análisis de hibridización Southern blot mientras que Borg y cols (17) reportaron un índice del 12% con análisis de hibridización dot blot. En comparación con estos registros, nuestro índice de detección de HPV en TS fue más alto (48.4%), fenómeno que obedece a que el método de captura de híbridos tiene mayor sensibilidad y especificidad que los métodos Southern blot o dot blot. Además, las sondas que utilizamos detectan más tipos de HPV. En nuestro trabajo (6) se constató infección por HPV B en casi la mitad de los TS estudiados y el índice de positividad en los TS fue significativamente más elevado que el registrado en controles (48.4% versus 6%). Más aún, el índice de detección de HPV B (6%) fue también más alto que el de N. gonorrhoeae (0.4%) y de C. trachomatis (3%) en los individuos del grupo control. Por lo tanto, se puede asumir que la infección por HPV es la ETS más prevalente en Japón. La infección por HPV ha suscitado recientemente atención por su asociación con el cáncer cervical. El diagnóstico es importante en la predicción de riesgo de neoplasia intraepitelial cervical (NCIE) y cáncer cervical. Nuestros hallazgos sugieren que, a las mujeres que asisten a clínicas de ETS, debería recomendarse la búsqueda de HPV para establecer el riesgo futuro de NCIE y cáncer cervical. Se ha observado que el 16% de las NCIE estadio 1 progresan a estadio 2 o 3 en el transcurso del año y que el 26% evoluciona a NCIE estadio 3 en dos años. Encontramos que el índice de detección del HPV en TS con hallazgos citológicos de clase IIIa o superiores era significativamente más alto que en el grupo control (18).N. gonorrhoeae y C. trachomatis
La incidencia reportada de infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis en los TS en Japón varía según los grupos y los métodos diagnósticos empleados. Se reportó una incidencia de N. gonorrhoeae de 3.8% (19), 5.9% (3) y 13.3% (4) mientras que la de C. trachomatis fue de 9.8% (19), 15.1% (3) y 17.4% (4).Detectamos ADN de C. trachomatis y de N. gonorrhoeae en el 13% y 4.1% de las muestras provenientes de TS, respectivamente. Los valores son significativamente más altos que el índice de positividad encontrado en controles (3% y 0.5%, respectivamente) y los referidos en la población femenina de Japón (6). El índice de positividad fue del 0% para N. gonorrhoeae (2,3) y cercano al 10% para C. trachomatis (2,7) en las mujeres casadas embarazadas de Japón. En comparación con estas cifras, los índices de positividad en TS son marcadamente elevados.Virus de la inmunodeficiencia humana
En Japón, el índice de infección por HIV sigue siendo relativamente bajo entre los TS. La estadística publicada (20) en julio de 2000 mostró un número relativamente más pequeño de casos: 2 367 pacientes con sida y 5 059 individuos infectados, incluyendo 1 673 infectados por contacto heterosexual. Sin embargo se supone que existe un número importante de sujetos infectados sin detección. El número de transmisiones heterosexuales en varones japoneses aumentó desde 1993 (2,20). Una vez que el virus se establece en la población, la posibilidad de que la infección se una a otras ETS epidémicas es elevada, tal como courre con la infección por C. trachomatis, con diseminación amplia y rápida. Si bien en nuestra serie (8) no encontramos sujetos con serología positiva para el HIV, la vigilancia continua es necesaria.Virus de hepatitis B
La posibilidad de transmisión del HBV se confirmó en un amplio estudio epidemiológicos en varones homosexuales en Nueva York (21,22) y la infección por el HBV se ha establecido como una ETS. El factor de riesgo más importante es el número de parejas sexuales (22,23). Es difícil establecer con precisión qué porcentaje de casos de hepatitis aguda por HBV puede considerarse ETS. Según la información del Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos, el 40% al 50% de las hepatitis agudas por HBV en el país ocurridas entre 1994 y 1998 fueron ETS por contacto heterosexual (24).La prevalencia de antígeno de superficie en la población general de Japón se estimó entre un 0.67% a un 2% (25,26). Aunque la mayoría de los casos de hepatitis aguda en adultos se considera ETS, desafortunadamente el número actual y la incidencia de infección por el virus, como consecuencia de contacto sexual, se desconocen. El antígeno de superficie positivo y la falta de anticuerpos representa estado de portador o infección precoz. En nuestros datos, no se comprobaron diferencias significativas en el índice de positividad del antígeno entre los TS y los controles (0.4% vs. 0.5%).Virus C de hepatitis
La hepatitis por virus C se manifiesta clínicamente en forma menos grave que la hepatitis por virus B pero el índice de desarrollo a un estado de cronicidad es marcadamente elevado, con riesgo alto de progresión a cirrosis y carcinoma de hígado. Es importante dilucidar la vía de infección pero lamentablemente aún se tienen múltiples interrogantes (25,26). Si bien la transfusión de sangre es una ruta establecida de infección, sólo parece responsable del 40% de los casos en Japón (25,26). Se está investigando la posibilidad de transmisión perinatal, transmisión iatrogénica, contagio a través de la diálisis, transmisión doméstica, contagio por accidente con agujas, tatuajes, agujas compartidas por drogadictos por vía intravenosa y contagio por vía sexual. En Japón, la seroprevalencia en la población general es cercana al 1% (25,26). La transmisión del HCV en el matrimonio es infrecuente pero el índice de seropositividad en TS es 8 a 10 veces más alto que en las mujeres de la misma edad en la población general (25-29). En un estudio nuestro anterior (30), el índice de positividad de anticuerpos en 203 individuos con riesgo elevado de ETS fue del 2.9%. En nuestra reciente publicación, la prevalencia fue del 3.2% en los TS, significativamente superior a la registrada en el grupo control (0.4%). Aunque el índice de positividad varía de un estudio a otro por las distintas pruebas diagnósticas empleadas, región y medioambiente, queda demostrada una diferencia significativa en comparación con el grupo control, en forma coincidente con otros trabajos realizados en Japón (28,29,30).Conclusión
Los TS en Japón no utilizan preservativos en forma regular y tienen un elevado número de parejas sexuales, lo cual los hace muy vulnerables a una amplia variedad de ETS. Se dice que los individuos infectados por C. trachomatis son 3 a 4 veces más susceptibles a infección por HIV. Nuestros resultados también demostraron que los sujetos con lesiones en los órganos genitales son más vulnerables a la infección por virus de hepatitis B y C. Aunque el índice de infección por el HIV en TS sigue siendo bajo en Japón, la aprobación del uso de anticonceptivos orales en 1999 generó preocupación ante la posible diseminación de las ETS, razón por lo cual es imprescindible adoptar medidas de control para infección por HIV y ETS. El rastreo de ETS exclusivamente en TS no es adecuado, la educación en prevención de ETS y su rastreo también deben estar orientadas a la población general.

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