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RESUMEN

Introducción. Las funciones de un Servicio de Psiquiatría se pueden concretar en dos actividades básicas: actividad primaria (propia de cualquier servicio médico) y actividad secundaria (que tiene connotaciones legales y sociales). Sobre estas bases, y asimilando la experiencia en otras especialidades, el desarrollo de programas y protocolos (clínicos y administrativo-asistenciales) demuestra ser fundamental para la buena praxis y gestión de un Servicio de Psiquiatría.Objetivos. (1) Incrementar el rendimiento de los recursos y mejorar tanto los indicadores de actividad cuantitativa y cualitativa del Servicio como la relación costo eficacia. (2) Conseguir un acercamiento de los recursos a la población y mantener el máximo tiempo posible a los pacientes en su medio (sin romper los lazos familiares).Material y métodos. En consonancia con el Contrato de Gestión, el trabajo en equipo, la autonomía de gestión y siguiendo la teoría del mando situacional, se desarrolló y publicó una «Guía de Programas y Actuaciones Protocolizadas en la Práctica Clínica Psiquiátrica», que se aplicó progresivamente durante 1994-1998. A partir de enero de 1998, coincidiendo con la segunda edición de la Guía (que incluía un subprograma de hospitalización parcial), se crearon un Hospital de Día (HD) inserto en la Unidad de Agudos y una Unidad Mixta (agudos/subagudos) con los mismos recursos. El mayor interés que reflejan los resultados alcanzados es que se consigue una fusión de dos estructuras históricamente separadas, sin romperse la continuidad asistencial y anulando las trabas burocráticas de transición entre ambos dispositivos asistenciales.Resultados. Se obtuvo reducción de la estancia media (EM): 21.1 días (1993), 14.9 (1997), 8.9 (1998) y por debajo de 7.4 días en el último trienio (7.1 en 1999; 7.4 en 2000 y 6.7 en 2001). La EM por grupos relacionados con el diagnóstico (GRD´s) de los procesos más frecuentes fue significativamente inferior a la del resto de hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS), siendo el peso medio equivalente. El número de ingresos se redujo en el trienio 1998-2000 en un 30% en relación con 1997. El porcentaje de reingresos, situado en torno al 40% en 1996 y 1997 (39.40% y 40.35%, respectivamente), pasó a mantenerse por debajo del 30% en los 4 años siguientes (21.18 %, 29.58 %, 22.02 % y 22.40% en 1998, 1999, 2000 y 2001, respectivamente). Las urgencias se estabilizaron e iniciaron un descenso paulatino en 1998, 1999 y 2000. Los costos en el año 2000 fueron de 104 750 000 pesetas (629 560,17 euros), los más bajos de los ocho años estudiados, y representan un ahorro de casi 80 millones de pesetas (480 809 68 euros) con respecto a los de 1997 (los mayores del periodo estudiado).Conclusiones. El empleo de protocolos y programas (incluido el subprograma de hospitalización parcial) basados en la experiencia clínica, la bibliografía renovada, la Medicina Basada en la Evidencia y consensuados con los miembros del equipo arrojó los siguientes resultados:

1. Mejora continua de la calidad y la optimización de la relación costo eficacia.
2. Facilitar la reducción de las camas de hospitalización desde 26 que existían en el Área de Salud en 1991 a 10, y crear 14 plazas de Hospital de Día.
3. La función creó el órgano y el INSALUD, en un plan directorio de obras para el Hospital, introdujo un HD con espacio propio pero inserto en la Unidad de Agudos, que permite servir de barrera de contención de ingresos/reingresos y urgencias, agilizar las altas y conseguir la reincorporación de los pacientes al medio familiar de forma más adaptada, con prevención de las recidivas.
4. Incremento en la cartera de servicios.

1.
1. A continuous improving of quality and the cost-effectiveness ratio.2.
2. Facilitating the reduction of hospitalization beds from 26 (1991) to 10 and creating 14 posts in Day Hospital.3.
3. Owing to a given function an organ was stablished and the National Institute of Health (INSALUD), in its directory plan for improving the Hospital has included a DH, with its own place but it insert in the Acute Unit. The establishment of a DH space inside the Acute Unit, functioning as a barrier to restrain hospitalizations / readmissions and emergencies, which allows to hasten hospital discharges and to get the reincorporation of patients to their family environment in a more adapted way preventing relapses.4.
4. An increase in the services catalogue.Key words: Integrated Guidelines of Clinical Practice, Total quality, Management, Mixed Service of Psychiatry, Acute/Day Hospital, Effectiveness, Efficiency. INTRODUCCION
   
   La protocolización de los procesos clínicos y terapéuticos, con carácter consensuado y atendiendo a los estándares de las sociedades científicas y a la Medicina Basada en la Evidencia, es conveniente en la asistencia diaria desde cuatro perspectivas: los pacientes (garantía de calidad), los psiquiatras (buena praxis), el jefe-responsable (una mejor administración de los riesgos y mejora de la gestión de la actividad) (7) y la empresa (utilización adecuada de los recursos).En los servicios de Psiquiatría existen otros aspectos muy importantes: las connotaciones legales y sociales que el internamiento de los pacientes psiquiátricos con frecuencia conlleva, y el deber de garantizar razonablemente la vigilancia y seguridad de éstos, del personal y las instalaciones del centro. La protocolización de estos aspectos administrativo-asistenciales, además de permitir incrementar la seguridad relativa de los pacientes, el personal y las instalaciones, supone un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades protoasistenciales realizadas con los recursos necesarios, y con la finalidad de alcanzar objetivos de seguridad prefijados en los pacientes ingresados (parcial o totalmente). Estos constituyen, por sí mismos, el programa de administración de riesgos o de seguridad.Por otro lado, la aplicación de la Reforma de la Psiquiatría en España, a partir del año 1985 (6,14), condujo al cierre de las antiguas estructuras manicomiales (Hospitales Psiquiátricos) creándose Unidades de Agudos en los Hospitales Generales, Centros de Salud Mental y otras estructuras intermedias (Hospitales de Día, etc.) que dieran soporte y continuidad asistencial y permitieran reinsertar, en sus familias, a aquellos pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas que, con anterioridad a la reforma, permanecían por tiempo indefinido en los Hospitales Psiquiátricos.Los Hospitales de Día cumplen una función básica en la asistencia psiquiátrica. Pretenden servir de barrera de contención de ingresos y reingresos, y de las urgencias, en las Unidades de Agudos y proporcionar una transición gradual y ponderada del paciente a su entorno social y /o familiar (4,13,20,21). Sin embargo, el hecho de que sean estructuras con recursos estructurales (materiales, humanos y organizativos) diferentes de los de las Unidades de Agudos de los Hospitales Generales provoca con frecuencia distorsiones en su coordinación y, a menudo, conduce a un deterioro en la eficiencia y calidad de la asistencia prestada a los pacientes.La inclusión de los Hospitales de Día dentro de las Unidades de Agudos no ha sido realizada con anterioridad en ningún otro hospital de España. En la bibliografía revisada sólo hemos encontrado una experiencia similar en una clínica privada de Denver (Colorado, USA) (1), en la que se aportaban excelentes resultados. En nuestra opinión, este modelo de asistencia psiquiátrica constituye una apuesta importante para los gestores, teniendo en cuenta las enormes ventajas que aporta al sistema sanitario en todos los aspectos: económicos, de tendencia a la excelencia e, inclusive, la satisfacción de los usuarios y sus familias, como nosotros demostraremos en este documento. Finalmente, además, se induce una consolidación de la satisfacción de todos los profesionales con el trabajo realizado (8). OBJETIVOS
   
   
   1.
   1. Elaboración, desarrollo y aplicación de Protocolos Clínicos, Administrativo-asistenciales y Programas con el fin de homogeneizar y simplificar la praxis médica y de enfermería (al tener escritas las líneas de actuación). En definitiva, crear «Guías Integradas Asistenciales».2.
   2. Mejorar la eficacia, a través de la protocolización, sustentada en tres pilares básicos: aproxima las diferentes corrientes psiquiátricas, homogeneiza la aptitud (capacitación profesional) y se produce un incremento progresivo en la calidad de atención, lo que se puede comprobar a través de las auditorías médicas (8).3.
   3. Optimizar la eficiencia con una gestión más racional de los recursos del Servicio de Psiquiatría.4.
   4. Mejorar la calidad total (tendencia a la excelencia).
   MATERIAL Y METODOS
   
   El periodo del estudio abarcó desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2000. Se han incluido los datos que se encuentran disponibles correspondientes al año 2001.Recursos materiales
   La Unidad Médica de Psiquiatría presta asistencia a todos los habitantes del Área de Salud de Ávila (178 957 haabitantes). Se encuentra situada en la 4ª planta del Hospital Nª Sª deSonsoles (de 357 camas). Su superficie total es de 432.73 m2 y en ella está incluida el área de Hospital de Día (72.73 m2), que cuenta con un espacio propio.El número de camas de la Unidad de Agudos (un total de 26 en 1991) fue de 16 durante los años 1993 a 1998 (0.09 por 1 000 habitantes, que coincidía con la media de España). En el año 1999 se redujo el número de camas a 10 y se establecieron 14 plazas de Hospital de Día (HD).Recursos humanos (RRHH)
   Los RRHH con los que cuenta la Unidad de Psiquiatría son: un jefe responsable de la Unidad de agudos y de los Centros de Salud Mental de su Área; 2.6 psiquiatras (uno de los psiquiatras acude dos veces por semana a pasar consulta en los Centros de Salud Mental del Área: Árévalo y Madrigal de las Altas Torres); una supervisora, seis enfermeras; seis auxiliares de enfermería; una auxiliar administrativo a tiempo parcial, 6 celadores y una limpiadora.El número de horas/año del personal médico es de 1645 horas, en turno fijo diurno; y el de enfermería es de 1530 horas, en turno rotatorio.Recursos organizativos
   Protocolos y programas. En una primera fase, durante los años 1993 y 94 se desarrollaron, de modo consensuado, atendiendo a los estándares de las Sociedades Científicas y sustentados en la bibliografía y en la Medicina Basada en la Evidencia (3), diversos protocolos y programas de aquellas situaciones clínicas y administrativas más frecuentes en nuestra práctica diaria, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. Se diseñó una Guía Asistencial Integrada (9) dividida en tres grandes apartados: Protocolos clínicos, Protocolos administrativo-asistenciales y Programas. Su aplicación durante los años 1994-1997 se tradujo en una mejora de la calidad y en una optimización de los recursos disponibles (como veremos en los resultados) y permitió introducir, en la segunda fase (iniciada en 1998), un subprograma de Hospital de Día (10) (incluido dentro del Programa de Administración de Riesgos). Para ello se convirtió la Unidad de Agudos en una Unidad Mixta (pacientes agudos y subagudos), dotando con un espacio propio al área de Hospital de Día (pacientes subagudos): dos estructuras en una (tradicionalmente separadas).En el Subprograma de Hospital de Día podían ser incluidos todos los pacientes de la Unidad de Agudos o de los Centros de Salud Mental que cumplieran los siguientes criterios de selección (admisión y exclusión).
   • C1 - Criterios de admisión
     • Es precisa la voluntariedad del paciente y la colaboración familiar.
     • Presentar sintomatología psicótica activa no aguda (sin resonancia comportamental ni conductas desadaptativas) u otras indicaciones psicopatológicas susceptibles de tratamiento en este régimen de hospitalización. Se incluirán pacientes en los que no se aprecie riesgo para sí mismos o para los demás, aquellos otros que la gravedad de su situación psicosocial no permita que sean tratados de forma ambulatoria y los casos resistentes o patologías especiales. Por tanto, se incluirán todos los trastornos de la conducta alimentaria severos que no puedan ser tratados en los Centros de Salud Mental y aquellos casos de anorexia y bulimia nerviosas que hayan necesitado hospitalización completa por la gravedad de su estado físico u otros riesgos vitales.
     • Disponer de apoyo social (familiar o institucional) o, en su defecto, de recursos económicos que permitan el alojamiento nocturno.
   • C2 - Criterios de exclusión
     • Pacientes con demencias avanzadas y otros trastornos mentales de base somática conocida, trastornos por uso de sustancias (con la excepción de los que inicien un programa de deshabituación tras la abstinencia supervisada de alcohol), retraso mental (con excepción de aquellos que puedan beneficiarse de algunos de los tratamientos ofertados en el Hospital de día) y paidopsiquiátricos ( entre ellos los trastornos del desarrollo).
     • El paciente no acepta este tipo de régimen de hospitalización, la familia no colabora o ha dejado de cooperar.
   La puesta en marcha y aplicación de esta Guía fue posible gracias a tres aspectos que nos parece importante reseñar aquí:
   1. La existencia de un jefe responsable de la gestión de los recursos materiales, humanos y organizativos en las diferentes etapas de Planificación, Organización, Dirección y Evaluación (figura 1), con funciones y atribuciones claramente definidas. Implicado directamente en la asistencia y en el desarrollo de la Guía.(INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Funciones del jefe de Servicio.
   2. La aplicación, por parte del jefe, de los principios de una gestión efectiva: el principio de autoridad (centralización del mando) y el principio de efectividad (descentralización de las decisiones), dentro del marco de una estructura matricial en la que es fundamental la comunicación como herramienta de trabajo para conseguir la participación y corresponsabilización de sus miembros en la elaboración, evaluación periódica y consecución de los objetivos. Esta vía lleva implícita la transformación de la dinámica de un grupo con tarea asistencial, en la de un equipo con metas comunes que contemplen una asistencia interdisciplinaria. Para ello, el responsable debe tener presente los fenómenos psicodinámicos, característicos de las situaciones grupales, y ejercitar las habilidades descritas por M.Ull relativas al decálogo del gestor (figura 2).(INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Fundamentos del proyecto. SP: Servicio de Psiquiatría. LGS: Ley General de Sanidad. OO: Objetivos Organización. pac.: pacientes
   3. La madurez del grupo de trabajo. Hersey y Blanchard (15) establecieron la Teoría del Mando Situacional (figura 3), según la cual la eficacia y efectividad de éste depende de la situación en que ha de llevarse a cabo. Esta teoría se relaciona con tres variables: conducta de tarea, conducta de relación y madurez del grupo de trabajo (ausencia de supuestos básicos de Bion: ataque-fuga, emparejamiento y dependencia) (2). Las dos primeras variables dependen del gestor y la tercera del grado de madurez del grupo. La conducta de tarea es básicamente directiva. En ella tiene un mayor protagonismo el gestor y existe poca iniciativa por parte del grupo. En la conducta de relación, es el grupo el protagonista, en interacción con el responsable. Para que un estilo de mando sea eficaz y efectivo, debe darse una relación curvilínea entre éste (determinado por conductas de tarea y de relación) y el nivel de madurez del grupo.(INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Teoría del mando situacional.En nuestro Servicio el grado de madurez evolucionó progresivamente desde el año 1993 (conducta de tarea: M1S1) hasta el período 1997-2001 (conducta de relación/participando-delegando: M4S4) lo que contribuyó a crear una estructura de carácter matricial y consecuentemente una descentralización de las decisiones, una mayor participación y una óptima consecución de los logros propuestos.
   RESULTADOS
   
   La estancia media (EM) se redujo desde 21.1 días en 1993, hasta 14.9 días en 1997. Se produjo un descenso más acusado en los siguientes 4 años (1998-2001), con una EM en torno a los 7.5 días, coincidiendo con la puesta en marcha del Subprograma de Hospital de Día (tabla 1). Tabla 1. (INSERTAR LA TABLA 1)Estos resultados son concordantes con la reducción de la EM del GRD (Grupo relacionado con el Diagnóstico) más frecuente de la casuística de los procesos de los Servicios de Psiquiatría durante el período de 1997 a 2000 (GRD 430, Psicosis) (tabla 2).Tabla 2. (INSERTAR LA TABLA 2)En la tabla 3 se evidencia un ascenso progresivo de los ingresos y reingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatría hasta 1997 (con un máximo de 337 y 136 respectivamente), con un claro descenso que alcanza en el año 2000 los 227 ingresos y sólo 50 reingresos. En el 2001 esta situación de mejora de la calidad se mantiene.Tabla 3. (INSERTAR LA TABLA 3)La evolución de los costos en el período de estudio se puede apreciar en la tabla 4. Es destacable el ahorro de cerca de 80 millones de pesetas (480.809,68 euros) en el 2000 con respecto a 1997, tras la implantación del HD.Tabla 4. Evolución de los costos en el período 1993-2000. (INSERTAR LA TABLA 4)También se evaluaron otros parámetros importantes como indicadores de incremento de la calidad asistencial: el número de Urgencias Psiquiátricas, que descendió en números absolutos a partir de 1997 y la presión de urgencias. La tasa de suicidios en Hospitalización, durante el período de estudio fue del 0%. DISCUSIÓN
   
   La protocolización/programación de la mayor parte de los procesos asistenciales y la creación de un Hospital de Día, con su Subprograma, inserto en una Unidad de Agudos, son los dos instrumentos que, a nuestro juicio, han permitido mejorar los indicadores sanitarios de actividad y conseguir una gestión eficiente y de mejora continua de la calidad (excelencia).La estancia media (EM) se redujo en un 66.36 % en los últimos 8 años (desde 21.1 a 6.7 días en 2001). El número de ingresos y reingresos descendió, y se redujeron los costos (tablas 1 a 4). No obstante, existieron dos fases en el desarrollo del estudio: la primera, sin el Hospital de Día y su Subprograma, que originó un descenso de la EM desde los 21.1 hasta 14.9 días; y la segunda, ya con él, desde 1998, en la que se produjo un descenso de la EM situado por debajo de 7.4 días en los tres últimos años (ver tabla 1). Esto, y la disminución de los reingresos, originó una drástica reducción del índice de ocupación, en un 50%, permitiendo la reducción del número de camas de la Unidad de Agudos de 16 a 10.En la tabla 3 se puede observar el incremento progresivo del número de ingresos desde 1993 hasta 1997 y la drástica reducción de éstos que supuso la puesta en marcha del subprograma antedicho. En la misma tabla se encuentra representada la evolución a la baja del número de reingresos. A este respecto, cabe señalar, que aunque a veces las altas de nuestra unidad de agudos son precoces, el soporte encontrado en el Hospital de Día, para muchos de los pacientes, y la continuidad asistencial que se le ofrece al ser visitado por el mismo psiquiatra que los trató durante su ingreso, evitan, en gran medida, el conocido fenómeno de la «puerta giratoria de Talbot» (17) y por tanto se producen menos reingresos. Generalmente, el incremento del número de ingresos está correlacionado proporcionalmente con el aumento de reingresos.Al comparar nuestros resultados con los obtenidos por el INSALUD (Instituto Nacional de Salud español) y algunas Comunidades Autónomas de nuestro país (en particular), se hace evidente la mejora de nuestros resultados, respecto de ciertos indicadores, al aplicar este nuevo modelo asistencial y de gestión del conocimiento (tablas 5 y 6). Tanto la EM como el porcentaje de reingresos han sido los más bajos, dentro del conjunto del INSALUD no transferido a las Comunidades Autónomas históricas (País Vasco, Cataluña, Galicia), en el año 2000, a pesar de que el Peso Medio Relativo por GRD´s (complejidad de la casuística) se mantuvo en su media.(INSERTAR LAS TABLAS 5 Y 6)Las EM del Servicio en los GRD's cuantitativamente más importantes fueron significativamente menores que las de los Hospitales del INSALUD y de nuestra Comunidad Autónoma (Castilla y León) durante el período de 1997-2000. En 2001, las EM por GRD´s fueron inferiores a las del SNS en prácticamente la totalidad de los procesos (98.2%). En la tabla 7 se puede observar la EM del GRD cuantitativamente más frecuente en cuanto a ingresos (psicosis). En el 2001, en nuestro Servicio, se mantiene la tendencia a la baja en la EM del GRD psicosis (7.98 días frente a los 9.06 del 2000).(INSERTAR LA TABLA 7)La evolución en el número de Urgencias ha logrado estabilizarse, iniciando un leve pero mantenido descenso desde 1998. La explicación de este comportamiento de las Urgencias se debe a una compensación más duradera de los trastornos mentales crónicos en los pacientes que se benefician del subprograma de Hospital de Día, y a la aplicación en esta estructura intermedia integrada en la Unidad de Agudos de los programas de prevención y tratamiento de las enfermedades mentales episódicas y recurrentes.No es hoy nada nuevo en las actividades orientadas a la protección de la salud el considerar la eficiencia económica (como medio de relacionar el coste con la efectividad) en el ámbito organizativo y en la asignación de recursos, con objeto de incrementar el rendimiento y controlar los costes, sin disminuir la calidad (5,11,12,16,18,19). En nuestro estudio los costos se redujeron notablemente a partir de la puesta en marcha del subprograma de Hospital de Día (tabla 4), a pesar de la escasa asignación presupuestaria que se adjudica a los pacientes de Hospital de Día (de igual carga asistencial para médicos y enfermeras).La optimización de los recursos, la amplia mejora de la relación costo-eficacia y la consecución de una mejora continua de la calidad (con la satisfacción del paciente y su familia) ha permitido obtener la Acreditación Docente del Servicio de Psiquiatría para la formación de un Médico Interno Residente (MIR) de Psiquiatría. Asimismo, se pretende incrementar la cartera de servicios con la creación secuencial (período 2001-2006) en toda el Área de Salud:
   • Una Subunidad de Día de Rehabilitación Cognitiva por Ordenador (programa GRADIOR) para pacientes esquizofrénicos, en una primera fase, para, a posteriori, aplicarla en otros pacientes con déficit cognitivos.
   • Una Subunidad de Día de Deshabituación de pacientes dependientes de alcohol.
   • Una Unidad de Psiquiatría de Enlace.
   CONCLUSIONES
   
   La validez de este modelo asistencial en Psiquiatría, y su aplicabilidad y rentabilidad, quedan claramente demostradas por los resultados obtenidos en los indicadores sanitarios de actividad, y en la importante reducción en los costos. Ello se ha conseguido no sólo sin disminuir la calidad, sino mejorándola continuamente.A pesar del esfuerzo que ha supuesto protocolizar los procesos y la creación del programa de los dos regímenes de hospitalización (total y parcial), la Dirección del hospital y los profesionales del Servicio de Psiquiatría hemos obtenido una gratificación difícil de cuantificar: la seguridad de que se va a dar el alta al paciente en las mejores condiciones. De este modo, se resuelve una situación que no sólo preocupa a éste y a su familia, sino también al médico y al Hospital, ya que el alta de un paciente psiquiátrico puede tener consecuencias sociales y judiciales. Con esta fórmula, el paciente y su entorno perciben una continuidad más allá del ámbito hospitalario, al no sentirse desatendidos.Notas
   
   • Este modelo asistencial recibió el Premio a la «Mejor Iniciativa en Gestión Sanitaria»otorgado por la Escuela Andaluza de Salud Pública, en 1999.
   • De la carta del autor en la presentación de su trabajo: «...os he elegido en primer lugar para la publicación de un artículo que creo de interés para la comunidad ibeoramericana desde dos perspectivas, por un lado aliviar el sufrimiento psíquico de los enfermos mentales y sus familias y; por otro, desde el punto vista del incremento progresivo de la calidad total y la eficiencia a través de la aplicación de programas y actuaciones protocolizadas para grupos homogéneos de pacientes que concluyó en dos ediciones de un libro. En el último, se introdujo un subprograma de hospitalización parcial para un Hospital de Día (HD) inserto en una Unidad de Agudos con espacio propio. La creación de esta estructura intermedia interdependiente de la Unidad de Agudos, como dos estructuras en una (históricamente separadas) que comparten recursos materiales, humanos y organizativos obtiene unos resultados en los indicadores de calidad y de coste-efectividad tan excelente que marcan, junto lo referido anteriormente, el interés prevalente de su difusión entre los compañeros de la sociedad que tienen a su cargo enfermos de estas características.»
   BIBLIOGRAFÍA
   1. Baker, N.J.; Giesse, A.A.: Reorganization of a private Psychiatric Unit to Promote Collaboration with Managed Care. Hosp. Community Psychiatry. 1.992;43: 1.126-1.129
   2. Bion, W.R.: Experiences in Groups. Basic Books. 1961.
   3. Crawley L.: Evidence Based Medicine: A new paradigm for the patient. Journal of American Medical Association. 1993; 269: 1253-1254.
   4. Creed F.; Mbaya P.; Lancashire S.; et al: Cost-effectivenes of day and impatient psychiatric treatment: results of a randomized controlled trial. British Medical Journal. 1997; 314: 1381-1385.
   5. Cuesta, A.; Moreno, J.A. y Gutiérrez, R.: La calidad de la asistencia hospitalaria. Ed. Doyma, SA. Barcelona.1986.
   6. Desviat, M: Diez años de reforma psiquiátrica en España. Psiquiatría Pública. 1993; 5 (4): 215-216.
   7. Díaz, R.J.: "Programas y actuaciones protocolizadas en psiquiatría: elementos racionales en la gestión de la actividad asistencial" dentro de la Jornada de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental del Área V (Hospital Universitario "La Paz"). Madrid, 20 de Febrero de 1.998. (Ponencia).
   8. Díaz R. J.: Tendencias actuales y de futuro en la Gestión de los Servicios de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica. Díaz R. J. (ed). Madrid, 2002 (en prensa).
   9. Díaz, R.J. e I. Hidalgo,I..: Guía de Programas y Actuaciones Protocolizadas en la Práctica Clínica Psiquiátrica. Hidalgo, I. y Díaz, R.J. (eds.). Mosby-Doyma ed. Barcelona 1.996.
   10. Díaz, R.J. e Hidalgo, I. (eds). Guía de actuación en la Clínica Psiquiátrica. Ed.You & Us. Madrid, 1.999.
   11. Donabedian A.: Evaluating the quality of medical care. Milbank men Fund Quart, 1996; 44:166-203.
   12. Donabedian A.: La calidad de la atención médica. Ed. La Prensa Médica Mejicana. Méjico D.F., 1984
   13. García, J.: Estructuras intermedias y atención continuada. Psiquiatría Pública. 1.991; 3 (2): 71-79.
   14. González de Chavez, M.(Coord.): La transformación de la Asistencia Psiquiátrica. Ed. Mayoría. AEN. Madrid.1980.
   15. Hersey P.; Blanchard K.H.: Management of organizational behavior: utilizing human resources. 5 th ed. Englewood Cliffs: Prentice-Hall, 1998.
   16. Muñoz, A.: Los costes en los Hospitales. Todo Hospital. 1.988; 49: 15-26.
   17. Talbott J. A.: The Chronic Mental Patient: Problems, Solutions and Recomendations for a Public Policy. Washington DC. American Psychiatric Asocciation. 1982.
   18. Tobin M., Chen L.: Initiation of quality improvement activities in mental health services. J. Qual Clin Pract 1999 Jun; 19 (2): 111-6
   19. Varo, J.: Gestión estratégica de la calidad en los Servicios Sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria.. Ed. Diaz de Santos. Madrid. 1994.
   20. Wiersma, D.; Kluiter, H.; Nienhuis F.J.; et al: Cost and benefits of day treatment with community care of schizophrenic patients. Schizophrenia Bulletin. 1991; 17: 411-419.
   21. Wiersma, D.; Kluiter, H.; Nienhuis F. J.; et al: Cost and benefits of hospital and day treatment with community care of affective and schizophrenic disorders. British Journal of Psychiatry. 1995; 166 (supll. 27): 52-59.
   
   
   
   

   

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