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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA NEUROCISTICERCOSE
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
Ednéia Casagranda Bueno
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Ednéia Casagranda Bueno 

Recepción del artículo: 9 de abril, 2002

Aprobación: 13 de mayo, 2002

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
A distribuição da cisticercose é universal, sendo freqüente em países em desenvolvimento. A prevalência da NC é elevada na América Latina, África, Índia e Ásia, enquanto que nos Estados Unidos há relatos isolados devido a imigração de indivíduos provenientes de áreas endêmicas. No Brasil, são áreas endêmicas os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Minas Gerais, Espírito Santo e Distrito Federal.

Resumen



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Especialidades
Principal: Infectología, 
Relacionadas: Medicina Interna, Neurología, Pediatría, 

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA NEUROCISTICERCOSE

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
RESUMO

A neurocisticercose (NC), forma mais estudada de cisticercose humana, é causada pela presença da forma larvária da Taenia solium no sistema nervoso central e pelas interações biológicas parasita-hospedeiro. A doença geralmente acomete o homem após a ingestão acidental de ovos de T. solium, presentes na água ou alimentos contaminados. A doença apresenta distribuição universal, sem diferenças quanto à raça e sexo. As manifestações clínicas da NC são inespecíficas e os sintomas e eventuais seqüelas que surgem, na maioria das vezes, meses ou mesmo anos após o início da infecção, são: cefaléia, convulsão, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, demência, síndromes psíquicas, meningite e paraparesias, isoladas ou associadas. O tratamento emprega o uso de anti-helmínticos como praziquantel, albendazol, além de processos cirúrgicos dependentes do local onde está localizado o cisticerco. O diagnóstico da NC baseia-se em critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais, estes últimos mostrando alterações que auxiliam no diagnóstico. É consenso geral que o diagnóstico preciso é alcançado em instituições especializadas através do uso simultâneo de estudos de imagem e análise laboratorial do líquido cefalorraquiano, que inclui exame cito-morfológico, bioquímico e testes imunológicos. Palavras-chaves: cisticercose, neurocisticercose, Taenia, diagnóstico, anticorpo, antígeno. ABSTRACT

Neurocysticercosis (NC), the most studied form of human cysticercosis, is caused by the presence of Taenia solium cysts in the central nervous system and by the biological parasite-host interactions. The disease frequently occurs after the accidental ingestion of T. solium eggs, which are present in contaminated water and food. The NC distribution is universal, without differences about ethnics and sex. The NC clinical manifestations are unspecific and the symptoms and eventual sequelae frequently appear months or years after the beginning of the infection. These are: headache, convulsion, intracrane hypertension, hydrocephalic, dementia, psychics syndromes and meningitis, which can be isolated or associated. The treatment uses drugs as praziquantel and albendazol. Surgical process generally depends of the location of cysts in the central nervous system. The NC diagnosis is based in clinical, epidemiological and laboratory criteria. The laboratory data shows alterations that contribute to the diagnosis. The final diagnosis is obtained in specialized institutions with simultaneous use of image studies and cerebrospinal fluid laboratory analysis, including cyto-morphologic, biochemical and immunological exams. Key words: cysticercosis, neurocysticercosis, Taneia, diagnosis, antibody, antigen.

A cisticercose humana é causada pela presença da forma larvária da Taenia solium em tecidos e pelas interações biológicas parasita-hospedeiro. A localização do parasita no sistema nervoso central (SNC), neurocisticercose (NC), é a forma mais estudada, pela gravidade dos sintomas e elevadas letalidade e morbidade.O parasita adulto mede em média 2 a 3 metros, podendo alcançar até 9 metros. É constituído de um escólex pequeno, de 1 mm de diâmetro, ligeiramente quadrangular e globoso com quatro ventosas salientes que auxiliam na fixação à mucosa intestinal. O rostro é pouco desenvolvido e armado com duas séries de acúleos, seguido de um colo curto e mais delgado e o estróbilo, com 800 a 900 proglotes. Nos proglotes grávidos, o útero está repleto de ovos, de 30 a 50 mil, apenas em parte maduros. As ramificações uterinas, de 7 a 10, são dicotômicas e os anéis, dois a três por vez, se desprendem passivamente junto com o bolo fecal. O rompimento dos proglotes geralmente ocorre no meio exterior, com a liberação dos ovos. O ovo tem forma subesférica, 30 a 40 m de diâmetro, cor acinzentada, contendo em seu interior uma massa granulosa com três pares de acúleos, o embrião hexacanto ou oncosfera. A forma larvária da T. solium consiste de uma vesícula semi-transparente contendo líquido e um escólex invaginado no seu interior. O escólex forma um canal espiralado e possui um rostro com quatro ventosas rodeando uma coroa dupla com 24 a 32 acúleos.1O homem é o único hospedeiro da forma adulta do parasita e o responsável pela manutenção do ciclo parasitário, eliminando ovos nas fezes. O suíno, hospedeiro intermediário, ingere ovos viáveis que alcançam o estômago onde sofrem a ação do suco gástrico, iniciando a digestão da casca com a liberação dos embriões no intestino delgado pelo rompimento da camada quitinosa do ovo. A oncosfera, por meio de seus acúleos, atravessa a mucosa intestinal e ganha a corrente circulatória, podendo alcançar todos os tecidos e órgãos, onde se desenvolverá em cerca de três meses até a forma larvária plena. Completando o ciclo biológico, o homem ao se alimentar de carne suína contendo larvas viáveis permitirá o desenvolvimento do verme adulto no intestino delgado (teníase). Desde a ingestão da forma larvária até a postura de ovos decorre um período de 2 a 3 meses. A longevidade estimada do verme adulto é de até duas décadas.1A cisticercose humana ocorre na infecção acidental do homem com a forma embrionária, pela ingestão de água ou alimentos contaminados com ovos, ou ainda, por maus hábitos de higiene ou em conseqüência de movimentos antiperistálticos ou vômito quando portador do verme adulto.1 Apenas a T. solium tem sido associada ao complexo teníase-cisticercose no ser humano, embora esporadicamente o parasita possa estar presente em outros hospedeiros intermediários, como em ursos negros (Ursus americanus).2 Também foi relatado um caso de cisticercose humana causada por T. crassiceps em paciente com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.3A forma larvária da T. solium tem mostrado preferência pelo SNC, pelo globo ocular e pela musculatura esquelética no homem. A forma neurológica, a neurocisticercose, é a mais freqüente, correspondendo de 60% a 96% dos casos relatados, sendo a mais estudada.4 No cérebro humano, o cisticerco apresenta-se sob forma mais esférica do que quando nos músculos, com parênquima mais abundante, talvez pelas melhores condições de crescimento encontradas, onde o tecido mole não oferece dificuldades ao desenvolvimento do parasita.5A cisticercose apresenta natureza endêmica, e vários são os fatores que contribuem para isto: consumo de carne suína infectada; controle precário de fezes de indivíduos portadores de teníase; presença de pomares e de plantações de vegetais próximo a confinamentos de suínos, especialmente quando irrigados com água contaminada ou fertilizada com fezes humanas; fontes de água próximas a confinamentos de suínos e a sanitários; maus hábitos de higiene ambiental e pessoal, como ingestão de alimentos não lavados ou manuseados com mãos sujas ou contaminadas; inspeção ausente ou inadequada de carnes e de estabelecimentos que a comercializam; educação sanitária deficiente.6A distribuição da cisticercose é universal, sendo freqüente em países em desenvolvimento. A prevalência da NC é elevada na América Latina,6,7,8 África,9 Índia e Ásia,10 enquanto que nos Estados Unidos há relatos isolados devido a imigração de indivíduos provenientes de áreas endêmicas.11 No Brasil, são áreas endêmicas os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Minas Gerais, Espírito Santo e Distrito Federal, e áreas com casos ocasionais, os estados da Bahia, Maranhão, Pernambuco, Ceará, Paraíba e Rio Grande do Norte.6A freqüência da NC não mostra diferenças quanto à raça e sexo. A maioria dos estudos revela uma faixa etária de 11 a 60 anos, e dentre estes, a maior freqüência ocorre na faixa etária entre 21 e 40 anos. O período de hospitalização de pacientes com NC é em torno de 9 a 28 dias e a letalidade da doença em serviços de Neurologia e Neurocirurgia é de 4.8 a 25.9%.6As manifestações clínicas da NC são inespecíficas e dependem de vários fatores, como número, tamanho, idade, vitalidade, localização, estágio de evolução do parasita e seus processos reacionais sobre o hospedeiro, além das respostas inflamatória e imunológica do hospedeiro ao parasita.12 Na cisticercose humana o número de parasitas encontrados é pequeno, em cerca de 77% dos casos são encontrados até cinco parasitas.4 Os sintomas e eventuais seqüelas da NC surgem, na maioria das vezes, meses ou mesmo anos após o início da infecção, quando a sintomatologia é branda ou mesmo ausente, e decorrem dos fenômenos imunobiológicos característicos da relação parasita hospedeiro, não sendo patognomônicos da infecção pela forma larvária da T. solium.13Os sintomas clínicos mais freqüentes são: cefaléia, convulsão, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, demência, síndromes psíquicas, meningite e paraparesias, isoladas ou associadas.14,15 Esta sintomatologia pode decorrer da compressão mecânica do parênquima nervoso, da obstrução à drenagem do líquido cefalorraquiano (LCR) ou da reação imune-inflamatória induzida pelos catabólitos ou produtos oriundos da degeneração do cisticerco. De modo geral, a localização intraparenquimatosa determina crises epilépticas e perturbações mentais, enquanto que a obstrução da drenagem do LCR está envolvida nas síndromes de hipertensão intracraniana, de compressão medular e meníngea.12O prognóstico da NC está diretamente relacionado com o sucesso das medidas terapêuticas de erradicação dos parasitas vivos e de diminuição dos efeitos dos parasitas inativos no parênquima cerebral.16 A evolução clínica é variável, geralmente longa, sendo as formas convulsivas puras de melhor prognóstico do que os casos hipertensivos associados ou não a convulsões.17O tratamento empregado até 1979 era cirúrgico.18 seguido do uso do praziquantel em casos de NC ativa.19 Estudos posteriores indicaram maior eficiência do albendazol na cisticercose subaracnoidea, reduzindo o número de cistos.20,21 O uso de anti-inflamatórios e corticóides associado ao tratamento parasiticida é preconizado na fase ativa da doença, visando minimizar as lesões teciduais induzidas pela resposta do hospedeiro.20O diagnóstico da NC baseia-se em critérios clínicos, epidemiológicos e laboratoriais. O diagnóstico clínico da NC é dificultado em razão da sintomatologia polimorfa e inespecífica, podendo ser confundida com outras patologias que acometem o SNC. Apesar desta diversidade, existem sinais e alterações de exames complementares que são mais freqüentes na NC do que em outras doenças do SNC. Dados epidemiológicos como a endemicidade da área de procedência do paciente também auxiliam no diagnóstico.13 É consenso geral que o diagnóstico preciso é alcançado em instituições especializadas através do uso simultâneo de estudos de imagem e análise laboratorial do LCR, que inclui exame cito-morfológico, bioquímico e testes imunológicos.12O exame do LCR é um importante parâmetro na avaliação e acompanhamento de pacientes com suspeita de NC embora possa, em alguns pacientes, apresentar-se normal ou com alterações insuficientes para o diagnóstico da doença.22 As alterações encontradas no LCR são pleocitose linfomononuclear, eosinofilorraquia e presença de anticorpos específicos.23 Ocorre ainda aumento da taxa de proteínas totais e alteração no padrão de eletroforese (oligoclonal), com o aumento de gamaglobulinas e conseqüente diminuição da relação albumina/globulina. Estas últimas alterações estão relacionadas com o título de anticorpos específicos no LCR.24No diagnóstico imunológico o avanço tecnológico tem contribuído na detecção de anticorpos, aumentando assim a eficiência diagnóstica do estudo do LCR na NC. Nos testes imunológicos geralmente existe uma parcela de pacientes falsamente não-reagentes, o que pode ser explicado pelos diferentes graus de evolução da doença, variação antigênica do parasita, efeitos imunossupressores do tratamento anti-inflamatório e baixa sensibilidade de alguns testes.25As várias técnicas imunológicas foram estudadas e padronizadas para o diagnóstico e estudo da NC com antígeno da forma larvária de T. solium e com diferentes índices de sensibilidade e especificidade na pesquisa de anticorpos da classe IgG, como as técnicas de precipitação,26 fixação de complemento,27 hemaglutinação,28-30 imunofluorescência indireta,28,31,32 radioimunoensaio,33 e os testes imunoenzimáticos ELISA em LCR28,34-46 e soro,10,37,46-55 dot-ELISA56,57 e imunoblot38,45,46 58-63A maioria dos anticorpos detectados no LCR é sintetizada intratecalmente, e em menor proporção provenientes do sangue periférico através da ruptura da barreira hemato-encefálica.64 Alguns autores têm detectado, por ordem de freqüência, anticorpos específicos das classes IgG, IgM, IgA e IgE, no LCR e no soro de pacientes portadores de NC, embora sem correlação entre a classe de anticorpo e o aspecto clínico da doença.26,58,65-67 Anticorpos totais da classe IgE também podem estar elevados, muitas vezes sem a identificação da especificidade do anticorpo.68-72 Também têm sido relatados alguns estudos acerca das frações antigênicas circulantes de cisticercos de T. solium.36,73-77A forma larvária da Taenia crassiceps, cepa ORF 78, tem sido empregada como fonte alternativa de antígeno em diferentes testes imunodiagnósticos da NC. A reatividade cruzada observada com antígenos da forma larvária de T. solium indica que os parasitas apresentam epítopos antigênicos comuns e importantes, presentes em concentrações suficientes para o uso em testes imunológicos.30,32,41,45,46,56,63,79,80O desenvolvimento de proteínas recombinantes para utilização como antígenos tem sido proposto por alguns autores no imunodiagnóstico da cisticercose bovina81 e humana,82-84 na detecção e diferenciação de ovos de T. solium e T. saginata85 e em modelos experimentais de imunização82,86-90 mas ainda necessitam melhor investigação.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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