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RESUMO

A úlcera é uma das lesões mais prevalentes que acometem a cavidade bucal, podendo ter diversas origens, como traumatismo, lesões tumorais, alterações sistêmicas e infecções. A cavidade bucal é colonizada por microrganismos saprófitas, alguns destes podem ser patógenos. A Klebsiella pneumoniae é considerada um componente normal da cavidade bucal e nasal, no entanto, a infecção bucal por esta bactéria é muito rara. Para que se possa chegar a um diagnóstico preciso da lesão e possa determinar uma terapêutica ideal o exame clínico deve ser realizado de forma criteriosa, algumas vezes, exames complementares especiais podem ser necessários. Neste artigo foi realizada uma breve revisão de literatura sobre as úlceras da cavidade bucal e infecções secundárias desta por bactérias patogênicas, assim como um caso raro de úlcera de lábio inferior infectada por Klebsiella pneumoniae, tendo sido tratada com Laser cirúrgico de CO₂. O paciente encontra-se em proservação há dois anos sem sinais de recorrência. Palavras-chaves: úlcera, cavidade bucal, laser de CO₂, biópsia, Klebsiella pneumoniae. ABSTRACT

Mouth ulcers are one of the commonest lesions of the oral cavity. Their etiology includes several types of trauma, tumours, systemic disease and infection. The oral cavity is colonised by several microorganisms amongst them, some pathogenic. The Klebsiella pneumoniae is a routine microorganism foundon the mouth and nasal cavity. The infection of the oral cavity is rare. Both past and present medical history, biopsy, blood tests and microbiological tests are also considered in order to assure precise identification. This paper reports a case of a lip ulcer caused by Klebsiella pneumoniae treated by CO₂ laser with two years follow -up. INTRODUÇÃO

A úlcera de boca é uma lesão resultante da destruição do epitélio e parte do conjuntivo adjacente (Trabulsi, 1991). Ela é uma lesão de alta prevalência na cavidade bucal, sendo inferior às lesões de cárie e doença periodontal. As úlceras podem ter uma origem primária, que pode ocorrer por trauma direto da mucosa ou podem ser uma manifestação na cavidade bucal de uma doença sistêmica (Tomasi, 1985). Zegarelli et al, (1982) relatam que as úlceras podem ser classificadas dentro de dois grandes grupos: aguda e crônicas. As primeiras são lesões dolorosas, que aparecem rapidamente e demorar de uma a três semanas. As crônicas, evoluem lentamente, são menos sintomáticas e apresentam um longo tempo de duração.A etiologia das úlceras são diversas, podendo ser de origem traumática, condições imunológicas como a AIDS, alguns tumores e infecções (Woods e Goaz, 1983). Shafer et al. (1987) afirmam que infecções bacterianas estão intimamente relacionadas com a etiologia de muitas lesões ou com contaminação posterior de uma lesão primária de uma etiologia qualquer. A literatura tem mostrado que, pelo menos, 29 microrganismos diferentes são encontrados na microbiota da cavidade bucal. Este complexo biosistema é mantido por um equilíbrio complexo, entretanto, outros microrganismos podem ser introduzidos neste biosistema, em condições específicas, alterando o equilíbrio (Burnet et al, 1978). RELATO DO CASO

M.B.S., de 74 anos de idade, leucoderma, casado, aposentado, foi examinado no ambulatório de pós-graduação do curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CCS-UFPE-Recife-PE-Brazil), queixava-se de dor e sensação de queimor no lábio inferior há dois meses. O paciente relata que desenvolveu uma lesão nodular em seu lábio, tendo tentado remove-la com auxílio de uma tesoura doméstica. A lesão tornou-se ulcerada, aumentando de tamanho, com sangramentos ocasionais. Devido a dor a mastigação era prejudicada. O Paciente não referia outras complicações, no entanto, referia episódios recentes de febre e o habito de fumar, desde os cinco anos de idade. Negou problemas no aparelho respiratório e alterações imunológicas, assim como o uso de qualquer medicamento. Ao exame intra-bucal mostrou pobre higiene oral, observou-se no lábio inferior, uma rasa ulcera, avermelhada, medindo aproximadamente 1.5 x 2.0 cm, de margens irregular e endurecida, apresentava-se dolorosa à palpação, com tecido de granulação na superfície e um leve exudato (figura 1). O diagnóstico presuntivo foi de Carcinoma Espinocelular.A biópsia da lesão foi realizada e o material enviado para exame anatomo-patológico. O resultado da biópsia mostrou uma hiperplasia epitelial e um intenso infiltrado inflamatório. Em seqüência para esclarecer o diagnóstico uma cultura microbiológica da lesão foi realizada, mostrando a presença de Klebsiella pneumoniae. Devido ao longo curso da lesão sem sinais de melhora, e as exposições freqüentes a agentes irritantes locais e exposições à radiações solares, devido a rotina de vida do paciente, optou-se por uma terapêutica cirúrgica. A lesão foi então removida com o Laser cirúrgico de CO₂ (Sharplan 20C, Laser Industries, Tel Aviv, Israel), calibrado em 4 watts de potência, em emissão contínua e modo superpulso de produção. Nenhuma complicação ocorreu durante o procedimento cirúrgico, assim como no período pós-operatório (figura 2). INSERTAR LAS FIGURAS 1 Y 2, UNA AL LADO DE LA OTRAINSERTAR LOS ARCHIVOS DE LOS EPIGRAFES RESPECTIVOSO paciente foi encaminhado ao médico, para uma investigar quanto a possibilidade de infecções adicionais. Após a avaliação não foi observada infecção pela bactéria Klebsiella pneumoniae em qualquer outra região. O paciente tem sido proservado durante os últimos dois anos, sem apresentar sinal de recorrência da lesão. DISCUSSÃO

Embora a cavidade bucal seja colonizada por microrganismos saprófitas, alguns destes podem ser patógenos, especialmente aqueles que não fazem parte da microbiota normal. As infecções por Klebsiella pneumoniae não são freqüentes na cavidade bucal. Algumas condições podem favorecer a ação patogênica de alguns microrganismos, incluindo o uso de antibióticos como as penicilinas, reduzindo o número de bactérias gram-positiva, resultando no aumento das gram-negativas (Trabulsi, 1991). O mesmo pode ocorrer com o uso de clorexidina na antissepsia pré-operatória (Brow et al., 1990).A Klebsiella pneumoniae é um microrganismo gram-negativo da família Enterobacteriaceae, presente no trato digestivo classificada como coliforme (Burnet et al., 1978; Schafer et al., 1987). Embora Burner et al. (1978) considere a Klebsiella pneumoniae como um componente normal da cavidade bucal e nasal, Trabulsi (1991) refere somente a desta bactéria na nasofaringe. Outros estudos mostram, ainda, que este microrganismo pode ser encontrado, mais comumente, na placa bacteriana de vegetarianos (Sedgley et al., 1996) e pacientes com AIDS (Zambom et al., 1990). Esta bactéria é responsável por um tipo mais severo de pneumonia e por um grande número de infecções hospitalares adquiridas. Pode, também, ser encontrada em infecções do trato Gastrointestinal, peritonites, enterites, meningites e septicemias sempre associada com um processo supurativo (Burnet et al., 1978; Gentry, Rodrigues, 1990; Hanna Jr., 1991).A Klebsiella pneumoniae pode infectar secundariamente outras áreas com infecções primárias. Ogata et al. (1991) refere um caso de espondilite piogênica em um paciente com diabetes mellitus asociada a uma infecção gastrointestinal por Klebsiella pneumoniae. Entretanto relato de úlceras da cavidade bucal infectada por Klebsiella pneumoniae não é comum, exceto em pacientes que se submeteram a radioterapia (Finegold, Martin, 1983), podendo, nestes casos, estar relacionadas com celulites faciais odontogênicas (Hanna Jr., 1991) e oteomielites (Gentry, Rodriguez, 1990).Sonis et al. (1995) afirmam que úlceras infectadas em pacientes irradiados resultam em desconforto e febre, apontando claramente a necessidade de uma investigação em busca de outras condições sistêmicas que possam estar presentes. Este aspecto é muito importante quando consideramos os comentários de Scannapieco e Mylotte (1996), quando afirmam que os agentes microbiológicos responsáveis pela pneumonia são originários da cavidade bucal e que uma boa saúde bucal é importante para prevenção da pneumonia. CONCLUSÃO

A revisão de literatura e o caso reportado reiteram a importância de uma precisa e completa anamnese e um acurado exame físico. Apesar de relativamente comum na cavidade bucal às úlceras tem normalmente uma evolução favorável, no entanto alguns casos requerem um cuidado especial no exame, sendo necessário, algumas vezes, exames complementares especiais, para que se possa chegar a um diagnóstico preciso da lesão e possa determinar uma terapêutica ideal. REFERÊNCIAS

1. Trabulsi LR: Microbiologia. 2nd ed. Atheneu, Rio de Janeiro 1991
2. Tomasi AF: Diagnóstico de Patologia Bucal. 1st ed. Artes Médicas, São Paulo 1985
3. Zegarelli EV, Kutsher AH, Hyman GA: Diagnóstico das Doenças da Boca e dos Maxilares. 2nd ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 1982
4. Woods NK, Goaz PW: Diagnóstico Diferencial das Lesões Bucais. 2nd ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1983
5. Shafer WG, Hine MK, Levy BM: Tratado de Patologia Bucal. 4th ed. Interamericana, Rio de Janeiro 1987
6. Burnet GW, Sherp HW, Schuster GS: Microbiologia Oral e Doenças Infecciosas. 4th ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 1978
7. Brow AT, Shupe JA, Sims RE, Matheny JL, Lillich TT, Douglas JB: In-vitro effect of chlorhexidine and amikacin on oral gram-negative bacili from bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral Path, 70: 715-719, 1990
8. Sedgley CM, Chu CS, Lo CM, Samaranayake LP: The oral prevalence of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative rods and yeasts in semi-reclused human vegetarians. Arch Oral Biol, 41: 307-309, 1996
9. Zambom JJ, Reynolds HS; Genco RJ: Studies of the subgingival microflora in patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Periodontol, 61: 699-704, 1990
10. Gentry LO, Rodrigues GG: Oral cipofloxacin compared with parenteral antibiotics in the treatment of osteomyelitis. Antimicr Agents and Chemoth, 34: 40-43, 1990
11. Hanna Jr CB: Cefadroxil in the management of facial cellulitis of odontogenic origin. Oral Surg Oral Med Oral Path, 71: 496-498, 1991
12. Ogata M, Sato A, Takahashi Y, Amemiya T, Sato T, Hirata Y: A case of pyogenic spondylitis associated with diabetes mellitus. J Tokyo Women’s Medical College, 61: 645-650, 1991
13. Finegold SM, Martin WJ: Diagnóstico Microbiológico. 6th ed. Panamericana, São Paulo 1983
14. Sonis ST: Principio e Prática de Medicina Oral. 2nd ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro 1995
15. Scannapieco FA, Mylotte JM: Relationships between periodontal disease and becterial pneumonia. J Periodontol, 67 (suppl 10): 1114-1122, 1996