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INTRODUCCION

La salud mental de las mujeres en el período posparto ha sido estudiada ampliamente.^1-5 Más recientemente se demostró que las mujeres también experimentan problemas físicos después del nacimiento, como incontinencia urinaria y fecal.^6-19 Sin embargo, se ha prestado poca atención a la salud sexual en esta etapa, especialmente en relación con la aparición de dispareunia y otros problemas sexuales. Los escasos estudios al respecto adolecen de varias limitaciones, tanto por la muestra analizada como por la forma de registro de los trastornos sexuales. Algunos trabajos sólo incluyeron muestras voluntarias^20-23 o mujeres que cumplían criterios de inclusión muy estrictos; por ejemplo, pacientes con episiotomía,²⁴ con parto por vía vaginal,²⁵, con un adecuado inglés, con pareja estable o residencia en determinada región,^25-27 o el cumplimiento de criterios especiales para un estudio controlado y aleatorizado.^28-30 Dos estudios analizaron el problema más rigurosamente, pero las preguntas fueron limitadas.^9-31 A pesar de las limitaciones surgieron, sin embargo, algunas ideas preliminares; el nacimiento genera cambios en la relación sexual, el dolor perineal y la dispareunia son comunes después del parto^22-32 y, por lo general, se reduce la frecuencia de las relaciones^26,27,33 y el deseo sexual de las mujeres.^{20,24,27,28,34,35} Las modificaciones hormonales relacionadas con el amamantamiento pueden inducir sequedad vaginal y/o pérdida de la libido^{21,22,31,34,36} aunque los resultados no han sido concluyentes en este sentido.^37,38 Existe evidencia de una asociación positiva entre el nivel de dispareunia y dolor perineal y el daño del perineo, particularmente por episiotomía,^22,23,25,28 y parto por vía vaginal.^23,25,31 Este aspecto asume relevancia porque muchas mujeres optan por cesárea programada.^39-42 La paridad también es importante ya que las mujeres primíparas tienen mayor incidencia de episiotomía y parto por vía vaginal en comparación con las multíparas^23,41-45 y refieren más dispareunia y dolor perineal.^23,28 No se dispone de información relacionada con la frecuencia de consulta por estos problemas y la información que brindan los profesionales al respecto. Las mujeres en general discuten aspectos relacionados con la anticoncepción, pero sólo ocasionalmente analizan elementos relacionados con la salud sexual.^23,31 Asimismo, ante un determinado problema, solamente algunas pacientes parecen solicitar la ayuda apropiada.³¹ En el estudio describimos la naturaleza de la salud sexual de las mujeres después del parto y focalizamos en los factores que pueden influir en la dispareunia. METODOS

Las participantes eran primíparas que dieron a luz un recién nacido vivo en un hospital académico de Londres entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 1997. Fueron excluidas tres mujeres por fallecimiento después del parto, por muerte del niño o por nacimiento de feto muerto. La cohorte final estuvo integrada por 796 pacientes, y los criterios de inclusión comprendieron nacimientos pretérmino, nacimiento de mellizos cuando los dos nacieron vivos y nacimiento de niños con malformaciones congénitas. La elección de primíparas pretendió evitar los eventuales efectos de confusión de los partos anteriores. A su vez, se seleccionó un período de 6 meses por motivos administrativos y estadísticos. Se consideraron factores demográficos de la madre (edad, factores sociales, antecedentes médicos e historia obstétrica) y el niño (peso al nacer y edad gestacional) a partir de una base de datos computarizada. Cabe destacar que el registro de la información antenatal y perinatal está a cargo de parteras específicamente entrenadas.Por correo se enviaron cuestionarios a los 6 meses posparto. Las mujeres que no respondieron recibieron otros dos cuestionarios adicionales. El interrogatorio permitió conocer la salud global, función de vejiga e intestino, salud sexual y salud mental.⁴⁶ Específicamente se indagó acerca de la reanudación de las relaciones sexuales y, en caso afirmativo, una serie de preguntas precisas permitió establecer la existencia de problemas sexuales (antes del embarazo y después del parto), prácticas sexuales (según las definiciones desarrolladas por el Estudio Nacional sobre Actitud Sexual y Estilo de Vida,⁴⁷), frecuencia de las relaciones sexuales, nivel de satisfacción y consulta por problemas relacionados con la actividad sexual. Con excepción de la sección correspondiente a prácticas sexuales, el resto de las preguntas abarca áreas especiales identificadas en estudios previos.^20-36 Asimismo, se indagó acerca del nivel de información brindado a la paciente antes y después del parto. El interrogatorio fue exitosamente aplicado en un estudio anterior.⁴⁸ La dispareunia fue definida como dolor durante la penetración, dolor durante la relación o dolor durante el orgasmo. Las diferencias se establecieron por medio de la prueba de chi cuadrado. Para proporciones pareadas se utilizó la prueba McNemar, mientras que para tres proporciones relacionadas se utilizó la prueba Q de Cochran. Mediante regresión logística se analizaron factores asociados con dispareunia. Se emplearon dos modelos: para dispareunia en los primeros tres meses posparto y para dispareunia a los seis meses del parto. Se incluyeron en los modelos las variables significativamente relacionadas con dispareunia en el análisis de variables únicas. Los resultados del análisis de regresión se presentan como índice de riesgo e intervalo de confianza 95%. RESULTADOS

El 61% de las 796 participantes devolvió el cuestionario. Los hallazgos obstétricos fueron semejantes en las mujeres que respondieron el interrogatorio y las que no lo hicieron. Sin embargo, las mujeres que lo completaron fueron con mayor frecuencia de más edad, de raza blanca, estaban casadas y ocupadas laboralmente y habían nacido en el Reino Unido. Reanudación de las relaciones sexuales
El 86% de las mujeres que respondieron (415 de 480) había retomado la actividad sexual y el 2% (10 de 480) había intentado hacerlo. El 11% (n = 55) no había reanudado aún la vida sexual por falta de pareja (n = 15) o por falta de energía, por problemas físicos (falta de cicatrización del perineo), por pérdida de la libido, por necesidad de anticoncepción, por no sentirse atractivas o por pareja ausente o enferma (n = 40). Relación sexual
Las características de las prácticas sexuales se modificaron después del parto. El principal cambio fue la disminución del sexo oral por parte de los dos integrantes de la pareja. El 67% de las que habían retomado la actividad (282 de 420) refirió una reducción de la frecuencia de los contactos sexuales en relación con la vida anterior al embarazo. Sólo el 5% (21 de 420) refirió mayor frecuencia. La valoración de la calidad de vida sexual fue aún más variable; el 38% (157 de 416) la describió como «menos buena», el 47% (194 de 416) como «similar», el 10% (42 de 416) la consideró «mejor» y el 6% (23 de 416) no pudo responder. Problemas en la relación sexual
En comparación con el año previo a la gestación, el dolor, la falta de lubricación vaginal y la pérdida del deseo sexual aumentaron de manera significativa en los primeros 3 meses posteriores al nacimiento. La frecuencia declinó hacia el sexto mes posparto pero no llegó a los niveles previos. La dispareunia fue particularmente común: sólo el 12% (48 de 403) tenía dispareunia el año antes de la gestación en comparación con 62% (225 de 364) en los primeros 3 meses posparto y con el 31% (123 de 403) a los 6 meses. En el año anterior al embarazo, el 62% de las mujeres (251 de 403) refirió algún problema sexual como falta de lubricación vaginal, penetración con dolor, dolor durante la relación y dolor con el orgasmo, entre ellas. En los primeros 3 meses, el porcentaje cayó a 17% (61 de 363) mientras que al sexto mes se había elevado a un 36% (146 de 403). Factores asociados con dispareunia
En el análisis de variables únicas, la dispareunia experimentada durante los primeros tres meses se asoció, en forma significativa, con el tipo de parto, daño perineal y con el antecedente del síntoma antes de la gestación. En el modelo de variables múltiples, sólo el tipo de parto y el antecedente de la manifestación mantuvieron significación estadística. La dispareunia a los 6 meses se relacionó significativamente con la alimentación a pecho y con la historia de dispareunia antes de la gestación, en el modelo de variables únicas y múltiples. La asociación de dispareunia con el tipo de parto dejó de ser significativa a los 6 meses posnacimiento, en los dos modelos. Alimentación a pecho y anticoncepción
Durante las primeras seis semanas posteriores al parto, el 60% de las mujeres (289 de 483) refirió lactancia materna exclusiva, el 23% (110 de 483) refirió alimentación mixta y el 17% (84 de 483) refirió sólo alimentación con leche de vaca. La incidencia de lactancia materna declinó de manera tal que, hacia el tercer mes después del parto, el 37% (180 de 482), 21% (103 de 482) y el 41% (199 de 482) refirió lactancia materna exclusiva, alimentación mixta y alimentación exclusiva con leche de vaca, respectivamente. Al sexto mes, el 42% (282 de 482) refirió alimentación a pecho (absoluta o parcial). No se registró asociación entre la lactancia materna y el tipo de parto, en ningún momento de evaluación: 6 semanas (p = 0.2), 3 meses (p = 0.3) y 6 meses (p = 0.9). El 82% de las mujeres que retomó la actividad sexual o lo intentó (350 de 425) refirió utilizar algún método anticonceptivo. El 45% (n = 156) refirió métodos hormonales, particularmente pastillas anticonceptivas; el 43% (n = 151) refirió usar preservativos; el 2% (n = 6) utilizaba dispositivos intrauterinos, el 3% (n = 12) diafragma y el 7% (n = 25) utilizaba la fecha del ciclo u otros procedimientos. No hubo asociación entre el método anticonceptivo y la dispareunia a los 3 meses (p = 0.8) o a los 6 meses (p = 0.8). Servicios de salud y salud sexual después del parto
El 28% (134 de 476) refirió que alguna persona -del curso prenatal, partera, familiares o amigos- había comentado algo relacionado con la actividad sexual después del nacimiento, antes de dar a luz. Después del nacimiento, el 69% (332 de 480) manifestó que algún profesional de la salud había comentado aspectos relacionados con la reanudación de la actividad sexual, predominantemente en asociación con los métodos anticonceptivos. En el 29% (94 de 328) de los casos las mujeres refirieron haber discutido con alguien el momento adecuado para retomar la vida sexual y sólo en el 18% (60 de 328) habían sido alertadas sobre cambios en la sexualidad relacionados con el parto. El 91% (436 de 481) efectuó el control médico de la sexta semana posparto. Sesenta y dos por ciento de las pacientes (266 de 429) se realizaron examen vaginal y en el 45% (189 de 420) se indagó acerca de problemas sexuales. El 9% (n = 41) manifestó intención de consultar sobre dolor, otros problemas e incontinencia, sin hacerlo finalmente. Sólo el 15% de las 337 mujeres (n = 49) que refirió algún problema sexual después del parto consultó sobre aquel. El nivel de ayuda que se le brindó osciló entre «ninguno» (n = 9), consejo o alguna otra forma de tratamiento y derivación a servicios especiales (n = 9). Sin embargo, la gran mayoría no discutió el problema con el profesional de la salud. DISCUSION

El estudio demostró que las mujeres primíparas experimentan un elevado nivel de morbilidad sexual después del parto; la dispareunia, sequedad vaginal y la pérdida de la libido son los más comunes. Asimismo, el patrón fue semejante en relación con todos los problemas: nivel alto durante los primeros tres meses posteriores al parto y declinación gradual aunque sin llegar al nivel anterior al embarazo. Los resultados coinciden con los de estudios similares.^21,26,27,33 Aunque el patrón de práctica sexual se alteró en el período posparto, permaneció básicamente similar al de la población general, en este grupo etario.⁴⁷ LLamó la atención los pocos factores que influyeron significativamente sobre la prevalencia de dispareunia. El tipo de parto y el daño perineal se asociaron con alto índice de dispareunia, tal como lo sugirieron estudios anteriores.^{22,23,25,28,31} Sin embargo, ninguno de estos factores se mantuvo con significación hacia el sexto mes. Debido a que la dispareunia es una de las principales razones por las cuales las mujeres optan por dar a luz con cesárea^39,40 el hallazgo es particularmente relevante y debe incluirse en el asesoramiento que recibe la mujer durante el período prenatal. Las pacientes que presentaron dispareunia antes de la gestación tuvieron cuatro veces más riesgo de experimentar el síntoma a los 6 meses del parto. Si bien estas pacientes representan un pequeño porcentaje, es importante su identificación precoz con la finalidad de brindar el tratamiento adecuado. La asociación entre dispareunia y lactancia materna ha sido demostrada con anterioridad;^21,22 parece ser consecuencia de las modificaciones hormonales,³⁶ la pérdida de la libido^31,34,36 y la sequedad vaginal.^21,22 Las mujeres primíparas deberían ser alertadas sobre la posibilidad de este cambio y se les debería indicar el tratamiento adecuado (lubricantes vaginales o pesarios con estrógenos) a la vez que se recalca la importancia de la lactancia materna. Los profesionales dan por seguro la reanudación de la actividad sexual, ya que las pacientes habitualmente discuten aspectos relacionados con la anticoncepción. Sin embargo, no parecen recibir el apoyo necesario acerca de la calidad de la vida sexual, probablemente porque en el momento del primer control posparto -a las seis semanas- el 60% de las mujeres no ha retomado la actividad sexual. Por lo tanto, este control sería demasiado precoz para descubrir problemas crónicos relacionados con la calidad de las relaciones sexuales. Se constató un bajo índice de consulta por problemas sexuales, en forma similar a lo referido en un estudio anterior.³¹ Además, sólo una minoría de las mujeres que consultó recibió la ayuda adecuada, lo que da la pauta de que aún se puede mejorar en gran medida la calidad de atención. Los hallazgos del estudio representan la base sobre la cual los profesionales deben reconsiderar la atención global de las mujeres durante la gestación y después del parto.Limitaciones
El índice de respuesta alcanzó el 61%. Si bien podría haber sido más alto, se considera aceptable y comparable con el de estudios previos.^7,9,50 Asimismo, el diseño permitió detectar sesgo por falta de respuesta. De hecho, el índice de respuesta fue más bajo entre mujeres de menos edad, solteras, de origen asiático o de raza negra, no nacidas en el Reino Unido y sin ocupación laboral, probablemente en asociación con mayor morbilidad y diferencias en el lenguaje o culturales. La posibilidad de sesgo por la prevalencia de problemas sexuales no parece probable. De hecho, el interrogatorio abarcó otros aspectos de la salud posnatal y no hubo evidencia de que las mujeres con mayor incidencia de problemas no sexuales lo contestaran más frecuentemente. Aunque la recolección prospectiva de las experiencias sexuales sería ideal, es virtualmente imposible. Para ello, las mujeres deberían ser reclutadas antes del embarazo, mantenidas en el estudio y seguidas a lo largo de años. La comparación de los hallazgos con los del estudio piloto anterior,⁴⁸ realizado en 1996, asegura los resultados ya que son similares en ambos y por lo tanto sugieren un nivel adecuado de variabilidad externa. Con los datos se realizaron múltiples pruebas estadísticas, lo cual aumenta la probabilidad de que se produzca un error de tipo 1. Sin embargo, esa eventualidad no parece probable ya que los valores p significativos fueron, por lo general, muy pequeños. La aplicación de la corrección Bonferroni no modificó sustancialmente los resultados. De hecho, fue sorprendente la cantidad escasa de factores que se asociaron significativamente con dispareunia. A pesar de la información obtenida en el estudio, el abordaje aún es incompleto ya que no se dispone de la perspectiva masculina. Sin embargo, la participación del padre en el parto, tal como se tiende en la actualidad, bien podría influir considerablemente en la sexualidad posnatal. Obviamente, las investigaciones futuras deberán tener en cuenta este hecho ya que la calidad de la vida sexual depende de la pareja y no sólo de la mujer. CONCLUSION

El nacimiento de un hijo en primíparas se asocia con una prevalencia elevada de morbilidad sexual posnatal; más del 80% de las mujeres del estudio experimentó, al menos, algún inconveniente en los tres meses que siguieron al parto. Las dos terceras partes aún presentaban problemas a los 6 meses posparto. A pesar de esto, sólo una minoría recibió información apropiada acerca de la salud sexual. El índice de consulta por este motivo fue bajo. Los resultados sugieren múltiples áreas no cubiertas por la atención que se brinda actualmente. Aunque a los 3 meses del parto la asociación entre dispareunia y parto por vía vaginal fue significativa, perdió valor estadístico hacia el sexto mes. El hallazgo es esencial en el contexto de la elección de la forma de parto, por parte de las mujeres. COMENTARIOS FINALES

El artículo fue publicado en Gran Bretaña en febrero de 2000, cuando presentamos los hallazgos de un estudio realizado con nuestros propios recursos. Desde principios de l990 nos habíamos interesado en la salud sexual de las mujeres después del nacimiento. Particularmente, Geraldine Barrett y Christina Victor habían investigado este aspecto para el National Childbirth Trust, una organización británica de caridad que ofrece asistencia adicional antenatal y organiza grupos de mujeres embarazadas; e Isaac Manyonda y Ranee Thacker se interesaron a partir de la práctica profesional. Teníamos múltiples interrogantes relacionados con la salud sexual después del parto, motivo por el cual decidimos buscar cooperación para emprender un estudio que pudiera brindar amplia y detallada información al respecto. Durante 1995 y 1996 solicitamos recursos externos de tres fuentes británicas diferentes. Dos de ellas, aunque estuvieron interesadas en el proyecto, no lo consideraron prioritario. La tercera directamente no mostró interés. Después del intento, decidimos costearlo con nuestros propios recursos y consecuentemente realizamos una versión más limitada de nuestro plan original. Sin embargo, a pesar de las limitaciones, creemos que los hallazgos son extremadamente valiosos. A nuestro entender, este estudio es la evaluación más detallada hasta la fecha en relación con diversos aspectos de la calidad de vida sexual después del parto, y ha despertado interés no sólo en Gran Bretaña sino en el mundo entero. Además, nos alienta enormemente el hecho de que los nuevos estudios sobre salud sexual y las evaluaciones de la atención materna posparto estén comenzando a considerar la evolución sexual después del nacimiento. Queda mucho por investigar al respecto. De hecho, aún no sabemos qué impacto ejerce el nacimiento de un niño sobre la salud sexual a largo plazo así como tampoco las posibles interacciones entre la salud sexual y otros aspectos de la salud. Tampoco conocemos mucho acerca de cómo vive el hombre la experiencia del parto, aunque la vida sexual incluye a la pareja y no sólo a la mujer. En términos de servicios para la salud, conocemos poco acerca del papel óptimo de la medicina: ¿Deberían ser tratados los problemas sexuales posnatales En caso de ser así, ¿cuándo y cómoAl respecto, nuestro conocimiento es escaso en relación con las intervenciones más adecuadas y exitosas para problemas puntuales. Esperamos que este artículo despierte el interés necesario sobre la y que pase a ser un aspecto legítimo de la investigación y de la clínica.