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RESUMEN

La revisión focaliza en las controversias discutidas en una publicación previa (Bosworth, Horner, Edwards et al, 2000). Se brinda una puesta al día sobre la utilidad de las mediciones del estado de salud y de la depresión posterior al accidente cerebrovascular (ACV). La depresión posACV es una consecuencia frecuente e importante del ACV, la cual se entrelaza con el estado de salud de los enfermos. Las mediciones son importantes desde el punto de vista financiero y de distribución de los recursos. Asimismo, se discute la importancia de las valoraciones del estado de salud y de los problemas que se asocian con la medición, incluso la necesidad de contemplar la depresión posACV y el medio social adecuado. Posteriormente se analiza el papel de estas determinaciones en la rehabilitación que sigue al ACV. La revisión finaliza con una discusión acerca de los problemas existentes en la valoración de la depresión, como los episodios previos de depresión, utilización de medicación antidepresiva y las complicaciones particulares que surgen cuando se desean analizar estos puntos en pacientes incapaces de comunicarse. Palabras clave: accidente cerebrovascular, medición del estado de salud, depresión, medioambiente social, calidad de vida. ABSTRACT

This review focuses on the controversies discussed in a previous publication (Bosworth, Horner, Edwards, et al., 2000). An update on the assessment of health status utility measurement and post-stroke depression is provided. Post-stroke depression is a very frequent and important consequence of stroke which is intertwined with patients’ health status and preference evaluation. Health status utility measurements are important for financial and resource allocation. The importance of assessing stroke patients’ health status utility and the problems associated with measuring this concept including the need to consider post-stroke depression and adequate social environment are discussed. After documenting the importance of considering the role of post-stroke depression and social environment, their roles in stroke rehabilitation are discussed. The review concludes with a discussion of the existing problems with assessing post-stroke depression such as consideration of prior depressive episodes, use of antidepressive medications, and the problems of obtaining patient level measures from stroke patients unable to communicate. Key words: stroke, health status utility, depression, social environment, quality of life.MEDICION DE SALUD E IMPACTO DE LA DEPRESION POSTERIOR AL EVENTO

En noviembre de 2000, mis colegas y yo publicamos un estudio prospectivo que evaluaba los determinantes del estado de salud en una muestra de pacientes con ACV agudo isquémico y hemorrágico (1). La valoración del estado de salud por los enfermos, a lo largo de los primeros 12 meses posACV, indicó bastante estabilidad con sólo una leve mejoría a los 6 meses seguida de una declinación hacia el año. El análisis ajustado reveló que el vivir solo, el estar institucionalizado, la disminución de la función física y la depresión se asociaban independientemente con menor nivel de estado de salud. Por ende, concluimos en que además de la función física, la salud psicológica y el medioambiente son determinantes importantes del estado de salud.La conclusión de que los factores psicosociales deben ser considerados en los análisis de decisión en estos pacientes motivó la publicación de un editorial en la revista Stroke en el año 2001 (2). Esta revisión se centrará en las controversias relacionadas con la evaluación de las mediciones y en la comprensión del papel de la depresión en la recuperación posACV. En particular se discutirá el impacto de la salud psicológica y el ambiente social en dichos análisis. En segundo lugar se comentan las controversias en relación con la depresión posACV y su relación con la rehabilitación, la independencia de la relación psicológica en la incapacidad y depresión y el papel de la medicación antidepresiva en la recuperación. En tercer lugar se comenta la posible evolución de la depresión posACV en esta población de pacientes.Una mejor comprensión de los factores que contribuyen con el estado de salud de estos individuos es importante por múltiples razones. Primero, la medición incorrecta puede tener consecuencias financieras y administrativas importantes y puede llevar a una distribución inadecuada de los recursos destinados a la prevención y tratamiento del ACV (3). La utilización de los datos primarios, en relación con interrogantes específicos, es una de las formas de mejorar la confiabilidad de las mediciones. Cuando no se dispone de datos primarios, los investigadores emplean información proveniente de poblaciones similares en gravedad de la enfermedad y características demográficas y socioeconómicas. Segundo, la comprensión de estas mediciones es importante ya se relacionan con la adhesión de los enfermos (4); es más probable que los pacientes que reportan bajo nivel de salud no respondan al tratamiento o a la rehabilitación en la misma forma que lo hacen los enfermos con un mayor puntaje en la escala de salud. En general, los sujetos que reciben y se adhieren a los servicios de rehabilitación, fundamentalmente en centros especializados, experimentan menor mortalidad en el plazo intermedio y mejor recuperación de la función física a corto plazo; los beneficios pueden persistir al menos 10 años después del episodio (5,6). Por último, continuamente se dispone de nuevas drogas y tratamientos para estos casos y la forma en que los pacientes perciben estos avances brinda, asimismo, información muy útil. Se han planteado numerosos debates acerca de la población apropiada a partir de la cual se deben extraer los parámetros de medición. Se argumentó que la comunidad sana es adecuada para el análisis de costos y eficacia desde la perspectiva de la sociedad y que los enfermos con riesgo de ACV son más adecuados para los análisis de decisión desde la perspectiva del enfermo (7). Cualquiera sea el propósito de la investigación, la estimación de la calidad de vida, un importante componente de la medición del estado de salud, varía según se consideren los enfermos, miembros de la comunidad y expertos. Los individuos que no han experimentado un ACV (8) o que están en riesgo de futuro ACV (4) tienen menor estimación de la calidad de vida para las alteraciones físicas. Es evidente que los pacientes que sufren un elevado nivel de alteración, como consecuencia del ACV, brindan estimaciones más altas de su calidad de vida. Las estimaciones de calidad de vida obtenidas de los enfermos con ACV, por ejemplo, sólo deberían utilizarse para calcular la estimación del estado de salud en pacientes con ACV y no en miembros de la comunidad y viceversa. Además de considerar la muestra adecuada para obtener las mediciones, los investigadores deben tener en cuenta el tiempo que transcurrió entre el evento y la valoración. Tal como se informó en un artículo nuestro publicado en Stroke en 2000, la función física no se correlacionó con el estado de salud al mes (r = 0.1, p < 0.27) o a los doce meses posACV (r = 0.07, p < 0.31). Aunque hubo correlación con la valoración a los 6 meses, la correlación fue moderada (r = 0.15, p < 0.025). Probablemente, debido a que el enfermo con ACV se adapta a un cierto nivel de función física, la calidad de vida probablemente aumenta. Cuando la calidad de vida varía con el tiempo, el punto en el cual se efectúa la medición afectaría, en forma considerable, la identificación de la estrategia óptima de tratamiento (1). Se ha observado que la relación entre la alteración funcional y la gravedad de la depresión posACV no es directa sino que está relacionada con las habilidades del paciente y las redes de contención (9). Se ha reportado que un ambiente social adverso (vivir sin compañía o en instituciones) se relaciona inversamente con la evaluación que los enfermos hacen de su estado de salud (1); los enfermos que carecen de apoyo social, que viven solos o que nunca se han casado tienen mayor riesgo de mortalidad (10-13) y morbilidad (14). Asimismo, en presencia de depresión, el tiempo hasta la remisión es más prolongado (15-16). Por lo tanto, es necesario evaluar los sistemas de sostén del enfermo para conocer con precisión sus preferencias y sus estimaciones del estado de salud. Si bien se sabe que la función física es una influencia importante en la calidad de vida de los enfermos y en las mediciones del estado de salud, se ha visto que el bienestar psicológico es igualmente importante (17). Reportamos una muestra de los Estados Unidos que mostró que los sujetos con síntomas depresivos significativos referían menor estado de salud a lo largo del tiempo, aun después del ajuste según el funcionamiento físico y otros factores que pueden influir en la forma en que los pacientes con ACV valoran su estado de salud. De hecho, observamos que la función física, determinada por el Indice Barthel, se correlacionaba sólo moderadamente con la depresión, establecida por la Escala de Depresión Abreviada del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D), a los 6 meses (r = -0.24, p < 0.001) pero no al mes (r = -0.08, p < 0.24) o a los 12 meses (r = -0.02, p < 0.75) después del ACV. Más aún, la correlación entre gravedad de la depresión y grado de incapacidad sólo ha sido levemente positiva (18,19) o no hubo relación (20). Los resultados incrementaron el debate acerca de si la depresión está relacionada con una determinada localización del ACV tal como lo establece la teoría neuroanatómica (21) o, en cambio, obedece a una reacción psicológica a las consecuencias dramáticas del ACV. La importancia de considerar el antecedente previo de depresión se demuestra en dos amplias cohortes de sobrevivientes de ACV que tuvieron distintas estimaciones de depresión, a pesar de que los datos se recolectaron de una fuente similar (centro de ACV) y de que la depresión se valoró al mismo momento, 3 meses posACV. La frecuencia de depresión fue baja (11%) en el primer estudio (22) y categóricamente alta (22-27%) en el segundo estudio (23); la menor incidencia en el primer trabajo probablemente se debió al abordaje más conservador en el diagnóstico de depresión y a la exclusión de episodios depresivos anteriores. La depresión previa influye en forma relevante en la evolución posterior al ACV. Coincidentemente con otros estudios (24-26) encontramos, en una muestra geriátrica, que el mayor número de episodios de depresión se relacionaba con mayor longitud del intervalo hasta la remisión (16). Los individuos que experimentaron un número más alto de episodios de depresión unipolar tienen mayor vulnerabilidad a eventos depresivos futuros, en comparación con los sujetos que tuvieron escasos episodios. En forma similar a nuestras observaciones (16), la evidencia a partir de estudios longitudinales indica que aproximadamente el 80% de las personas que experimenta un episodio de depresión mayor tendrá, al menos, un nuevo evento de depresión a lo largo de su vida (27). La importancia desde el punto de vista terapéutico tiene que ver no solamente con la recuperación de los episodios agudos sino también con la eficacia del tratamiento a largo plazo en el mantenimiento de la recuperación y en la prevención de la recidiva. En nuestro reporte de la revista Stroke de 2000 no dispusimos de información acerca del uso de antidepresivos. Aproximadamente el 16% de los pacientes (n = 51) tuvo depresión en forma basal y casi el 30% de la muestra tuvo evidencia de depresión en algún momento durante el año de seguimiento. En consecuencia, nuestro índice de depresión pudo haberse subestimado porque es posible que los enfermos estuvieran usando medicación antidepresiva. Aunque el tratamiento de la depresión posACV suele ser eficaz (28), muy pocos enfermos reciben tratamiento. Aún no hay consenso en relación con el mejor fármaco en pacientes con depresión posACV pero no hay duda de que el enfermo debe ser medicado. Hasta que se disponga de más información, la elección debería basarse en la presencia de síntomas asociados y de las patologías coexistentes. Nuestros hallazgos acerca de la importancia de la depresión en la determinación del estado de salud se torna particularmente importante en la rehabilitación posACV. Dadas las innovaciones surgidas en el tratamiento agudo del trastorno y, paralelamente, el menor índice de mortalidad, cada vez hay más sobrevivientes con incapacidad residual. Se ha prestado poca atención a los efectos de la depresión sobre las evolución de la recuperación (29) a pesar de que la depresión mayor es muy prevalente y persiste a lo largo del tiempo en los enfermos con ACV (21,30,31). Se ha visto que la depresión en estos individuos limita el grado de recuperación posACV a los 6 meses (32) y a los dos años (33). Parikh y colaboradores (33) concluyeron que la detección y tratamiento precoces podrían reducir los efectos adversos del trastorno sobre la recuperación. A su vez, una mejor consideración de esta situación es particularmente importante porque se ha comprobado que la depresión es un parámetro predictivo de mortalidad (34-36), reinternación (37) y mayor incapacidad (38). Morris y colaboradores (39) encontraron que los pacientes con depresión dos semanas después del ACV tenían 3.4 veces más riesgo de fallecer en los 10 años siguientes.El medioambiente social, el vivir con alguien y el disponer de sostén emocional también son determinantes en la capacidad de recuperación. La identificación de individuos con un medio social adverso podría utilizarse para definir los enfermos más pasibles de beneficiarse con estrategias terapéuticas adicionales. Se ha establecido la conexión entre las relaciones sociales y la mortalidad global (40) y morbilidad (14). Sin embargo, a pesar de dicha evidencia, no siempre se consideró la interacción entre el apoyo social, la limitación funcional y una peor calidad de vida en sujetos con ACV (41-45). La evaluación de estos parámetros es importante porque el sistema de sostén del enfermo es, en definitiva, responsable de la atención a largo plazo y puede influir decisivamente en la evolución psicosocial. Las enfermedades sumamente debilitantes, como el ACV, potencialmente quiebran el sistema de apoyo social del paciente. Estas disrupciones pueden reflejarse en reducciones precisas (relaciondas con la movilidad del enfermo) como así también en forma indirecta en las repercusiones psicológicas y biológicas a partir de la percepción de un menor apoyo social (ejemplo, depresión) (46). Por ende, existe potencialmente un círculo vicioso: el ACV genera depresión y pérdida de sostén social. Este patrón puede continuar con posterior y mayor interrupción del apoyo y agravamiento del estado de depresión, todo lo cual complica la recuperación del ACV. La valoración de la depresión posACV y de los parámetros del estado de salud se asocia con dificultades sustanciales. Debido a que las variables psicológicas rara vez se observan directamente, los enfermos deben tener la capacidad cognitiva y verbal para expresarlas. El estudio publicado en Stroke debió limitarse a los enfermos que eran capaces de responder personalmente a la entrevista, lo cual a su vez reflejó un menor compromiso físico y psicológico. Si bien no hubo diferencias notables entre los pacientes que pudieron responder y los que no lo hicieron, los enfermos que requirieron un interlocutor tuvieron mayor incapacidad física tal como lo reflejara un menor índice Barthel. Asimismo, la proporción de individuos institucionalizados fue mayor entre los que no pudieron responder por sus propios medios. Por lo tanto, los hallazgos podrían ser sólo relevantes para enfermos con ACV leve o moderado; las interacciones entre los diversos factores determinantes y el estado de salud puede ser conservadora. La investigación futura deberá aportar mediciones psicológicas más sencillas y deberá validar el uso de interlocutores como fuente alternativa de información. CONCLUSION

Debido a que el número de adultos en los Estados Unidos y otros países sigue en aumento, la prevalencia de ACV se incrementará en forma paralela. En relación con estos cambios demográficos existen interrogantes acerca de cómo los recursos de salud cubrirán estas expectativas. Una forma para asegurar el cumplimiento de las necesidades se basa en disponer de información segura y válida sobre el estado de salud. La depresión posACV y las situaciones de vida del enfermo deberán ser tenidas en cuenta si se desea obterner mejores resultados. En términos de rehabilitación, se requiere mayor investigación para esclarecer los determinantes de la depresión posACV así como las consecuencias del trastorno sobre a recuperación de la enfermedad neurológica. BIBLIOGRAFÍA

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