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RESUMEN

Con el fin de conocer si un mejor cumplimiento de los indicadores de proceso de un programa de control de la hipertensión arterial (HTA) garantiza un mejor control de las cifras de presión arterial (PA), se diseñó un estudio descriptivo transversal localizado en el Área Básica de Salud Gòtic de Barcelona. Se realizó una auditoría mediante muestra aleatoria del registro informatizado de todos los individuos con HTA (n: 318 a 337) atendidos en cada uno de los 5 años del estudio (1992 a 1996). Los resultados obtenidos señalan: (1) Indicadores de proceso: la exploración física completa se realizó, en 1996 en el 12% de los casos, proporción similar a la del inicio del programa (12%). La existencia de al menos dos de los tres registros protocolizados (examen físico, ECG y analítica) descendió durante el período y no alcanzó a la mitad de los pacientes. El cribado de los diversos factores de riesgo cardiovascular se incrementó notablemente. (2) Indicadores de resultados: el porcentaje de pacientes hipertensos menores de 66 años con PAS y PAD < 140 y 90 mm Hg pasó de un 23% en 1992 a un 45.2% en 1996. En el grupo de edad de más de 65 años, el porcentaje de pacientes controlados varió del 58.9% al 81.2% en 1996.Los indicadores de proceso siguen siendo útiles. No obstante, no debemos olvidar que cualquier programa de salud se diseña para conseguir buenos resultados de control y de impacto poblacional (supervivencia) y el proceso es sólo una ayuda para llegar a ellos. Palabras clave: hipertensión, atención primaria, programas de salud, evaluación de procesos, evaluación de resultados. ABSTRACT

To find whether compliance with the indicators of procedure of a hypertension monitoring programme guarantees better control in the final blood pressure figures a descriptive cross sectional study located in Area Health Centre, Barcelona,was designed. Annual audit through random sampling (n: 318 to 337) of the computerised records of all the hypertensive patients attended at the centre every year during five years (1992 to 1996) was performed. (1) Procedure indicators: complete physical examination took place in 1996 in 12% of cases, proportion similar to the one corresponding to the beginning of the programme (12%). Completion of at least two of the three records of protocols (complete physical examination, EKG and analysis) dropped during the period and did not cover half the patients. Screening of the various cardiovascular risk factors increased markedly in the period. (2) Results indicators: the proportion of patients under 66 with SP and DP < 140 and 90 mmHg went up from 23% in 1992 to 45,2% in 1996. In the group over 65 years old, control of BP went from 58,9% to 81,2% in 1996.The procedure indicators are still useful. However, we must not forget that any health programme is designed in order to achieve good control and population impact (survival) results. The procedure is only an aid to reach these aims. Key words: hypertesion, primary care, health programme, evaluation of procedures, evaluation of results. INTRODUCCION

La hipertensión arterial (HTA) representa en la actualidad uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRC), especialmente cuando coexiste con otros factores de riesgo. Destaca por su elevada prevalencia en los países occidentales, ^, figurando como uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria. ^, La relación entre PA y riesgo cardiovascular es de tipo continuo, sin que se haya podido identificar hasta la actualidad un umbral claro a partir del cual se incrementa notablemente dicho riesgo. La mejoría en el diagnóstico y control de la HTA que ha tenido lugar en EE.UU. y en otros países ha coincidido temporalmente con una progresiva disminución de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, especialmente por accidente vascular cerebral. ^, El diagnóstico y seguimiento de la HTA se realiza fundamentalmente en la Atención Primaria. ^,6 Por ello, parece lógico que el control de la HTA deba pasar por un incremento en la mejora de los cuidados por parte del profesional sanitario de dicho nivel asistencial. ^, En la práctica clínica cotidiana se ha considerado útil la elaboración de guías y programas para el abordaje de esta patología. En el diseño de los programas se contempla el obligado cumplimiento de unos indicadores de proceso como condición «sine qua non» para conseguir buenos resultados, condición muy extendida entre las guías de mayor implantación de nuestro entorno. Sin embargo, desconocemos si esta premisa se ajusta a la realidad. Con la finalidad de conocer si un mejor cumplimiento de los indicadores de proceso garantizaba un mejor control de las cifras de presión arterial finales diseñamos el siguiente trabajo. AMBITO DEL ESTUDIO

El estudio se llevó a cabo en el Área Básica de Salud Gòtic, que atiende a la población del barrio Gótico de Barcelona, situado en el casco antiguo de la ciudad. La población residente era de 15 346 personas en 1991, con una pirámide de población envejecida (el 27.3% eran mayores de 64 años). La asistencia sanitaria de la población adulta corre a cargo de un único equipo de atención primaria (EAP) compuesto por 8 médicos/as y 8 enfermeros/as. Cada unidad básica asistencial (UBA) atiende a una octava parte de la población que tiene asignado el EAP.En el año 1992 se implementó un programa de detección, tratamiento y seguimiento de la HTA que ha ido recogiendo en su evolución las distintas recomendaciones internacionales vigentes durante la realización del estudio. ^, El diagnóstico y seguimiento de la HTA en el Centro se realiza de forma indistinta por el profesional médico o de enfermería de acuerdo con la protocolización de las actividades. Anualmente y con el resultado de las exploraciones complementarias pertinentes (analítica anual y ECG cada 2 años, si el previo es normal) se efectúa una valoración conjunta por ambos profesionales. Si el paciente está controlado, el seguimiento se efectúa por el personal de enfermería; si existe patología acompañante o no existe un control de la PA adecuado, el seguimiento es efectuado de forma compartida. El programa de diagnóstico y seguimiento de la HTA incluía como objetivos, entre otros, indicadores de proceso e indicadores de resultados que se presentaban al equipo y eran reformulados cada año, a partir de los objetivos conseguidos. TIPO DE ESTUDIO, PACIENTES, METODOS

El estudio fue diseñado de tipo descriptivo transversal. Se incluyeron personas seguidas en el Centro e incluidas en el programa de HTA del año 1992 al 1996.La evaluación del programa consistíó en una auditoría anual, mediante una muestra aleatoria del registro informatizado de todos los pacientes hipertensos atendidos en el centro, en cada uno de los 5 años (1992: n = 337, N = 1 455; 1993: n = 318, N = 1 768; 1994: n = 322, N = 1 873; 1995: n = 325, N = 1 994; 1996: n = 325, N = 1 992).En la población hipertensa se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal, tiempo de evolución de la HTA, presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) al inicio y al final de los periodos, número de visitas por profesional-año, realización anual de una exploración física completa (peso, talla, auscultación cardiorrespiratoria, exploración abdominal y pulsos periféricos), analítica general anual (debía incluir, como mínimo, una determinación de creatinina plasmática) y electrocardiograma de 12 derivaciones, como mínimo cada 2 años.Asimismo se recogió la presencia o ausencia de cribado de los distintos FRC: tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad e hipertrofia ventricular izquierda, el registro de algún tipo de intervención sobre los posibles FRC, modificaciones del estilo de vida (dieta hiposódica, práctica de ejercicio físico, reducción de peso si existía sobrepeso u obesidad y consumo moderado de alcohol) y tratamiento farmacológico si estaba prescripto.Se consideró seguimiento en el Centro cuando había al menos una visita registrada, por el motivo que fuera, en el transcurso del año analizado.Los indicadores de proceso del programa (evaluado en el programa de actividades preventivas) en la población general fue el porcentaje de historias clínicas con un registro de la PA en los dos últimos años, y en la población hipertensa haber realizado una o más visitas por el médico al año, dos o más visitas a cargo del personal de enfermería al año, la existencia de al menos dos de los tres registros protocolizados (exploración física completa, ECG y analítica), cribado de los distintos FRC mencionados y constancia de alguna intervención terapéutica sobre la HTA o los FRC asociados. Los indicadores de resultados fueron: porcentaje de pacientes de 65 años o menores con PAS/PAD < 140/90 mm Hg y PAS/PAD < 160/95 mm Hg en personas mayores de 65 años. Los parámetros estadísticos utilizados para el análisis de los resultados han sido la media ± desviación estándar y, cuando la distribución no era normal, mediana y límites. Se efectuó un análisis descriptivo de las variables cualitativas mediante el cálculo de proporciones e intervalo de confianza al 95%. RESULTADOS

Las características de la población estudiada se muestran en la tabla 1. Había un predominio de pacientes del sexo femenino (65% al 69.4%). La edad media estaba situada por encima de los 68 años y el índice de masa corporal fue superior a 28.9 kg/m². El tiempo de evolución conocido de la HTA era superior a los 2 años y las cifras de PAS y PAD oscilaban desde 160.5/87.8 mm Hg en el año 1992 a 148.3/82.1 mm Hg en el año 1996. INSERTAR LA TABLA 1Respecto a la situación terapéutica en el año 1992, el 29.1% de los hipertensos seguía simplemente alguna modificación del estilo de vida, mientras que el 70.9% tenía adicionado tratamiento farmacológico. En el año 1996 dichos porcentajes fueron del 27.1% y 72.9%, respectivamente.En la tabla 2 se muestran los resultados correspondientes a la realización de la exploración física. La determinación de pulsos periféricos y la exploración abdominal (palpación de masas, auscultación de arterias renales) fueron las actividades con un menor porcentaje al inicio y final del período, un 23.1% y 31.4% respectivamente. INSERTAR LA TABLA 2La auscultación cardiorrespiratoria, excepto en el año 1994, no se practicó a la mitad de los pacientes. La determinación del peso y la talla constaba en 3 de cada 4 pacientes. De hecho, la exploración física completa se realizó, en 1996, tan sólo en el 12% de los casos, porcentaje similar al del inicio del desarrollo del programa (12.2%).Los resultados en el cumplimiento de los indicadores de proceso se muestran en la tabla 3. Se observa un aumento, el segundo y tercer año, en el número de visitas del médico y un descenso en los dos últimos años (39.7% y 37.8%). INSERTAR LA TABLA 3El cumplimiento de dicho indicador en las consultas de enfermería se ha mantenido más estable pero también ha disminuido el último año (56%).Respecto de la existencia de al menos dos de los tres registros protocolizados (exploración física completa, ECG y analítica), descendió durante el período y no alcanzó a la mitad de los pacientes (49.5%).Por otra parte, el cribado de los distintos FRC e intervención sobre la HTA y simultánea sobre los FRC experimentó un notable incremento en el período 1992 a 1995 (del 51% al 83.4%); no obstante, el último año decreció hasta un 60%. El cumplimiento de los indicadores de resultados se muestra en la tabla 4. INSERTAR LA TABLA 4El porcentaje de pacientes menores de 66 años con PAS / PAD < 140 y 90 mm Hg pasó de un 23.2% (IC 95%: 15.1% al 32.9%) en el año 1992 al 45.2% (IC 95%: 39.8% al 50.6%) el año 1996. En el grupo de edad de más de 65 años el porcentaje fue del 58.9% (IC 95%: 52.0% al 65.8%) en 1992 y 81.2% (IC 95%: 77% al 85.5%) en 1996, respectivamente. DISCUSION

El descenso producido en los últimos años en las cifras de mortalidad cardiovascular puede ser atribuido a múltiples variables. Una de estas variables ha sido la presencia de programas destinados al diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión en el ámbito comunitario. ^, La implementación de los programas de salud fue una realidad a partir de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, en su conferencia de Alma Ata. En nuestro país, se llevó a cabo a través de una Atención Primaria organizada y descentralizada, donde las prioridades básicas de asistencia pudieran determinarse a partir de la emisión de un diagnóstico de salud de la comunidad a quien se debe atender. En España, la hipertensión arterial supone entre el 6 y el 7% de los motivos de consulta en los centros de Atención Primaria y, si consideramos las patologías crónicas, la HTA representa uno de los primeros motivos de consulta tanto para el médico como para el personal de enfermería. Desde el inicio de la implantación general de los programas, y en particular de la HTA, se consideró que para obtener una adecuada reducción de las cifras tensionales era absolutamente imprescindible el adecuado cumplimiento de los indicadores de proceso. Los resultados de nuestro estudio reflejan que pese a no haberse cumplido de manera estricta el seguimiento protocolizado del programa, se consiguió finalmente un notable control tensional. Este hecho se produjo incluso habiéndose registrado una disminución tanto en el número de visitas del médico/a y del enfermero/a como de las exploraciones físicas protocolizadas, hecho probablemente atribuible a la inclusión en nuestro centro de otros protocolos de atención como los de incontinencia urinaria, anticoagulación oral ambulatoria, AMPA o osteoporosis. Sin embargo, tras cinco años de funcionamiento del programa, ha aumentado el cribado de los FRC durante los 4 primeros años así como el porcentaje de hipertensos controlados, que ha pasado a ser del 45.2% en 1996, en pacientes menores de 65 años, y del 81.2%, en mayores de 65 años en el mismo año. No hay que olvidar, a este respecto, que las cifras de PA que se consideraban idóneas en este segmento de edad eran superiores a las que actualmente se aceptan.Una de las explicaciones de la mejora en los resultados observados en el estudio es la posibilidad de que los pacientes hayan recibido tratamientos más agresivos, intensificando las dosis del fármaco que ya recibían, cambiando a otro grupo farmacológico, o bien utilizando asociaciones farmacológicas con el fin de obtener las cifras de presión arterial deseadas. Esta tarea recae sobre el equipo de Atención Primaria.²³ De hecho, un reciente estudio multicéntrico realizado en Cataluña, el estudio DISEHTAC, efectuado mediante auditoría externa sobre una muestra aleatoria de 2 240 hipertensos correspondientes a 31 Centros de Atención Primaria reformada, comprobó un grado de control (PA < 140 y 90 mm Hg) del 25.7%, porcentaje superior al conocido anteriormente en nuestro ámbito. Asimismo, el aumento registrado en el cribado de los FRC y el aumento en el número de electrocardiogramas realizados también pueden tener relación con nuestras observaciones.Ante estos resultados, deberíamos plantearnos en primer lugar, si realmente son éstos, u otros, los factores que explican el control del paciente hipertenso. Y, en segundo lugar, qué es más importante: determinar las medidas del proceso, o bien, determinar las medidas de los resultados como objetivo principal del programa.Recientes publicaciones han evidenciado el mismo fenómeno. Un mejor cribado de los distintos FRC no se correlaciona, necesariamente, con un mejor control de los FRC o la misma HTA En conclusión, no cabe duda de que los indicadores de proceso siguen siendo útiles puesto que resultan necesarios al diseñar un nuevo programa de HTA. Probablemente no todas las actividades medidas tengan la misma relevancia para el control de la hipertensión, pero en cualquier caso estos resultados pueden suponer un punto de partida para otros estudios que comparen qué actividades son más o menos relevantes. En este sentido, creemos que nuestro estudio demuestra un buen control de la HTA con un menor número de visitas, aunque no podemos negar que quizás las cifras de control alcanzadas sean el reflejo de la integración de los esfuerzos de un período de tiempo superior. No debemos olvidar que cualquier programa de salud, incluido el de la HTA, se diseña para conseguir buenos resultados, es decir, la disminución de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular, y el proceso es sólo una ayuda para llegar a ellos. AGRADECIMIENTOS

A todos los componentes del Equipo de Atención Primaria Gòtic, por aceptar la participación en el estudio. Al personal administrativo, por su contribución en facilitar las historias clínicas de los pacientes, en el momento de las auditorias.BIBLIOGRAFIA

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