Artículo completo
RESUMEN

Engelmann describió en 1882 la posición adoptada naturalmente por las mujeres durante el parto. Observó que la mujer primitiva, no influenciada por las convenciones occidentales, trataría de evitar la posición dorsal aun cuando se le permitiera cambiar de posición cómo y cuándo ella lo deseara. Podrían lograrse diferentes posiciones verticales usando postes, hamacas sostenidas por cuerdas, mobiliarios, permitiendo a la mujer aferrarse a una soga, un trozo anudado de tela; o bien la mujer podría arrodillarse, agacharse o sentarse en cuclillas usando ladrillos, piedras, una pila de arena o un taburete de partos. Hoy la mayoría de las mujeres en las sociedades occidentales pare en posición dorsal, semirreclinada, o en posición de litotomía. Se alega que la posición dorsal permite a la partera u obstetra supervisar adecuadamente al feto, asegurando de esta manera un nacimiento seguro. ABSTRACT

Engelmann described the position adopted naturally by women during birth as early as 1882. He observed that primitive woman, not influenced by Western conventions would try to avoid the dorsal position and was allowed to change position as and when she wished. Different upright positions could be achieved using posts, slung hammock, furniture, holding on to a rope, knotted piece of cloth, or the woman could kneel, crouch, or squat using bricks, stones, a pile of sand, or a birth stool. Today the majority of women in Western societies deliver in a dorsal, semi-recumbent or lithotomy position. It is claimed that the dorsal position enables the midwife / obstetrician to monitor the fetus better and thus to ensure a safe birth. INTRODUCCION

Este trabajo examina el trasfondo histórico de las posiciones diferentes utilizadas y su evolución a lo largo de las décadas. He repasado la evidencia disponible actual sobre la efectividad, beneficios y posibles desventajas para el uso de las diferentes posiciones durante la primera y segunda fases del trabajo de parto. Parecería que no han habido nuevos estudios que pongan al día la evidencia desde la última revisión publicada por Cochrane en 2000. TRASFONDO HISTORICO

Una mirada transcultural e histórica de las prácticas de parto muestra que en las sociedades tradicionales la mujer es libre para moverse a gusto y para cambiar de posición cómo y cuándo ella lo desea.^1-3 La posición supina es sumamente rara, aunque las mujeres, de vez en cuando, pueden yacer de lado, intercalando ésta con otras posiciones boca arriba. La partera y otros ayudantes pueden aconsejarle alterar su posición o efectuar un movimiento pelviano particular. Ellas les prestan sus propios cuerpos para su apoyo físico, y pueden moverse con ella meciéndose sincronizadamente o rodeando la pelvis, y cambiando el peso entre sus pies. La mujer parturienta también puede obtener apoyo para una posición vertical valiéndose de postes, hamacas sostenidas por sogas, mobiliarios, o puede aferrarse a una soga, un trozo anudado de tela, o bien arrodillarse, agacharse, o sentarse en cuclillas apoyada en ladrillos, piedras, un montón de arena, o un taburete de partos.^1,2En la cultura occidental, por el contrario, el nacimiento se percibe principalmente en términos de actividad uterina y de actos de los asistentes, en lugar de enfocarlo como una mujer dando a luz.⁴ Durante los últimos 300 años, la opinión médica ha fomentado un cambio hacia las posiciones reclinadas, pero esto se ha llevado a cabo sin apoyo de evidencia científica.⁵Los cambios que llevaron a la adopción de la reclinación para el trabajo de parto empezaron en Francia con el advenimiento de los cirujanos obstétricos en el siglo XVII. Estos cambios se pueden rastrear hacia atrás hasta Amboise Pare y sus seguidores en el Hotel Dieu, aunque fueron popularizados 50 años después por François Mauriceau, quien ejercía influencias sobre la corte de Luis XIV de Francia.⁶ El rey, supuestamente, prefirió la posición reclinada para su esposa parturienta, Louise De La Vallière, debido a su propio interés en presenciar el nacimiento.⁷ En 1668, cuando sólo tenía 31 años, Mauriceau publicó su gran trabajo Traité des Maladies des Femmes Grosses et Accouchées.⁸ Dos años más tarde Mauriceau fue visitado por Hugh Chamberlen, un miembro de la aristocracia británica que poseía el secreto del fórceps obstétrico, que posteriormente tradujo el libro al inglés. La influencia de este trabajo sobre muchos de los aspectos de la partería fue inmensa en ese momento.⁹ PERSPECTIVAS ACTUALES

Se piensa que existen varios factores que han influido en el retorno actual a la posición reclinada durante trabajo de parto. Wooden sugirió¹⁰ que las prácticas sociales y las del cuidado de la salud que prevalecieron durante el final del siglo XIX y el comienzo del siglo XX eran concomitantes con los cambios introducidos por la Revolución Industrial. Entre estas prácticas se encontraba la transición del parto domiciliario al parto hospitalario. Aunque la razón inicial para la práctica de la maternidad en hospitales por parte de profesionales era «la protección» de los casos patológicos, el ambiente hospitalario impuso la institucionalización médica de todas las mujeres embarazadas, aun cuando se tratase de embarazos o nacimientos normales y saludables. Además, el ideal Victoriano prevaleciente de «la pura femineidad» contribuyó en ese momento a reforzar un «papel enfermo» de la parturienta. Así, el enfoque hacia las enfermedades y el papel de enferma contribuyeron al cuidado de la mujer en trabajo de parto en la cama, al igual que cualquier otro paciente hospitalizado. Esta inconsistencia básica de un acercamiento orientado hacia la enfermedad aun cuando no existía enfermedad alguna ha continuado caracterizando el cuidado de la maternidad.^11,12 Simultáneamente, las parteras mujeres fueron siendo reemplazadas por parteros masculinos y médicos, culminando con el desarrollo de un punto de vista obstétrico diferente: el de la medicina perinatal. La inmovilidad durante el trabajo de parto y aun el refrenamiento durante el nacimiento se volvieron fenómenos comunes. El uso de drogas (agentes paralizantes y anestésicos generales) se hizo más frecuente, sobre todo durante la primera mitad del siglo XX. Uno de los escritores actuales más prolíficos en este tema ha resumido oportunamente: «En la sociedad occidental contemporánea, el modelo cultural impuesto a las mujeres es predominantemente médico. La medicina ha tomado de la religión el poder y autoridad del sacerdocio. El nacimiento es una crisis médica, la terminación de una enfermedad llamada «embarazo». El trabajo de parto es la suma de la interacción entre el pasaje, los poderes y el pasajero. La mujer no tiene parte alguna en esta ecuación. Hay un armazón esquelético, contracciones uterinas y un feto. Este mecanismo reproductor siempre está en riesgo de funcionar ineficazmente. El obstetra es el mayor mecánico y cebador de la bomba endocrina».⁴ DIFERENTES POSTURAS HUMANAS

El hombre difiere de los monos por su postura erecta, pero ésta es solo una entre unas 1 000 posiciones corporales de las cuales es capaz.¹³ Existe un complejo conjunto de factores anatómicos, fisiológicos, psicológicos, culturales, medioambientales y tecnológicos que están involucrados en la evolución de los muchos y diferentes hábitos posturales que han adoptado las personas de todas las razas y culturas en todos los tiempos. Hay posturas que pueden ser consideradas universales. La posición erecta ordinaria, con los brazos colgantes hacia abajo o con las manos aferradas por delante o por detrás pertenece a esta categoría junto con la posición sentada en cuclillas. Es interesante destacar que la cuarta parte de la humanidad habitualmente toma la carga de sus pies agachándose en cuclillas, tanto en reposo como trabajando. El sentarse sobre una silla, sin embargo, no pertenece a esta categoría.¹³ ESTUDIOS CLINICOS DEL TRABAJO DE PARTO

Se han argumentado varias ventajas fisiológicas para el trabajo de parto en posición no-reclinada o vertical: (i) los efectos de la gravedad, (ii) la disminución del riesgo de compresión de la aorta o la cava y los mejores resultados del estado ácido-base en los neonatos,^14-16 (iii) las contracciones uterinas más fuertes y más eficaces,^17,18 (iv) la mejor alineación del feto para su pasaje a través de la pelvis (ángulo de avance),¹⁹ y (v) la evidencia radiológica de mayores diámetros anteroposterior²⁰ y transverso²¹ del estrecho inferior pelviano, que conducen a un aumento del área de la pelvis inferior en las posiciones de cuclillas^22-24 y rodillas.²⁴ PRIMERA FASE DEL TRABAJO DE PARTO

Los estudios clínicos que comparan los resultados obstétricos en las posiciones vertical y supina durante la primera fase del trabajo de parto no son concluyentes y aportan evidencias contradictorias. Un primero ejemplo de esto se ilustra oportunamente por los varios estudios que informan los beneficios de la deambulación en la primera fase del trabajo de parto. Existen dificultades inevitables en el diseño de ensayos clínicos aleatorizados dónde es imposible cegar a los participantes y cuidadores respecto del grupo al que han sido asignados, y es muy difícil cegar a quienes evalúan los resultados. Además, los diseños de los estudios varían grandemente, de modo que las mujeres que fueron asignadas una posición boca arriba podrían pararse, caminar o sentarse durante toda la primera fase del trabajo de parto, y lo mismo para el grupo al cual se le solicitó permanecer en posición reclinada, en posición supina o lateral izquierda.^25-35 Las mujeres tenían no pocas dificultades para mantener la posición asignada; Chan,²⁶ por ejemplo, informó que las mujeres asignadas para mantener una posición vertical durante el trabajo de parto se quejaron amargamente por permanecer en esa posición a lo largo del trabajo de parto, y querían descansar en la cama durante la última parte. En consecuencia, las conclusiones variaron considerablemente. Un trabajo demostró un beneficio de la deambulación³⁰ pero no apoya esto.³¹ En un ensayo,²⁹ el trabajo de parto tuvo mayor duración en el grupo que deambulaba que en el grupo que mantuvo una posición reclinada. Se ha sugerido que existen demasiadas variables fisiológicas y emocionales asociadas al trabajo de parto para hacer significativos los resultados de los estudios aleatorizados en este campo de la obstetricia.³⁶ Una posible interpretación de estos resultados es que es el trabajo de parto corto y fácil el que permite la deambulación, y no la deambulación la que origina trabajos de parto fáciles.³⁷ SEGUNDA FASE DEL TRABAJO DE PARTO

En contraste, los estudios llevados a cabo para investigar el efecto de la postura materna en la segunda fase del trabajo de parto son más fáciles de interpretar. La mayoría ha usado sillas de parto especialmente manufacturadas, y compararon la posición sentada con la más convencional posición dorsal sostenida.^38-41 Esto tiene la ventaja de estandarizar la postura adoptada por las mujeres en el grupo del estudio. Aunque las sillas son preferidas por algunas mujeres, ninguna ventaja se ha encontrado con respecto a la duración de la segunda fase, la necesidad de un parto instrumental o el grado de trauma perineal. Ha habido, sin embargo, un hallazgo consistente: la silla de partos se asocia a una mayor pérdida de sangre en el parto.^40-42 Se ha sugerido que la posición en cuclillas es la más eficaz para pujar durante la segunda fase del trabajo de parto, dado que permite a la mujer que dirija su fuerza de pujo en la dirección del canal del parto.^43-47 Se han realizado 19 ensayos aleatorizados en total para evaluar los efectos maternos y neonatales de posiciones verticales (que incluyen las posiciones en cuclillas, arrodillada y las sillas de parto), comparadas con las posiciones reclinadas durante la segunda fase del trabajo de parto.^48,49 Sin embargo, estos ensayos ejemplifican las numerosas dificultades que enfrentan los investigadores que han intentado estudiar esta área del embarazo, y que existen varios problemas específicos para interpretar estos resultados. En algunos de los estudios, las mujeres experimentaron dificultades para asumier la posición vertical asignada, mientras adoptando en cambio la posición reclinada para el parto. Por ejemplo, en el trabajo de Gardosi y col⁴⁴ sólo 49% de las mujeres asignadas a la posición vertical pudieron arrodillarse o sentarse en cuclillas durante la segunda fase del trabajo de parto, con 22% de ellas afrontando la posición vertical durante el parto. Sólo dos mujeres entre 73 se sentaron en cuclillas para el parto. Este, particularmente, fue también el problema principal en el estudio aleatorizado informado⁵⁰ donde sólo 11 de 49 mujeres asignadas a la posición de cuclillas pudieron mantener la posición sin apoyo durante el parto. Pese a un segundo intento de mantener la posición de sentada en cuclillas con apoyo, sólo tres de 13 mujeres lograron usar el cojín de partos eficazmente.⁵¹ El análisis sistemático de todos los estudios sugiere que la postura vertical para la segunda fase del trabajo de parto tiene ciertas ventajas por sobre la posición dorsal.^48,49 Para las mujeres asignadas a las posiciones verticales, la duración de segunda fase del trabajo de parto se redujo en 5.4 minutos (IC 95%, 3.9 a 6.9 minutos). Existió una reducción pequeña en la incidencia de partos asistidos y menos episiotomías, hechos que se compensaron en parte con un aumento en la incidencia de desgarros perineales de segundo grado. Las hemorragias posparto, basadas en la estimación de la pérdida de sangre, fueron más comunes, aunque esto fue exclusivamente un problema de las mujeres que usaron sillas de parto. Menos mujeres refirieron experimentar dolor severo al nacimiento, y se registraron menos patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal. No se demostró diferencia significativa alguna en cuanto a la analgesia o el uso de anestesia durante la segunda fase del trabajo de parto, la incidencia de cesáreas, desgarros perineales de tercero o cuarto grado, las necesidades de transfusión sanguínea, la tasa de alumbramientos manuales de la placenta, la experiencia de un parto desagradable, el descontento con la segunda fase del trabajo de parto (expresando una preferencia por la postura vertical para su próximo parto), el sentimiento de descontrol, la persistencia de la posición occípito-posterior, la admisión neonatal a la unidad de cuidados intensivos, las lesiones neonatales y la tasa de muertes perinatales. A pesar de las ventajas anatómicas y fisiológicas de la postura derecha, hay un factor importante que parece influir en el mantenimiento de la posición vertical, en particular la posición en cuclillas. La mayoría de las mujeres occidentales está desacostumbrada a sentarse en cuclillas y, por consiguiente, tiene dificultades para mantener esta posición por períodos prolongados de tiempo. Esto puede ser debido a dos razones principales. Primero, los hábitos de la sociedad occidental han influido adversamente en la aptitud y vitalidad para mantener la posición en cuclillas. Segundo, la partería y los prejuicios de las pacientes han causado que la mayoría de las mujeres espere un parto en la cama, en una posición izquierda lateral o semi-reclinada. Sin la preocupación extra y la motivación requeridas para lograr un nacimiento vertical, parecería que la partería y las expectativas de las pacientes originan una resistencia poderosa al cambio. CONCLUSIONES

En conjunto, está claro que no existe un cuidado único mejor para el trabajo de parto, dado que éste es un proceso dinámico y no estático. Los profesionales que asisten el nacimiento deberían estar deseosos de ayudar, con los conocimientos suficientes y con el permiso de las instituciones, a las parturientas a probar varias posiciones durante el trabajo de parto. La evidencia disponible sugiere que la posición vertical en el trabajo de parto no es perjudicial para la madre, el feto o para el progreso del trabajo de parto. Debe animarse a las mujeres para que adopten la postura que ellas encuentren cómoda tanto durante la primera como la segunda fase del trabajo de parto. BIBLIOGRAFIA

1. Engelmann GJ (1882). Labor among primitive peoples. St. Louis: JH Chambers
2. Jarcho J (1934). Postures & practices during labor among primitive peoples. New York, Paul Hoeber
3. Naroll F, Naroll R, Howard FH (1961). Position of women in childbirth - A study in data quality control. Am J Obstet Gynecol 82: 943-954
4. Kitzinger S (1989). Childbirth and society. In: Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, Eds. Oxford: Oxford University Press, 6: 99-109
5. Dundes L (1987). The evolution of maternal birthing position. Am J Public Health 77: 636-641
6. Lieberman JJ (1976). Childbirth practices: From darkness to light. J Obstet Gynaecol Neo Nurs 5: 41
7. Bancroft-Livingston G (1956). Louise De La Vallière and the birth of the man-midwife. J Obstet Gynaecol Br Commonw 63: 261-267
8. Mauriceau F (1668). Traité des Malaides des Femmes Grosses et Accouchées. Avec la bonne et veritable méthode de les bein aider en leurs accouchemens naturels, Paris
9. Longo LD (1979). Classic pages in Obstetrics and Gynecology. François Mauriceau. Am J Obstet Gynecol 133: 455-456
10. Wooden HE (1961). Impact of the Industrial Revolution on hospital maternity care. Nurs Forum 1: 90-104
11. Jackson E (1955). New trends in maternity care. Am J Nurs 55: 585-587
12. Newton N, Newton M (1972). Childbirth in cross-cultural perspective. In: Modern Perspectives in Psycho-obstetrics. Howells JG, ed. New York, Bruner / Mazel: pp 150-172
13. Hewes GW (1957). The anthropology of posture. Scientific American 196: 123-132
14. Ang CK, Tan TH, Walters WAW, Wood C (1969). Postural influence on maternal capillary oxygen and carbon dioxide tension. Br Med J 4: 201-203
15. Humphrey MD, Chang A, Wood EC, Morgan S, Humslow D (1974). The decrease in fetal pH during the second stage of labour when conducted in the dorsal position. J Obstet Gynaecol Br Commonw 81: 600-602
16. Scott DB, Kerr MG (1963). Inferior vena caval compression in late pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Commonw 70: 1044
17. Caldeyro-Barcia R, Noriega-Guerra L, Cibils LA, Alvarez H, Poseiro JJ, Pose SV, Sica-Blanco Y, Méndez-Bauer C, Fielitz C, Gonazlez-Panizza VH (1960). Effect of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labor. Am J Obstet Gynecol 80: 284-290
18. Méndez-Bauer C, Arroyo J, García Ramos C, Menéndez A, Lavilla M, Izquierdo F, Villa Elízaga I, Zamarriego J (1975). Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other aspects of labor. J Perinat Med 3: 89-100
19. Gold EM (1950). “Pelvic drive” in obstetrics: An X-ray study of 100 cases. Am J Obstet Gynecol 59: 890-896
20. Borell U, Fernström I (1957). The movements at the sacro-iliac joints and their importance to changes in the pelvic dimensions during parturition. Acta Obstet Gynecol Scand 36: 42-57
21. Russell JGB (1969). Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaecol Br Commonw 76: 817-820
22. Gupta JK, Glanville JN, Johnson N, Lilford RJ, Dunham RJC, Watters JK (1991). The effect of squatting on pelvic dimensions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 42: 19-22
23. Lilford RJ, Glanville JN, Gupta JK, Shrestha R, Johnson N (1989). The action of squatting in the early postnatal period marginally increases pelvic dimensions. Br J Obstet Gynaecol 96: 964-966
24. Russell JGB (1982). The rationale of primitive delivery positions. Br J Obstet Gynaecol 89: 712-715
25. Calvert JP, Newcombe RG, Hibbard BM (1982). An assessment of radiotelemetry in the monitoring of labour. Br J Obstet Gynaecol 89, 285-291
26. Chan DPC (1963). Positions during labour. Br Med J i: 100-102
27. Diaz AG, Schwarcz R, Caldeyro-Barcia R (1980). Vertical position during the first stage of the course of labor and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 11: 1-7
28. Flynn AM, Kelly J, Hollins G, Lynch PF (1978). Ambulation in labour. Br Med J ii: 591-593
29. Hemminki E, Saarikoski S (1983). Ambulation and delayed amniotomy in the first stage of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 15: 129-139
30. Liu YC (1974). Effects of an upright position during labor. Am J Nurs 74: 2202-2205. McManus TJ, Calder AA (1978). Upright posture and the efficiency of labour. Lancet i: 72-74
31. Mitre IN (1974). The influence of maternal position on duration of active phase of labour. Int J Obstet Gynecol 12: 181-183
32. Read JA, Miller FC, Paul RH (1981). Randomised trial of ambulation versus oxytocin for labour enhancement: A preliminary report. Am J Obstet Gynecol 139: 669-672
33. Roberts JE, Méndez-Bauer C, Wodell DA (1983). The effects of maternal position on uterine contractility and efficiency. Birth 10: 243-249
34. Williams RM, Thom MH, Studd JWW (1980). A study of the benefits and acceptability of ambulation in spontaneous labour. Br J Obstet Gynaecol 87: 122-126
35. McNabb M (1989). The science of labour Nurs Times 85: 58-59
36. Stewart P, Spiby H (1989). Posture in labour. Br J Obstet Gynaecol 96: 1258-1260
37. Hemminki E, Virkkunen A, Makela A, Hannikainen J, Pulkkis E, Moilanen K, Pasanen M (1986). A trial of delivery in a birth chair. J Obstet Gynaecol 6: 162-165
38. Stewart P, Hillan E, Calder AA (1983). A randomised trial to evaluate the use of a birth chair for delivery. Lancet i: 1296-1298
39. Stewart P, Spiby H (1989). A randomised study of the sitting position for delivery using a newly designed obstetric chair. Br J Obstet Gynaecol 96: 327-333
40. Turner MJ, Romney ML, Webb JB, Gordon H (1986). The birthing chair: an obstetric hazard J Obstet Gynaecol 6: 232-235
41. Sleep J, Roberts J, Chalmers I (1989). Care during the second stage of labour. In: Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, Eds. Oxford: Oxford University Press, 66: 1129-1144
42. Gardosi J, Hutson N, B-Lynch C (1989). Randomised controlled trial of squatting in the second stage of labour. Lancet ii: 74-77
43. Gardosi JO, Sylvester S, B-Lynch C (1989). Alternative positions in the second stage of labour: A randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 96: 1290-1296
44. Golay J, Vedam S, Sorger L (1993). The squatting position for the second stage of labor: Effects on labor and on maternal and fetal well-being. Birth 20: 73-78
45. Kurokawa J, Zilkoski MW (1985). Adapting hospital obstetrics to birth in the squatting position. Birth 12: 87-90
46. Romond JL, Baker IT (1985). Squatting in childbirth: A new look at an old tradition. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 14: 406-411
47. Gupta JK, Nikodem VC. Woman's position during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD002006
48. Bomfim-Hyppolito (1998). Influenece of the position of the mother at delivery over some maternal and neonatal outcomes. Int J Gynecol Obstet 63 Suppl. 1: S67-S73
49. Gupta JK, Brayshaw E, Lilford RJ (1989). An experiment on squatting birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 30: 217-220
50. Gupta JK, Leal CB, Johnson N, Lilford RJ (1989). Squatting in second stage of labour. Lancet ii: 561-562