siiclogo2c.gif (4671 bytes)
HACIA UN MEJOR CONTROL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN LA REGIÓN FRONTERIZA DE CHIAPAS, MÉXICO
(especial para SIIC © Derechos reservados)
bbbb
cccc

Autor:
Héctor Javier Sánchez Pérez
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Héctor Javier Sánchez Pérez 

Recepción del artículo: 21 de febrero, 2002

Aprobación: 2 de abril, 2002

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
La tuberculosis pulmonar bien puede constituirse como un indicador del nivel de vida, dada su asociación con pobreza y estados humanos carenciales, así como de resultados del funcionamiento de los sistemas de salud, dada la cantidad y calidad de elementos que deben intervenir en su diagnóstico, manejo, prevención y control.

Resumen



Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/20205

Especialidades
Principal: Epidemiología, 
Relacionadas: Infectología, Neumonología, Salud Pública, 

HACIA UN MEJOR CONTROL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN LA REGIÓN FRONTERIZA DE CHIAPAS, MÉXICO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
RESUMEN

Objetivos. Analizar la situación de tuberculosis pulmonar (TBP) en zonas de alta marginación socioeconómica de la Región Fronteriza de Chiapas, México.
Material y métodos. Se realizó una búsqueda activa de tosedores crónicos de 15 y más años de edad en usuarios de los niveles primero y segundo de atención, así como en comunidades. El diagnóstico de TBP se realizó mediante baciloscopias y cultivos; y el análisis de la situación de la TBP, mediante la estimación de prevalencias, identificación de factores asociados y de grupos con mayor riesgo, problemas de diagnóstico y resistencia a las drogas.
Resultados. Las tasas de prevalencia de TBP fueron 21.0 (IC 95%, 15.5 – 2.6) y 11.1 (IC 95%, 6.6 – 17.2) por 100 pacientes estudiados en los niveles segundo y primero, y de 150.8 (IC 95%, 87.9 – 241.3) por 100 000 habitantes-año en población general (en comunidades). Los tosedores con mayor riesgo de TBP fueron, en hospital, los de 35-44 años, trabajadores agrícolas y con pérdida de peso; en el primer nivel, los provenientes de zonas de alta marginación, y en comunidades los tosedores con hemoptisis. Entre los factores que inciden en el subdiagnóstico de casos se detectó escasez en el uso del primer nivel, en la realización de baciloscopias, en el registro de datos en los expedientes y en la realización de cultivos en casos sospechosos BAAR-negativos, así como la inadecuada obtención y procesamiento de muestras. Cuatro de 10 cultivos analizados fueron multirresistentes.
Conclusiones. Es necesario reorganizar el Programa de control de TBP en Chiapas para que sea capaz de solucionar la problemática detectada. Palabras clave. Tuberculosis pulmonar, Chiapas, México, diagnóstico, pobreza. ABSTRACT

Objectives. To analyze the situation of pulmonary tuberculosis (PTB) in areas of high levels of poverty in the Border Region of Chiapas, Mexico.
Materials and methods. Active case-finding was carried out among coughers aged 15 years and over among users of primary and secondary health care services, as well as in communities of the studied region. Diagnosis of PTB was carried out by sputum smear microscopy and cultures, while the PTB situation was analyzed through estimation of prevalences, by identifying associated factors and groups at highest risk, problems in the diagnosis, and drug resistance.
Results. PTB prevalence rates were: 21.0 (95%CI 15.5-26.6) and 11.1 (95%CI 6.6-17.2) per 100 patients studied in primary and secondary level health services, and 150.8 (95%CI 87.9-241.3) per 100,000 inhabitant-years in the general population. Coughers with the highest risk of PTB were: in hospital, those aged 35-44 years, agricultural workers, and weight losers; in primary level health services, subjects from areas of high levels of poverty; and in the communities, those coughers with hemoptisis. Among the factors contributing to under-diagnosis of cases were: low primary level services utilization; low rates of carrying out smear tests; poor recording of information in patient medical records; under use of culturing among BAAR-negative suspect cases; inadequate collection and processing of samples. Four of 10 cultures analyzed were multi-resistant
Conclusions. The Chiapas Pulmonary Tuberculosis Control Program must be reorganized, in order to resolve the problems identified. Key words. Pulmonary tuberculosis, Chiapas, México, diagnosis, poverty. ANTECEDENTES

Chiapas es el estado mexicano con mayor mortalidad asociada a tuberculosis pulmonar (TBP), al menos dos veces mayor que la señalada para el país en los últimos 10 años.1 El proyecto de investigación cuyos resultados aquí se presentan tuvo su origen en la reflexión de los siguientes aspectos:

  • Los altos niveles de pobreza y marginación social de grandes núcleos poblacionales en Chiapas.2,3 Estos grupos, además de tener los menores niveles de salud, usualmente cuentan con reducida posibilidad de acceso a los servicios de salud. Las condiciones asociadas de desnutrición, hacinamiento y otra serie de factores propician que entre ellos la TBP sea más frecuente.4,5
  • Los altos niveles de subdiagnóstico de casos de TBP, que suponen escasez de recursos institucionales, escasa proporción de habitantes con seguridad social (sólo el 15%), bajo poder de compra para poder acceder a otro tipo de servicios de salud (como los privados) y la alta ruralidad.2,6 Si en los informes oficiales a nivel nacional se reconoce que por cada caso notificado de TBP existen al menos otros dos sin notificar, las condiciones existentes en Chiapas permiten suponer que dicha subnotificación de casos puede ser incluso del orden del 80%.7
  • Las bajas tasas de curación como consecuencia de bajas tasas de diagnóstico de casos.
  • El enorme impacto que supone la TBP para la población de Chiapas en términos de mortalidad, morbilidad, incapacidad y costos.
De esta manera, en 1994 se inició un proyecto enfocado en el análisis de la situación de la TBP en Chiapas8 Primeramente se efectuó un estudio hospitalario en la Región Fronteriza, que tuvo como objetivos básicos la estimación de positivos a TBP que llegaban a ese nivel de atención, así como identificar, desde una perspectiva del segundo nivel de atención, problemas relativos a la prevención y control de la enfermedad en el nivel de atención previo.9,10 Los principales resultados obtenidos en esa investigación fueron alta tasa de positividad a TBP entre los tosedores crónicos estudiados (sólo dos de 44 positivos a TBP detectados en el hospital habían sido diagnosticados por el primer nivel de atención) y la poca presencia de mujeres afectadas con tos crónica de zonas alejadas de la zona de influencia del hospital. Esos hallazgos mostraron la necesidad de realizar estudios que permitieran obtener un panorama más aproximado de la situación relativa a la TBP en zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica de la región, tanto en el ámbito de la operación de las unidades del primer nivel de atención (UPNA) como en las comunidades ubicadas en dicha región. Así, en 1997 se llevó a cabo un estudio en UPNA11 y, en 1998, una encuesta de base poblacional.12 Ambos estudios fueron dirigidos a zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica y tuvieron como propósito principal el ampliar y complementar los hallazgos obtenidos a nivel hospitalario, para poder contar con un panorama integral de la situación de la TBP en el área de estudio. OBJETIVOS

Analizar la situación relativa a tuberculosis pulmonar (TBP) en zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica de Chiapas, México, en los niveles primero y segundo de atención, así como en comunidades del área de estudio.MATERIAL Y METODOS

Se realizó una búsqueda activa de tosedores crónicos de 15 y más años de edad en tres estudios de tipo transversal: un estudio hospitalario (n = 221 pacientes),9,10 uno efectuado en siete UPNA ubicadas en zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica seleccionadas aleatoriamente (n = 2 203 pacientes)11 y una encuesta de hogares realizada en 32 comunidades seleccionadas de manera aleatoria a partir del grado de marginación socioeconómica del municipio al que pertenecen (alta y muy alta) y distancia en tiempo (< 1 hora; 1 hora) a la unidad de salud más cercana a la comunidad (n = 11 274 personas de 1 878 viviendas). En los tres estudios, las tasas de no respuesta fueron inferiores al 1%. A los tosedores crónicos identificados que declararon tener tos productiva se les solicitó tres muestras de expectoración (no inducidas).Para el diagnóstico de casos de TBP en los tres subestudios efectuados se realizaron baciloscopias (debido a que éstas son el tipo de pruebas en las que descansa el sistema de vigilancia epidemiológica de la TBP en el país) y cultivos, de acuerdo con la normativa vigente en México al respecto.13,14 Las baciloscopias se procesaron mediante el método de Ziehl-Neelsen, en tanto que los cultivos se realizaron con el uso de medios biológicos de Lowenstein-Jensen, siguiendo el método de Petroff.Para el estudio llevado a cabo en el Hospital General de Comitán se contó con la participación, en la realización de baciloscopias, de personal de laboratorio del propio hospital (el jefe de laboratorio fue el responsable del procesamiento de muestras) y, en el caso del procesamiento de cultivos, de personal del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE, organismo del Ministerio de Salud en México encargado de normar y vigilar la calidad de las pruebas diagnósticas de tuberculosis en el país).Para los estudios de UPNA y el realizado en comunidades, se capacitó en el INDRE a tres pasantes de licenciatura (dos de la carrera de QFB y uno de la carrera de Biología), quienes fueron los responsables de la recolección, conservación y procesamiento de muestras, tanto en lo que se refiere a baciloscopias como a cultivo. Las lecturas de resultados se hicieron de acuerdo con la normativa mexicana vigente.13,14Para el análisis de la situación relativa a la TBP se tomaron como indicadores: la estimación de prevalencias a positividad de TBP, los factores asociados a dicha positividad, la identificación de grupos de tosedores crónicos con mayor y menor riesgo de presentar TBP, los posibles problemas de diagnóstico de casos y, en el caso del estudio de UPNA y de comunidades, problemas de resistencia a fármacos y tipificación de la micobacteria. RESULTADOS

Las tasas de prevalencia entre tosedores usuarios de los servicios de salud y que se consiguieron una o más muestras fueron de 21.0 (IC 95%, 15.5 – 26.6) y de 11.1 (IC 95%, 6.6 – 17.2) por 100 pacientes estudiados en el segundo y primer nivel, respectivamente,9-11 en tanto que la hallada a nivel poblacional fue de 7.5 por 100 tosedores (IC 95%, 4.4 – 11.7) y de 150.8 (IC 95%, 87.9 – 241.3) por 100 000 habitantes-año en población general.7,12En cuanto a la identificación de grupos de tosedores con mayor y menor riesgo de positividad a TBP, a nivel hospitalario, los tosedores de 35-44 años de edad, trabajadores agrícolas y que reportaron pérdida de peso, fueron los de mayor probabilidad de ser positivos a TBP (68.7%);9 entre los usuarios de UPNA, fueron los tosedores provenientes de zonas de alta marginación socioeconómica (14%)11 y, en la encuesta de hogares, los tosedores con presencia de sangre en tos (17.3%).3Entre los principales factores identificados en el estudio hospitalario que inciden en el subdiagnóstico de casos de TBP, se detectaron el escaso uso de servicios de salud de primer nivel por parte de los tosedores, la escasa referencia de casos entre los niveles de atención primero y segundo, la escasa realización de baciloscopias en pacientes tosedores (así como de entrega de resultados a los pacientes) y la falta de registro de datos en los expedientes clínicos.10,15 Desde el estudio de UPNA se detectó falta de infraestructura y recursos para la toma de muestras y realización de baciloscopias (procesamiento y lectura, por falta de capacitación y de recursos, principalmente); la falta de realización de cultivos (u otro tipo de pruebas diagnósticas, como las radiológicas) como pruebas confirmatorias de casos sospechosos BAAR negativos; escasa obtención en número y calidad de muestras de expectoración; tosedores que acuden por otro tipo de síntomas a los servicios (a quienes los médicos no preguntan sobre su sintomatología respiratoria) y problemas de seguimiento de casos.10 Por su parte, desde la encuesta de hogares se detectó una alta proporción de tosedores que no usan los servicios (sólo un 23% de los positivos a TBP identificados en el estudio, lo habían sido por los servicios del primer nivel) y problemas de confianza hacia los servicios, básicamente en lo que se refiere a la falta de entrega de resultados de las baciloscopias efectuadas, a la falta de efectividad de los tratamientos otorgados en los servicios y hacia la falta de medicamentos.3,7En cuanto a la resistencia a fármacos, de 34 cultivos positivos obtenidos sólo en 10 fue posible realizar pruebas de sensibilidad a drogas. En esos 10 cultivos se encontraron 4 casos de multirresistencia (dos de tipo primario y dos secundarios). Los 10 cultivos fueron tipificados como M. tuberculosis.3,12 DISCUSION

De acuerdo con los resultados obtenidos, hay toda una serie de elementos que indican que la TBP es y continuará siendo uno de los más graves problemas de salud pública en Chiapas. Entre ellos pueden citarse
  1. Su alta morbimortalidad, sobre todo en la población con las desventajas económico-sociales más acentuadas, que en Chiapas constituye la parte mayoritaria.12
  2. En esa población mayoritaria de menores recursos tiende a registrarse menor adhesión al tratamiento, menores niveles de acceso a los servicios de salud, mayores retrasos en la búsqueda de atención, mayores índices de hacinamiento,4,5 una estructura poblacional predominantemente joven2,6 (lo que supone alta susceptibilidad de infección reciente por mayor riesgo de infección anual debido al aumento de contactos de los adolescentes y adultos jóvenes con otras personas3) y precaria nutrición de la mayoría de sus habitantes (puede citarse, por ejemplo, que Chiapas es el estado mexicano con mayor nivel de desnutrición en población preescolar).16
  3. Los altos costos de atención, no sólo para los servicios de salud sino para la población (incapacidad laboral, gastos de transporte, alimentación en los servicios de salud, etc.). En este sentido, la falta de recursos para la salud en Chiapas incide en el escaso presupuesto destinado a las instituciones de salud encargadas de atender la TBC en la población sin seguridad social (y posibilidad casi nula de acceder a otros servicios de salud, tales como los privados). Si la mayoría de la población chiapaneca es considerada como de las más pobres del país, el volumen de recursos para la salud en Chiapas es también de los más precarios en todo México.17
  4. Los problemas relativos al diagnóstico de TBP, tanto relativos a la población como a los servicios de salud. Entre los relativos a la población pueden citarse los bajos niveles de escolaridad y, en general, altos niveles de pobreza de la población2 condicionan bajo uso de servicios de salud así como retrasos en la búsqueda de atención. En el área de estudio, 24% de los positivos a TBP identificados en las comunidades no había buscado atención de la tos en ningún servicio de salud.3,7 Otro aspecto muy importante relativo a la población lo constituye la barrera del idioma: casi ningún prestador de servicios de salud habla la lengua predominante en las zonas de alta marginación socioeconómica (en este caso, el idioma mayense Tojolabal). El hecho de que la población no hable castellano y los médicos no hablen su idioma constituye un obstáculo difícil de superar.No obstante, hay una proporción significativa de tosedores que acude a los servicios de salud por síntomas no respiratorios.11 Ello reviste especial importancia debido a que tanto en el ámbito hospitalario como en el estudio de UPNA no se apreciaron diferencias de positividad a TBP entre los que acuden a consulta por síntomas respiratorios y los que consultan por otro tipo de síntomas.10,11 En este sentido, una de las causas reconocidas de que aún no se haya controlado la TBP es el problema de actitudes de los prestadores de servicios de salud, quienes no indagan adecuadamente acerca de la sintomatología respiratoria entre sus pacientes.18Respecto de los problemas de detección de casos de TBP en los servicios de salud, puede citarse7,10 la utilización de baciloscopias como único método de detección de casos. Los problemas inherentes al método, tales como la cantidad necesaria de bacilos para que la prueba sea positiva, su falta de capacidad para detectar casos no bacilíferos, su alta posibilidad de resultados afectados por la calidad de las muestras obtenidas y posibles errores de procesamiento (uso de recipientes inadecuados para obtener muestras, inadecuada conservación y técnica de realización), determinan que la detección de casos a través de este método solamente conduzca a una alta probabilidad de subdiagnóstico de casos, sobre todo si se toman en cuenta los severos problemas de número y calidad de muestras de expectoración que se obtienen de los pacientes. En forma adicional, se observaron problemas en las UPNA en lo que se refiere a infraestructura, equipo y recolección de muestras, así como importantes problemas de organización y funcionamiento de los servicios de salud. Entre ellos pueden señalarse la falta de mecanismos que aseguren que a los tosedores negativos a BAAR, pero clínicamente sospechosos de ser enfermos TBP, les sean practicados exámenes confirmatorios -como cultivos o pruebas radiológicas- para establecer diagnósticos más sensibles; la escasa o nula revisión de los contactos de los positivos a TBP; y problemas de conocimiento, actitudes y prácticas sobre aspectos relacionados a la TBP en el personal operativo y normativo de los servicios de salud.
  5. De manera paralela a estos problemas, emergen los relativos al tratamiento de casos. En este sentido, aun solucionando los problemas de detección, si no existe capacidad de resolución para otorgar tratamientos, así como capacidad de adecuar esquemas terapéuticos a pacientes con resistencia, el mejorar las tasas de detección incluso resultará contraproducente para el control de la enfermedad.
  6. Respecto de los niveles de prevalencia de tuberculosis, la cifra obtenida en el estudio poblacional es una de las más altas a nivel mundial, sobre todo si se toma en cuenta la baja cantidad y calidad de muestras obtenidas en el estudio, la falta de realización de otro tipo de exámenes y la fracción de población no estudiada (menores de 15 años y personas sin sintomatología respiratoria). Dicha cifra puede considerarse acorde a la situación socioeconómica y de salud observada en la región.
  7. Con relación al tipo de micobacteria encontrado, el haber hallado sólo cepas de M. tuberculosis confirma que la transmisión de casos de TBP en el área de estudio es de persona a persona (lo cual puede considerarse lógico, debido a que la población estudiada prácticamente no tiene acceso –por falta de recursos económicos- a productos lácteos). Asimismo, en lo que se refiere a la resistencia a fármacos observada, destaca que en los 10 cultivos en que se pudieron realizar las pruebas de sensibilidad a los fármacos utilizados en México, 4 de ellos mostraron multirresistencia, hecho que alerta sobre una posible situación de suma gravedad por sus implicaciones terapéuticas y de contagio de bacilos resistentes, y por una posible mayor letalidad de la enfermedad.CONCLUSIONES

    Bajo la actual organización y funcionamiento de los servicios de salud, la TBP continuará siendo uno de los más graves problemas de salud pública en Chiapas. Debido a ello, es necesario reorganizar el Programa de Prevención y Control de TBP en Chiapas, para que sea capaz de poder dar solución a la problemática detectada.En este sentido, pueden señalarse la realización de medidas dirigidas tanto a los propios servicios de salud como a la población en general. Respecto de los servicios de salud, dados los bajos niveles de salud de la población, la escasez de recursos existente y las condiciones demográficas y sociopolíticas prevalecientes, deben realizarse acciones que hagan más accesibles y con mayor capacidad de respuesta a los servicios del primer nivel de atención.Ante los problemas de accesibilidad geográfica, económica y cultural, que obstaculizan la llegada a los servicios por parte de este tipo de poblaciones (y viceversa, es decir, de los servicios a la población), es necesario «aprovechar» las pocas visitas que hace la población a los servicios de salud para tratar de identificar y captar a los tosedores crónicos. Los resultados obtenidos apoyan la idea de realizar baciloscopias en todos los tosedores usuarios de los servicios de salud, independientemente de la duración de la misma. Una vez que se identifica a un tosedor, el personal de salud debe tratar de obtener en ese momento la primera muestra de expectoración. Dado que la distancia geográfica (y económica) puede ser un impedimento para la obtención de muestras subsecuentes, la ayuda de los promotores de salud en las comunidades y de los propios familiares parece ser un elemento que permite mejorar el número de muestras obtenidas.Es aconsejable reforzar la supervisión y evaluación de los servicios de salud brindados en el área. Para tal efecto, pueden utilizarse indicadores tales como: la valoración continua del material para la toma y procesamiento de muestras, número de tosedores captados y baciloscopias realizadas, seguimiento de tosedores, tasas de curación, niveles de satisfacción entre los usuarios, continuidad de la atención y registro de datos en los expedientes clínicos, entre otros aspectos.Deben incrementarse las actividades extramuros encaminadas a la detección y atención médica de tosedores, por ejemplo a través de los promotores de salud comunitarios, quienes pueden servir como puente entre la población y los servicios de salud, sobre todo en comunidades que carezcan de dichos servicios. Si bien en el ámbito de los servicios se aconseja realizar baciloscopias en todos los tosedores de 15 y más años de edad, a nivel de las comunidades la atención debe centrarse, según los resultados obtenidos, a la identificación de tosedores crónicos y más aún de aquellos con presencia de sangre en tos. Asimismo, es necesario:
    • Dotar a las UPNA de material y equipo adecuado y suficiente para la recolección y procesamiento de muestras, así como de espacios físicos para la realización de baciloscopias.
    • Incorporar la realización de cultivos (u otro tipo de pruebas, como las radiológicas) en tosedores BAAR negativos, pero clínicamente sospechosos a TBP.
    • Realizar esfuerzos para mejorar el número y calidad de muestras de expectoración obtenidas de los tosedores. Algunas alternativas pueden ser: sensibilizar y dar mayor capacitación al personal de salud, tanto en los aspectos relativos a la TBP como en lo relativo a mejorar sus niveles de comunicación con la población; reducir las barreras culturales con la población, por ejemplo con médicos y personal de salud que hable el idioma de la región y que esté sensibilizado con los usos y costumbres de la población.
    • Reforzar las actividades de revisión de contactos de pacientes positivos a TBP y, de manera primordial, desarrollar mecanismos que permitan efectuar un seguimiento efectivo de los pacientes detectados.
    Entre las acciones que involucran a la población, es recomendable desarrollar una campaña de educación para la salud en la que se sensibilice, informe y eduque a la población sobre la TBP (importancia de tener tos, mecanismos de transmisión, implicaciones de tener TBP y posibilidades de curación). Especial atención debe darse a aquellas poblaciones que carezcan de servicios de salud. Aspectos concretos a los que puede dirigirse dicha campaña son, entre otros, aumentar la demanda de atención a causa de la tos, reducir el tiempo que transcurre entre el inicio de la tos y la primera atención médica, aumentar la posibilidad de obtención de muestras de esputo y fomentar la corresponsabilidad en el cuidado de la salud por parte de la población. En este sentido, es muy importante destacar, por una parte, la necesidad de que los pacientes con TBP conozcan y defiendan sus derechos humanos como pacientes y, por la otra, asegurar que se cumplan dichos derechos.En virtud de que en la mayoría de las comunidades existe un comité de salud, bien puede aprovecharse su existencia para desarrollar una mayor coordinación entre dichos comités y los servicios de salud, con el fin de establecer redes de detección en el ámbito comunitario así como de tratamiento y seguimiento de personas detectadas con TBP.Finalmente, debe decirse que el problema de la TBP va más allá del ámbito sanitario. En tal sentido, la TBP debe verse como un problema no sólo de salud sino social, económico y político. El hecho de que sigan ocurriendo gran cantidad de muertes por esta enfermedad, principalmente en países en vías de desarrollo, debe considerarse inaceptable, dado que en teoría se cuenta con todos los elementos para evitar que gran cantidad de enfermos en esos países sigan muriendo.En este sentido, la TBP bien puede constituirse como un indicador del nivel de vida, dada su asociación con pobreza y estados humanos carenciales, así como de resultados del funcionamiento de los sistemas de salud, dada la cantidad y calidad de elementos que deben intervenir en su diagnóstico, manejo, prevención y control.RECONOCIMIENTOS

    La realización de este proyecto fue posible gracias a la aportación de recursos del Instituto Municipal de la Salud de Barcelona, España (IMSB), el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT, México) a través del Fondo de Investigación «Benito Juárez» (SIBEJ) y la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Asimismo, agradecemos la participación del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (por la donación de medios de cultivo, realización de pruebas de tipificación y sensibilidad a los fármacos, así como por la capacitación del personal de laboratorio del proyecto) y del Programa IMSS-Solidaridad e Instituto de Salud en el Estado de Chiapas (por el apoyo en el tratamiento de pacientes detectados, así como por las facilidades otorgadas para el uso de instalaciones). Agradecemos a Alejandro Flores, Roberto Solís, Zulma Barrios, María Luisa Estudillo y Trinidad Pérez, del Colegio de la Frontera Sur, por su participación en el trabajo de campo y procesamiento de datos, así como a Miguel Martín, David Monterde y María del Mar García Gil (UAB), por su muy valioso apoyo en el análisis de datos del proyecto.BIBLIOGRAFIA
    1. Secretaría de Salud. Mortalidad 1996, México, 1996
    2. Consejo Nacional de Población (CONAPO). La situación demográfica de México, 1998. México: CONAPO, 1998
    3. Sánchez-Pérez HJ. Tuberculosis pulmonar en zonas de alta marginación socioeconómica de Chiapas, México: problemas y retos a superar. El caso de la región Fronteriza. Barcelona, España: Tesis Doctoral, Universidad Autónoma de Barcelona, 1999
    4. Comstock GW, Cauthen GM. Epidemiology of tuberculosis. En: Reichman LB, Hershfield ES (eds.). Tuberculosis: a comprehensive international approach. New York: Marcel Decker Inc: 1993:23-48
    5. Andrulis DP. Access to care is the centerpiece in the elimination of socioeconomic disparities in health. Ann Inter Med 1998;129:412-416
    6. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). Resultados preliminares del Censo de Población 2000. México: CONAPO, 2000
    7. Sánchez-Pérez HJ, Hernán M, Hernández-Díaz S, Jansá JM, Halerpin D, Ascherio A. Detection of pulmonary tuberculosis in Chiapas, Mexico. Annals of Epidemiology. En prensa: 2002
    8. Sánchez-Pérez HJ, Jansá JM, Martín-Mateo M. Hacia un mejor control de la tuberculosis pulmonar en el estado de Chiapas, México. San Cristóbal de Las Casas: El Colegio de la Frontera Sur, Instituto Municipal de la Salud de Barcelona, Universidad Autónoma de Barcelona, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, 1996
    9. Sánchez-Pérez HJ, García GM, Halperin D. Pulmonary tuberculosis in the border region of Chiapas, Mexico. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(1):37-43
    10. Sánchez-Pérez HJ, Halperin D. Problemas de diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. El caso de la Región Fronteriza de Chiapas, México. Atención Primaria 1997; 19(5):237-242
    11. Sánchez-Pérez HJ, Prat-Monterde D, Jansá JM, Martín-Mateo M. Tuberculosis pulmonar y uso de servicios del primer nivel de atención en zonas de alta y muy alta marginación socioeconómica de Chiapas, México. Gaceta Sanitaria (España) 2000;14(4):268-276
    12. Sánchez-Pérez HJ, Flores-Hernández JA, Jansá JM, Caylá JA, Martín-Mateo M. Pulmonary tuberculosis in areas of high levels of poverty in Chiapas, Mexico International Journal of Epidemiology. 2001;30:386-393
    13. Balandrano S, Anzaldo FG, Peña FG, Betancourt MX. Manual de procedimientos de laboratorio INDRE/SAGAR 18.Tuberculosis. México: Secretaría de Salud, Secretaría de Agricultura, Ganadería y Desarrollo Rural, Organización Panamericana de la Salud, 1996
    14. Secretaría de Salud. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. México. Diario Oficial de la Federación, 31 de octubre de 2000
    15. Sánchez-Pérez HJ, Halperin F. Retos a superar en el control de la tuberculosis pulmonar en la Región Fronteriza de Chiapas, México. Gaceta Sanitaria 1997; 11:281-286
    16. Secretaría de Educación Pública, Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (SEP/DIF). Segundo censo nacional de talla en niños de primer año de primaria, 1994. Tomado de: Salud Pub Mex 1998;40(2):215
    17. Sánchez-Pérez HJ, Ochoa Díaz LH, Miranda OR. La situación de salud en Chiapas: consideraciones para su análisis. En: Miranda Ocampo R, Valqui C. (eds.) Chiapas: el regreso de la utopía. México: Universidad Autónoma de Guerrero, Editorial Comuna, 1995;63-79
    18. Ollé-Goig JE, Cullity JE, Vargas R. A survey of prescribing patterns for tuberculosis treatment amongst doctors in a Bolivian city. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(1):74-78



    © Está  expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los  contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin  previo y expreso consentimiento de SIIC

    anterior.gif (1015 bytes)

     

    Bienvenidos a siicsalud
    Acerca de SIIC Estructura de SIIC

    Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
    Arias 2624, (C1429DXT), Buenos Aires, Argentina atencionallector@siicsalud.com;  Tel: +54 11 4702-1011 / 4702-3911 / 4702-3917
    Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos Aires.
    Copyright siicsalud© 1997-2024, Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC)