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RESUMEN

Objetivo: evaluar el efecto de las condiciones placentarias patológicas, como la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y la hipoxia, sobre la secreción del factor de necrosis tumoral alfa (TNFalfa) en la vasculatura de cotiledones placentarios humanos aislados.
Diseño del estudio: se perfundieron muestras dobles de cotiledones placentarios aislados de 10 fetos normales y 4 con RCIU. En 4 placentas se realizó la perfusión hipóxica sin oxigenación del medio. Se obtuvieron muestras del líquido perfundido provenientes de la circulación fetal. Los niveles de TNFalfa en el líquido de perfusión placentaria-fetal fueron analizados con equipos ELISA específicos. En otras tres placentas normales se suministraron inyecciones en bolo de angiotensina II (AII) (10^-9-10^-4 mol/l) en la circulación fetoplacentaria.
Resultados: en la perfusión hipóxica, los niveles de TNFalfa estaban significativamente aumentados en el líquido perfundido en la circulación fetal al cabo de 2 horas. Los niveles de TNFalfa fueron significativamente más elevados en el líquido obtenido de las placentas con RCIU en comparación con las placentas normales después de 120 minutos de perfusión. Se observó un aumento significativo dependiente de la dosis en los niveles de TNFalfa en el perfundido placentario después de la inyección en bolo.
Conclusiones: la patología placentaria, como la hipoxia y el RCIU, puede inducir la secreción de citoquinas proinflamatorias como TNFalfa, lo que aumentaría la vasoconstricción del lecho vascular placentario fetal. Palabras clave: factor de necrosis tumoral, hipoxia, citoquinas inflamatorias, RCIU, placenta. ABSTRACTObjective: to evaluate the effect of pathological placental conditions such as intrauterine growth restriction (IUGR) and hypoxia on TNF-alpha secretion in the vasculature of isolated human placental cotyledons.
Study Design: isolated placental cotyledons from 10 normal and 4 IUGR fetuses were dually perfused. Hypoxic perfusion in 4 placentas was conducted without oxygenation the medium. Perfusate samples from the fetal circulation were collected. TNF-alpha levels in the fetal-placental perfusate were evaluated using specific ELISA kits. In three additional normal placentas bolus injections of angiotensin II (AII) (10^-9-10^-4 mol/L) were given into the fetal–placental circulation.
Results: In the hypoxic perfusion TNF-alpha levels were significantly increased in the fetal perfusate after 2 hours. TNF-alpha levels were significantly higher in the perfusate of IUGR placentas as compared with normal placentas after 120 min of perfusion .There was a significant dose-dependent increase in TNF-alpha levels in the placental perfusate after a bolus injection.
Conclusions: placental pathology such as hypoxia and IUGR may induce the secretion of proinflammatory cytokines such as TNF-alpha which may enhance the vasoconstriction of fetal placental vascular bed. Key words: tumor necrosis factor, hypoxia, inflammatory cytokines, IUGR, placenta. INTRODUCCION

El factor de necrosis tumoral alfa (TNFalfa) es una de las citoquinas proinflamatorias, elaborada principalmente por los macrófagos. Sin embargo, otras células de origen no inmune tales como las células epiteliales, trofoblásticas y deciduales han demostrado producir TNFalfa.¹ Ha sido posible detectar expresión del gen del TNFalfa en la decidua y el trofoblasto.² La secreción del TNFalfa es un proceso altamente regulado, con profundas consecuencias fisiológicas. La expresión del TNFalfa decidual aumenta cuando es estimulada por los lipopolisacáridos (LPS) bacterianos.⁶ Se ha demostrado que el origen del trabajo de parto asociado con la liberación de TNFalfa por parte del tejido placentario son los macrófagos.⁵La citoquinas inflamatorias tales como el TNFalfa, la interleuquina 1 beta (IL-1beta) y la interleuquina 6 (IL-6) se destacan por producir disfunción endotelial.⁷ La evidencia muestra que los niveles de TNFalfa son más altos en las placentas preeclámpticas que en las normales^9-11 y que la hipoxia que suele ocurrir en la placenta durante la preeclampsia conduce a la elaboración de citoquinas inflamatorias tales como TNFalfa, IL-6 y IL-1beta.¹² Las áreas de la superficie vellosa y la superficie capilar fetal se encuentran reducidas en las placentas pequeñas para la edad gestacional.¹³ Esto se acompaña de un incremento en la resistencia vascular, tal como se observa a través de las formas alteradas de las ondas de velocidad del flujo umbilical en los embarazos con retardo de crecimiento intrauterino.¹⁴ La disminución del crecimiento o de las funciones placentarias llevan a la hipoxia fetal.¹⁵ La activación del sistema renina-angiotensina fetal por la hipoxia con la consiguiente vasoconstricción placentaria inducida por la angiotensina II puede desempeñar un importante papel en la patogenia del retardo del crecimiento intrauterino.¹⁶El propósito de nuestro estudio fue evaluar el efecto de la condiciones placentarias patológicas tales como el retardo de crecimiento intrauterino o la exposición in vitro de la vasculatura placentaria a la angiotensina II sobre la secreción de TNFalfa en la vasculatura de un cotiledón placentario humano aislado. MATERIAL Y METODOS

Los experimentos de perfusión fueron llevados a cabo empleando el método de Schneider y Huch.¹⁷ Las placentas recolectadas provenían de embarazos a término no complicados y de embarazos complicados con retardo de crecimiento intrauterino inmediatamente después del parto. El retardo de crecimiento intrauterino fue definido como un peso neonatal por debajo del percentil quinto para la edad gestacional. En experimentos adicionales, la perfusión se llevó a cabo en un contenedor cerrado sin aporte gaseoso del medio, a fin de mantener las condiciones hipóxicas de la placenta con un pH de 7.0.Adicionalmente, se instilaron inyecciones en bolo de angiotensina II (10^-9-10^-5 mol/l) en la circulación fetoplacentaria, para medir posteriormente los cambios en la presión de perfusión y evaluar los niveles de TNFalfa en las muestras tomadas. RESULTADOS

Se hallaron niveles significativamente mayores de TNFalfa en las placentas perfundidas con retardo de crecimiento intrauterino, en comparación con los niveles previos a la perfusión (media de 410 ± 121 pg/ml versus 58 ± 20 pg/ml, respectivamente; p = 0.012). Existió también un incremento significativo en los niveles de TNFalfa en las placentas perfundidas con retardo de crecimiento intrauterino 120 minutos después de la perfusión, en comparación con placentas normales perfundidas (media de 410 ± 121 pg/ml versus 39 ± 14 pg/ml, respectivamente; p = 0.005) (figura 1). (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Secreción de TNFalfa en placentas normales y de embarazos con retardo de crecimiento intrauterino. Los datos representan a la media ± error estándar. Nivel de significación de las diferencias entre placentas normales y con retardo de crecimiento intrauterino: p = 0.005.Una inyección en bolo de angiotensina II (10^-9-10^-5 mol/l) en las placentas normales aumentó significativamente los niveles de TNFalfa desde 66 ± 6 pg/ml hasta 97 ± 32 pg/ml (p = 0.01) (figura 2).(INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Secreción de TNFalfa por parte de la placenta humana normal, antes y después de la inyección de angiotensina II (10^-9-10^-5 mol/L). Los datos representan la media ± error estándar.En ausencia de oxigenación (condiciones de perfusión hipóxica), las placentas perfundidas demostraron niveles de TNFalfa significativamente elevados, en comparación con las placentas oxigenadas (154 ± 60 pg/ml versus 31 ± 3 pg/ml (p = 0.01) (figura 3).(INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Secreción de TNFalfa en placentas normales e hipóxicas. Los datos representan la media ± error estándar. Nivel de significación de las diferencias entre placentas normales e hipóxicas: p = 0.005.DISCUSIÓN

El TNFalfa es una citoquina pleiotrófica probablemente involucrada en muchas enfermedades asociadas con inflamación, caquexia, shock y lesión tisular.¹⁸ La placenta produce TNFalfa en cultivos bajo condiciones fisiológicas,^2,6,20 localizándose su actividad en las células de la estroma placentaria, dentro de las vellosidades trofoblásticas de partos a término y pretérmino.^3,6Se han encontrado también receptores para TNFalfa en la placenta humana.²⁰ El gen del TNFalfa es expresado en la decidua y el trofoblasto, y la expresión decidual aumenta cuando es estimulada por los LPS bacterianos. El hecho de que las condiciones hipóxicas y la angiotensina II aumenten la secreción de TNFalfa en las placentas normales puede sugerir que el efecto de la hipoxia y la angiotensina II sobre la vasculatura placentaria es mediado por la secreción de TNFalfa.El TNFalfa se encuentra presente en la sangre fetal humana a lo largo de todo el embarazo, así como en el líquido amniótico y la sangre materna.²El retardo de crecimiento intrauterino se caracteriza por los elevados niveles de TNFalfa en el líquido amniótico.²² Niveles anormalmente altos de TNFalfa en líquido amniótico y sangre umbilical han sido observados en pacientes con hipertensión inducida por el embarazo y retardo de crecimiento intrauterino.^9-11,22En nuestro estudio se demostraron niveles significativamente más altos de TNFalfa en las placentas perfundidas de embarazos con retardo de crecimiento intrauterino que en aquellas provenientes de embarazos normales, reforzando nuevamente la idea de que la placenta es el sitio de producción de TNFalfa.La angiotensina II es un potente vasoconstrictor en la circulación fetoplacentaria²³ y en el tejido de la placenta se han identificado sitios receptor-específicos para la angiotensina II.^16,24 La angiotensina II aumenta marcadamente la presión de perfusión reduciendo la perfusión fetoplacentaria,²³ tal como fue demostrado en embarazos complicados con retardo de crecimiento intrauterino.²⁵ Nuestros datos demostraron que una inyección en bolo de angiotensina II aumenta la secreción de TNFalfa hacia la circulación fetal por parte de la placenta humana.Parece que los altos niveles de TNFalfa hallados en placentas de embarazos retardo de crecimiento intrauterino se relacionan con los aumentos de los niveles de angiotensina II en dichas placentas, ya que el sistema renina-angiotensina se encuentra activado en los embarazos con retardo de crecimiento fetal, aumentando la resistencia vascular fetoplacentaria que se observa en esta patología.¹⁶En el presente estudio hemos demostrado un significativo aumento de la secreción de TNFalfa desde las placentas normales tras la perfusión hipóxica en comparación con la perfusión normal (no hipóxica).La hipoxia placentaria podría conducir a la elaboración de TNF, lo cual podría contribuir a varias condiciones patológicas. Se ha demostrado que la disminución del oxígeno estimula la producción placentaria de citoquinas inflamatorias tales como el TNFalfa, la IL-1beta y la IL-6.Hemos presentado recientemente datos que demuestran que la elevación de los niveles de TNFalfa en placentas normales es dependiente del tiempo, y que aumenta a los 10 minutos de la perfusión. Se observó una significativa elevación de TNFalfa en placentas pretérmino respecto de las placentas a término; esto sugiere que el tejido placentario pretérmino es más productivo que el de término para el TNFalfa y la IL-6, e indica la participación de ambas citoquinas en el parto pretérmino.²⁷ Más aún, hemos mostrado que los lipopolisacáridos (LPS) aumentaron significativamente la capacidad de las placentas a término para secretar TNFalfa e IL-6. Parece que los LPS pueden afectar el parto por mecanismos similares a la infección intraparto, involucrando en ello la regulación de la producción de citoquinas.²⁸En resumen, las condiciones patológicas de las placentas vinculadas al retardo de crecimiento intrauterino, la hipoxia placentaria, prematurez e infección pueden inducir la secreción de citoquinas proinflamatorias tales como el TNFalfa, el cual, interactuando con la angiotensina II, puede aumentar la vasoconstricción del lecho vascular placentario fetal.BIBLIOGRAFIA

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