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ABSCESSO HEPÁTICO POR BACTÉRIAS PIOGÊNICAS
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
Renato Henriques Tavares
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Renato Henriques Tavares 

Recepción del artículo: 31 de enero, 2002

Aprobación: 11 de febrero, 2002

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
Principais aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos dos abscessos hepáticos piogênicos. É mister que clínicos e cirurgiões se familiarizem com as características gerais desta importante enfermidade, a fim de propiciar um diagnóstico preciso e a instituição do tratamento adequado.

Resumen



Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Infectología, 
Relacionadas: Diagnóstico por Imágenes, Gastroenterología, Medicina Interna, 

ABSCESSO HEPÁTICO POR BACTÉRIAS PIOGÊNICAS

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
RESUMO

Os abscessos hepáticos são importantes entidades nosológicas na prática médica, apresentando interesse para clínicos e cirurgiões. No presente manuscrito serão discutidos os aspectos mais importantes destas enfermidades, sendo a parte 1 dedicada à apresentação dos abscessos hepáticos piogênicos. Unitermos: abscessos hepáticos, diagnóstico, tratamento. SUMMARY

In the present paper, we discuss important aspects of liver abscess, emphasizing his etiology, epidemiology, clinical aspects, diagnostic and treatment. Uniterms: liver abscess, diagnostic, treatment. INTRODUÇÃO

«Alguns homens veêm as coisas como
elas são e perguntam: POR QUÊ
Nós sonhamos com as coisas como
elas nunca foram e nos perguntamos:
POR QUE NÃO »
(Georges Bernanrd Shaw)

Os abscessos intra-abdominais são classificados em intraperitoniais, retroperitoniais e viscerais.1 Os abscessos viscerais têm grande importância clínico-cirúrgica, tanto pelo potencial de complicações, quanto pela dificuldade diagnóstica em alguns casos (não é infreqüente que abscessos viscerais sejam causa de febre de origem obscura). Considerando as vísceras abdominais, o fígado é o órgão mais suscetível à formação de abscessos, correspondendo a 48% de todos os abscessos viscerais.1 A origem dos abscessos hepáticos está relacionada, principalmente, às infecções piogênicas, sendo, no entanto, a etiologia amebiana importante de ser considerada. Nos últimos anos, tem-se verificado aumento da freqüência de abscessos hepáticos de origem fúngica, em pacientes imunodeprimidos. Posto isto é importante o diagnóstico precoce e a diferenciação etiológica – baseados na anamnese, exame físico e métodos complementares — já que influenciará diretamente no tratamento e prognóstico. No presente artigo é realizada uma revisão dos aspectos mais relevantes dos abscessos hepáticos piogênicos. Os abscessos hepáticos amebianos e fúngicos serão abordados, respectivamente, nas partes 2 e 3 do presente trabalho. ASPECTOS ETIOLÓGICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Os abscessos piogênicos são áreas focais de infecções no parênquima hepático. Podem ser únicos ou múltiplos, resultando da invasão do fígado por vários tipos de bactérias. Com o advento da terapia antimicrobiana houve uma mudança no perfil epidemiológico da população acometida.1-4 Anteriormente os abscessos hepáticos atingiam principalmente jovens, após episódios de apendicite aguda. Atualmente, a população mais afetada é constituída por pessoas mais idosas com obstruções biliares e doenças de base como neoplasias, diverticulites, doença de Crohn, diabetes mellitus, perfuração de úlcera gástrica, hemorróida infectada5 e ileíte por Yersinia spp5. Em jovens está associada a infecções por Staphylococcus aureus ou traumatismos, com ou sem ferida penetrante.1,6,7Na infecção hepática de origem biliar, as bactérias da família Enterobacteriaceae, principalmente Escherichia coli, e os patógenos do gênero Enterococcus, são os germes mais isolados, desde que os pacientes não tenham sido submetidos a intervenções cirúrgicas pregressas.Na presença de bacteremia ou embolia séptica associada à endocardite, as principais bactérias são S. aureus e Streptococcus spp.8,9 Outros agentes etiológicos comumente isolados nos abscessos hepáticos são anaeróbios (Bacteroides fragilis e Fusobacterium spp), Streptococcus spp (anaeróbios e microaerófilos) e Enterococcus faecalis. Dentre as etiologias a se considerar temos:

  1. obstrução da via biliar por litíase (30% a 40%), tumores ou estenoses benignas
  2. a via venosa pelo sistema portal, mais comumente como complicações de apendicites
  3. sepse, através da via arterial, atingindo o fígado
  4. por contigüidade devido a colecistites agudas
  5. traumáticas
  6. idiopáticas (20%)5
Há fatores predisponentes como diabetes mellitus, pancreatite, cirrose, alcoolismo e doenças hematológicas. A idade avançada, neoplasias, icterícia e desnutrição são relatados como fatores de pior prognóstico. Já os abscessos múltiplos relacionam-se com maiores taxas de mortalidade.10Em relação à distibuição dos abscessos:1
  • 50% lobo direito por abscesso solitário;
  • 5% lobo esquerdo por abscesso solitário;
  • abscessos múltiplos mais freqüente em lobo direito;
  • 10% múltiplas lesões em ambos os lobos.
ASPECTOS CLÍNICOS

A evolução da doença pode ser aguda (menos de duas semanas) ou crônica (mais de duas semanas), sendo esta última a mais comum.1Clinicamente a febre é a manifestação mais freqüentemente encontrada nos pacientes com abscesso hepático. Mesmo após a resolução do processo infeccioso, a febre pode persistir por alguns dias. No caso da doença aguda é característica a presença de abscessos múltiplos, geralmente associados a derrame pleural, processos de colangite supurada ou de peritonite, relacionada à pileflebite e sepse, podendo haver icterícia.5 Na forma crônica 50% dos pacientes apresentam dor em hipocôndrio direito, associada à hepatomegalia dolorosa e algumas vezes à icterícia. Sinais e sintomas inespecíficos como anorexia, emagrecimento, náuseas, vômitos e calafrios, também podem estar presentes. Manifestações pulmonares, como atelectasias, derrame pleural e pneumonia ocorrem em 20 a 50 % dos casos.1Segundo Pérez e colaboradores (2001), em análise multivariada, a presença de choque e baixos níveis de hemoglobina foram identificados como sendo fatores de risco mais importantes em relação à morbi-mortalidade. Abscesso de origem biliar, lesões hepáticas múltiplas e altos níveis de uréia, foram outros fatores que vieram a contribuir, independentemente, para um pior prognóstico.10 DIAGNÓSTICO

Os exames mais importantes para o diagnóstico dos abscessos hepáticos são os métodos de imagem (ultra-sonografia e tomografia computadorizada) e o aspirado do abscesso com envio do material para a citologia, bacterioscopia e cultura.A ultra-sonografia (USG) abdominal é o método de imagem utilizado como triagem, devido principalmente ao seu baixo custo e à praticidade de poder ser realizado à beira do leito em pacientes graves. É de fácil execução e se realizada por um examinador experiente pode atingir sensibilidade de 85 a 90%, sendo útil, inclusive, para diferenciar abscessos de cistos hepáticos. O aspecto ultra-sonográfico do abscesso geralmente é uma lesão única, localizada no lobo direito, de diâmetro entre 5 e 10 cm, com características hipoecogênicas e áreas heterogêneas.5A tomografia computadorizada (TC) é o método de imagem de escolha (padrão ouro) e apresenta uma sensibilidade de 95%.1 Os abscessos hepáticos possuem grande variabilidade quanto ao seu aspecto. Em recente trabalho, Nacif e colaboradores referem que a imagem observada à TC corresponde a uma área hipodensa central, com conteúdo denso, paredes espessas e realce periférico.11 Quando visualizamos gás na lesão o diagnóstico é reforçado, porém esta apresentação não é habitualmente encontrada. Por vezes a imagem observada assume um aspecto semelhante a de um cisto, já que não apresenta realce após a administração de meio de contraste. Esta condição é mais observada em pacientes imunodeprimidos. Outra forma radiológica de apresentação dos abscessos hepáticos são pequenos abscessos múltiplos, hipodensos, disseminados pelo parênquima hepático (sem característica de “pseudocápsula”). Esta forma, que lembra doença metastática necrosada, é observada apenas na fase pós-contraste.11 A aspiração dirigida do abscesso com citologia e cultura identifica o microrganismo causal em até 90% dos casos.3 O aspecto macroscópico da secreção é de cor amarela ou verde, com odor fétido, em um terço dos casos. Na citologia encontraremos leucócitos, polimorfonucleares e bactérias visualizáveis ao método de Gram. A cultura do pus é essencial para o acerto posterior do esquema terapêutico, o qual deve ser iniciado empiricamente. Outros exames laboratoriais e radiológicos que podem auxiliar no diagnóstico dos abscessos hepáticos incluem hemocultura, que se encontra positiva em até 60% dos casos,1 hemograma com leucocitose e desvio para esquerda e anemia normocrômica e normocítica. Na bioquímica do sangue encontraremos provas de função hepática alteradas na maioria dos pacientes (fosfatase alcalina, AST, ALT, bilirrubinas aumentadas e albumina diminuída). Na radiografia simples de tórax, podemos encontrar anormalidades em até 50% dos casos como: atelectasia, derrame pleural, pneumonia e elevação da hemi-cúpula diafragmática direita.1 A radiografia do abdômen pode mostrar ar na cavidade do abscesso. A ressonância magnética (RM) não demonstrou vantagem sobre a TC, exceto em abscessos menores que um centímetro de diâmetro. Sem embargo, devido ao seu alto custo é pouco utilizada. A cintilografia com tecnécio pode ser utilizada na falta da TC, porém esse método apresenta baixa sensibilidade no diagnóstico de lesões pequenas, principalmente aquelas que se situam junto ao diafragma. A colangiopancreatografia endoscópica retrógada (CPRE) é útil para determinar se existe participação de doença do trato biliar na gênese do abscesso.No diagnóstico diferencial, necessitam ser distingüidas as seguintes condições: colangite, colecistite, pneumonia de base de pulmão direito, abscessos intra-peritoniais e neoplasias hepáticas. TRATAMENTO

A origem do abscesso, suas características, e as condições do paciente são importantes para o estabelecimento da proposta terapêutica. O tratamento dos abscessos hepáticos piogênicos consiste em antibioticoterapia e drenagem do abscesso, com preferência à drenagem percutânea, estando a drenagem cirúrgica reservada para casos específicos.A antibioticoterapia, em um primeiro momento, deve ser empírica enquanto se aguarda o resultado da cultura do aspirado. Deve objetivar germes como enterobactérias, E. faecalis, anaeróbios e S. aureus no caso de paciente jovens traumatizados (Quadro 1).(INSERTAR TABLA 1)A drenagem do abscesso hepático deve ser realizada preferencialmente, por via cutânea guiada por TC ou USG, pois desta forma os índices de morbidade e mortalidade são menores que a drenagem cirúrgica. Foi observado uma taxa aumentada de insucesso e de mortalidade nos abscessos múltiplos.4,10A drenagem cirúrgica deve ser considerada na ocorrência de insucessos repetidos da drenagem percutânea ou em casos de abscessos secundários a doenças intra-abdominais (exemplo: doenças biliares agudas, diverticulites, apendicites). A remissão dos abscessos drenados ocorre geralmente em dez a onze dias, algumas vezes extendendo-se por algumas semanas. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A discussão dos abscessos hepáticos piogênicos foi o mote do presente artigo, enfocando-se os principais aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos e terapêuticos. É mister que clínicos e cirurgiões se familiarizem com as características gerais desta importante enfermidade, a fim de propiciar um diagnóstico preciso e a instituição do tratamento adequado, o que é condição sine qua non para a obtenção dos melhores resultados. BIBLIOGRAFIA

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