Artículo completo
RESUMEN

Los cambios en el líquido peritoneal, que es el ambiente de transporte del gameto y del desarrollo embrionario temprano, pueden afectar los procesos reproductivos. Se acepta ampliamente que los radicales libres son muy importantes en la patogenia de numerosas enfermedades humanas, incluso en algunos casos de infertilidad masculina. Nosotros evaluamos el estado antioxidante total del fluido peritoneal (TAS) en mujeres infértiles que padecían endometriosis mínima o moderada (n = 18), en pacientes con la infertilidad de causa desconocida (n = 23), mujeres con infertilidad tubárica (n = 12) y mujeres fértiles (n = 13), a fin de explorar el posible papel del estrés oxidativo en la patogenia de la infertilidad femenina. El TAS era significativamente bajo en el fluido peritoneal de las mujeres con infertilidad inexplicada, comparada con las pacientes fértiles y las mujeres con infertilidad tubárica, pero no difirió significativamente entre los pacientes con endometriosis, infertilidad de causa tubárica y el grupo fértil. Nuestros resultados sugieren que el bajo estado antioxidante del fluido peritoneal puede ser uno de los factores responsables de los fracasos reproductivos, aunque se necesitan estudios más extensos para clarificar el papel del estrés oxidativo en la patogenia de la endometriosis. ABSTRACT

Changes in peritoneal fluid, which is the environment of gamete transportation and early embryonic development, may affect reproductive processes. Free radicals are widely accepted as being very important in numerous human diseases, including some cases of male infertility. In order to explore the possible role of oxidative stress in the pathogenesis of female infertility we evaluated the peritoneal fluid total antioxidant status (TAS) in infertile women suffering from minimal or mild endometriosis (n = 18), patients with unexplained infertility (n = 23), women with tubal infertility (n = 12) and fertile women (n = 13). TAS was significantly lower in peritoneal fluid from women with unexplained infertility compared to both fertile patients and women with tubal infertility but did not differ significantly between patients with endometriosis, tubal factor infertility and the fertile group. Our results suggest that low antioxidant status in peritoneal fluid may be one of the factors responsible for reproductive failures, however, further studies are needed to clarify the role of oxidative stress in the pathogenesis of endometriosis. INTRODUCCION

El fluido peritoneal (FP) se forma principalmente como un exudado ovárico, y se ha demostrado que contiene muchos factores, incluso hormonas esteroides, citoquinas, factor de crecimiento y componentes celulares (principalmente macrófagos).¹ Se desconocen las funciones de muchas de las substancias presentes en la cavidad peritoneal. El FP es esencial para los procesos reproductivos, incluso la ovulación y el transporte del oocito-espermatozoide y su interacción. Por consiguiente, los cambios en el ambiente del FP pueden afectar la fertilización y el desarrollo embrionario temprano. El FP obtenido de las mujeres con endometriosis e infertilidad sin causa aparente ha demostrado tener un efecto negativo en la función espermática^2-4 y la calidad del embrión.^5,6 Los radicales libres del oxígeno han sido implicados en la patogenia de varias enfermedades, incluso en algunos casos de infertilidad masculina. En 1977 Jones y Mann⁷ informaron que la peroxidación lipídica inducida por los radicales libres causaba una supresión inmediata de la motilidad de los espermatozoides, así como la pérdida irreversible de sus funciones respiratorias y fructolíticas. Recientes hallazgos han confirmado que las especies reactivas del oxígeno afectan la morfología de los espermatozoides y su función. ^8,9 Se ha comunicado también una muy baja capacidad antioxidante total del plasma seminal en hombres infértiles comparados con un grupo fértil.¹⁰ Portz y colaboradores¹¹ sugirieron que los antioxidantes protegen contra la endometriosis. Sin embargo, no se hallaron diferencias en cuanto a las concentraciones de óxido nítrico, peróxidos de lípidos, especies reactivas del oxígeno y estado antioxidante total en el FP de mujeres con endometriosis, comparadas con pacientes fértiles.^12-14 Wang y colaboradores¹⁴ notaron niveles superiores de especies reactivas del oxígeno en el FP de pacientes con infertilidad idiopática que en las mujeres fértiles. En nuestros estudios anteriores encontramos concentraciones superiores de malonildialdehído y muy bajos niveles de glutatión peroxidasa en el FP de mujeres con infertilidad inexplicada, comparados con las del grupo fértil y las pacientes con infertilidad tubárica.^15,16 Por consiguiente, una hipótesis particularmente interesante parece ser la que postula la existencia de un desequilibrio entre los niveles de las especies reactivas del oxígeno y las defensas antioxidantes en el ambiente del fluido peritoneal como uno de los factores responsable de la infertilidad. El objetivo de nuestro estudio publicado en el European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology fue evaluar el estado antioxidante total (TAS) en el FP de mujeres infértiles y fértiles.¹⁷ MATERIALES Y METODOS

Se estudiaron 66 mujeres, incluidas 18 mujeres infértiles con endometriosis mínima o moderada, 23 pacientes con infertilidad inexplicada, 12 mujeres con infertilidad tubárica y 13 mujeres fértiles con tumores ováricos benignos no inflamatorios. El estudio fue aceptado por el Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Universidad Lublin. La endometriosis fue estadificada según la clasificación revisada de la Sociedad Americana de Fertilidad.¹⁸ La infertilidad de causa desconocida fue definida como el fracaso de una pareja para lograr el embarazo después de mantener relaciones no protegidas durante 2 años. Estas mujeres tenían ciclos ovulatorios regulares (25-31 días) documentados por el nivel de progesterona en fase lútea y la temperatura corporal basal, con niveles séricos normales de FSH, LH y prolactina. El examen físico, la histerosalpingografía y la laparoscopia eran normales. Sus parejas tenían un análisis de semen normal. La infertilidad tubárica fue definida como la obstrucción de ambas trompas de Falopio confirmada por histerosalpingografía y laparoscopía. En el grupo con tumores ováricos benignos no inflamatorios, el examen histológico confirmó la presencia de quistes foliculares funcionales. Todos estas mujeres eran fértiles y tenían ciclos menstruales regulares (26-31 días).Durante la laparoscopia se aspiró todo el fluido peritoneal de los fondos de saco anterior y posterior bajo visión directa para evitar su contaminación con sangre. Las muestras se transfirieron inmediatamente al laboratorio, y se procesaron dentro de los 25 minutos. Posteriormente, el FP fue centrifugado a 500 x g durante 10 minutos y el sobrenadante se congeló a –75 °C. El estado antioxidante total fue medido espectrofotométricamente empleando un equipo comercial (Laboratorios Randox Ltd. Antrim, Reino Unido) en el que se incubaba 2,2'-azino-di-(3-etilbenztiazolina sulfonato) (ABTS) con una peroxidasa (metmioglobina) y H2O2 para producir el catión radical ABTS⁺. Este tiene un color azul verdoso relativamente estable, el cual es medido a 600 nm. Los antioxidantes de la muestra suprimieron la producción de este color en grado proporcional a su concentración. Los resultados se expresaron en mmol/I de FP. Los datos estaban normalmente distribuidos, por lo que su significación estadística se determinó mediante la prueba de t de Student no pareada. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo estadísticamente. RESULTADOS

Nosotros encontramos que el estado antioxidante total era significativamente más bajo en el FP de las mujeres con infertilidad de causa desconocida (0.49 ± 0.21 mmol/l) comparado tanto con las pacientes fértiles (0.67 ± 0.24 mmol/l, p = 0.02) como con las mujeres con infertilidad tubárica (0.76 ± 0.26 mmol/l, p = 0.001). El estado antioxidante total del líquido peritoneal no difirió significativamente entre los pacientes con endometriosis (0.61 ± 0.2 mmol/l), infertilidad tubárica y el grupo fértil. Los tejidos de los mamíferos están provistos de defensas antioxidantes para minimizar el daño resultante de la interacción entre las células y las especies reactivas del oxígeno. Los componentes individuales de estas defensas antioxidantes actúan recíprocamente para formar un sistema integrado. Por consiguiente, nosotros decidimos no concentrarnos en la medición de los antioxidantes individuales sino en evaluar el estado antioxidante total del fluido peritoneal de las mujeres infértiles. En nuestro estudio, nosotros encontramos un estado antioxidante total significativamente más bajo en el FP de las mujeres con infertilidad inexplicada que en las mujeres fértiles y pacientes con infertilidad tubárica. Por consiguiente, un deterioro del sistema antioxidante peritoneal en estas mujeres podría ser responsable de la existencia de niveles elevados de las especies reactivas del oxígeno, como fue citado por Wang y colaboradores.¹⁴ Los niveles disminuidos de glutatión peroxidasa previamente informados¹⁶ en el fluido peritoneal de mujeres con infertilidad idiopática apoyan esta hipótesis. Nosotros encontramos recientemente que los niveles de peróxidos lipídicos en el FP (4-hidroxinonenal y malonildialdehído) eran superiores en las mujeres con infertilidad idiopática que en los otros grupos de pacientes infértiles. Sin embargo, la concentración plasmática de estas sustancias no difirió significativamente entre los grupos.¹⁹ Estos datos sugieren que el estrés oxidativo observado en algunas mujeres infértiles sólo aparece en la cavidad peritoneal y no ocurre en sangre. El fluido peritoneal difunde dentro del ambiente tubárico, y sus componentes pueden afectar el transporte de espermatozoides y su supervivencia. Dado que los espermatozoides son muy sensibles al daño oxidativo,²⁰ nosotros especulamos que los niveles aumentados de las especies reactivas del oxígeno en el líquido peritoneal de las mujeres con infertilidad idiopática pueden ser perjudiciales para la función espermática. Esta hipótesis deberá ser probada en estudios adicionales. Los mecanismos por los cuales la endometriosis mínima y moderada pueden afectar los procesos reproductivos continúan siendo enigmáticos. Se especula que los factores hipotéticos presentes en el fluido peritoneal de las mujeres con endometriosis podrían contribuir a la infertilidad a través de la alteración de la función espermática.² Varios estudios no han encontrado diferencia alguna en los niveles de óxido nítrico, peróxidos lipídicos y especies reactivas del oxígeno en el FP de las mujeres que padecen o no endometriosis.^12-14 Nuestros datos confirmaron los resultados del estudio de Ho y colaboradores¹³ el cual demostró que no había diferencias estadísticamente significativas en cuanto al estado antioxidante total peritoneal entre las pacientes infértiles con endometriosis y las mujeres sin esta enfermedad. Estos datos demuestran que el deterioro de las defensas antioxidantes en el ambiente del fluido peritoneal no parece representar un papel en la endometriosis asociada a infertilidad. Sin embargo, numerosos autores sugirieron recientemente la presencia de estrés oxidativo en la cavidad peritoneal de mujeres con endometriosis. Murphy y colaboradores²¹ demostraron que el FP de pacientes con enfermedad endometriósica contenía gran número de macrófagos que expresaban receptores de sustancias depuradoras así como complejos lipoproteicos modificados oxidativamente, lo cual sugiere que los implantes endometriósicos promueven un ambiente prooxidante en la cavidad peritoneal de estas mujeres. Los mismos autores encontraron que los niveles de vitamina E en fluido peritoneal eran más bajos en las mujeres con endometriosis que en los controles saludables.²² También se han informado recientemente niveles mayores de guanosina modificada oxidativamente en las células de la granulosa de pacientes con endometriosis.²³ Estos datos sugieren que las mujeres con endometriosis tienen mayor estrés oxidativo en el ambiente del FP. Sin embargo, el papel de los radicales libres en la fisiopatología de la enfermedad endometriósica necesita ser aún explorado. CONCLUSION

Todos estos estudios citados son simplemente el principio en la exploración del posible papel del estrés oxidativo en el ambiente del fluido peritoneal en la patogenia de la infertilidad y la endometriosis. Algunos resultados sugieren que la superproducción de radicales libres o la disfunción de las defensas antioxidantes en la cavidad peritoneal pueden hallarse implicados en la fisiopatología de los fracasos reproductivos, en la enfermedad endometriósica, o en ambos. Por consiguiente, nosotros especulamos que la adición de suplementos antioxidantes podría ser eficaz en el tratamiento de tales mujeres. Sin embargo, son necesarias mayores investigaciones para entender la importancia del estrés oxidativo en el ambiente del fluido peritoneal de tales mujeres. BIBLIOGRAFIA

1. Konincx PR, Kennedy SH, Barlow DH. Endometriotic disease: the role of peritoneal fluid. Hum Reprod Update 1998; 4: 741-751.
2. Aeby TC, Huang T, Nakayama RT. The effect of peritoneal fluid from patients with endometriosis on human sperm function in vitro. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1779-1785.
3. Curtis P, Lindsay P, Jackson AE, Shaw RW. Adverse effects on sperm movement characteristics in women with minimal and mild endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100: 165-169.
4. Oak MK, Chantler EN, Williams CA, Elstein M. Sperm survival studies in peritoneal fluid from infertile women with endometriosis and unexplained infertility. Clin Reprod Fertil 1985; 3: 297-302.
5. Prough SG, Aksel S, Yeoman RR, Wiebe RH. Peritoneal fluid from patients with unexplained infertility inhibits growth of 2- cell mouse embryos. Int J Fertil 1991; 36: 13, 17-20.
6. Morcos RN, Gibbons WE, Findley WE. Effect of peritoneal fluid on in vitro cleavage of 2-cell mouse embryos; possible role in infertility associated endometriosis. Fertil Steril 1985; 44: 678-683.
7. Jones R, Mann T. Toxicity of exogenous fatty acid peroxides towards spermatozoa. J Reprod Fertil 1977; 50: 255-260.
8. Aitken RJ, Clarkson JS, Fishel S. Generation of reactive oxygen species, lipid peroxidation, and human sperm function. Biol Reprod 1989; 41: 183-197.
9. Iwasaki A, Gagnon C. Formation of reactive oxygen species in spermatozoa of infertile patients. Fertil Steril 1992; 57: 409-416.
10. Lewis SEM, Boyle PM, McKinney KA, Young IS, Thompson W. Total antioxidant capacity of seminal plasma is different in fertile and infertile men. Fertil Steril 1995; 64: 868-870.
11. Portz DM, Elkins TE, White R, Warren J, Adadevoh S, Randolph J. Oxygen free radicals and pelvic adhesion formation. I. Blocking oxygen free radical toxicity to prevent adhesion formation in an endometriosis model. Int J Fertil 1991; 36: 39-42.
12. Arumugam K, Dip YC. Endometriosis and infertility: the role of exogenous lipid peroxides in the peritoneal fluid. Fertil Steril 1995; 63: 198-199.
13. Ho HN, Wu MY, Chen SU, Chao KH, Chen CD, Yang YS. Total antioxidant status and nitric oxide do not increase in peritoneal fluids from women with endometriosis. Hum Reprod 1997; 12: 2810-2815.
14. Wang Y, Sharma RK, Falcone T, Goldberg J, Agarwal A. Importance of reactive oxygen species in the peritoneal fluid of women with endometriosis or idiopathic infertility. Fertil Steril 1997; 68: 826-830.
15. Polak G, Rola R, Gogacz M, Koziol- Montewka M, Kotarski J. Stezenie dialdehydu malonowego oraz calkowity potencjal antyoksydacyjny w plynie otrzewnowym nieplodnych kobiet. Ginekol Pol 1999; 70: 135-140.
16. Polak G, Koziol-Montewka M, Tarkowski R, Morawska D, Kotarski J. Stezenie peroksydazy glutationowej w plynie otrzewnowym nieplodnych kobiet. Ginekol Pol 2000; 71: 1017-1021.
17. Polak G, Koziol-Montewka M, Gogacz M, Blaszkowska I, Kotarski J. Total antioxidant status of peritoneal fluid in infertile women. Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94 (2): 95-97.
18. The American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985; 43: 351-352.
19. Polak G, Koziol-Montewka M, Tarkowski R, Kotarski J. Stezenie 4-hydroksynonenalu i dialdehydu malonowego w plynie otrzewnowym i osoczu krwi nieplodnych kobiet. Ginekol Pol 2001; 72: 1316-1320.
20. Storey BT. Biochemistry of the induction and prevention of lipoperoxidative damage in human spermatozoa. Mol Hum Reprod 1997; 3: 203-213.
21. Murphy AA, Palinsky W, Rankin S, Morales AJ, Parthasarathy S. Macrophage scavenger receptor(s) and oxidatively modified proteins in endometriosis. Fertil Steril 1998; 69: 1085-1091.
22. Murphy AA, Santanam N, Parthasarathy S. Endometriosis: a disease of oxidative stress Semin Reprod Endocrinol 1998; 16: 263-273.
23. Polgar K, Mukhejree T, McCaffrey C, Wei H, Gordon J, Copperman AB. Does oxidative DNA damage play a role in mediating the pathophysiology of endometriosis related infertility Fertil Steril 2001; 76: S46-S47.