1. El sistema interior
   En este sistema (Kretztechnik, Austria),⁴ el sistema 3D se encuentra integrado en el dispositivo de ultrasonido, y se adopta en el sistema un transductor.2
2. El sistema externo
   En este sistema de barrido «a pulso», los sistemas de adquisición no requieren el uso de un transductor especial. Un sistema de seguimiento electrónico es adosado a la sonda 2D, y los datos de la imagen se transfieren por medio de la señal de video del dispositivo ultrasónico a una computadora externa donde ellos son combinados para formar volumen. El lector interesado puede consultar más datos técnicos sobre esos sistemas en otras publicaciones.^1,5-7

El sistema 3D ha estado disponible para su uso en obstetricia desde 1990, siendo su principal aplicación la creación de un modo superficie que muestre la cara del feto,^8-10 miembros¹¹ y anormalidades del género.¹² La habilidad mejorada de delinear la anatomía fetal es actualmente el rasgo más prominente e importante de sonografía 3D en obstetricia.^1-3,13-14 Para lograr una alta calidad de trazado de las superficies, es esencial que el objeto de interés se despliegue óptimamente en los tres planos ortogonales. Debe tenerse cuidado con respecto al feto y los movimientos maternos durante el barrido, ya que ellos pueden originar defectos por movimiento que podrían reducir la calidad de la imagen (artefactos). Las estructuras como los miembros fetales, las vueltas del cordón umbilical y tejido placentario también pueden interferir con la recreación de las imágenes. Esto puede evitarse usando el «almacenamiento Cartesiano» en el cual sólo la imagen pertinente es archivada.¹³ Aún más, para obtener una imagen de buena calidad debe haber una cantidad razonable de líquido amniótico delante del área de interés.^1-3,13-14 Embarazos normales tempranos
Generalmente no pueden obtenerse vistas 3D de superficies de alta calidad antes de las 20 semanas de gestación con la técnica transabdominal. Sin embargo, la TVS 3D puede ser una herramienta útil para la valoración del desarrollo del embarazo porque la manipulación del transductor vaginal puede ser restringida, limitando así también las secciones ultrasónicas regulares.¹⁵ Steiner y col.¹⁶ usaron TVS 3D para medir el volumen del saco gestacional (GSV) a lo largo de las fases tempranas del embarazo. Los autores supusieron que el GSV evaluado mediante volumetría ultrasónica 3D reflejaría el funcionamiento de la unidad uteroplacentaria temprana, y que por consiguiente proporcionaría una base para predecir el resultado del embarazo. Ellos encontraron que el GSV correlacionaba bien con el resultado de la gestación, y aún mejor que varias hormonas como la gonadotrofina coriónica humana (GCH), la progesterona y el estradiol. Pese a que esta observación ofrece datos importantes en los casos de embarazos normoevolutivos, los resultados de la imagenología 3D deben interpretarse con cautela en casos de gestaciones con síntomas clínicos de aborto inminente (que también se tuvieron en cuenta). Recientemente, Muller y col.¹⁷ comunicaron su experiencia en la evaluación del GSV durante el primer trimestre. Los autores confirmaron que la volumetría 3D del GSV durante el primer trimestre parece ser superior a la volumetría 2D para la misma estimación. Contrariamente al grupo anterior, concluyeron que esta información parece carecer de significación práctica en cuanto al resultado del embarazo. Otra estructura extensivamente evaluada por la imagenología es el saco vitelino. Este órgano desempeña algunas funciones críticas durante las fases tempranas del embarazo como la hematopoyesis y la síntesis de una variedad de biosustancias, constituyéndose en el sitio donde las células germinales primordiales aparecen por primera vez en el embrión.¹⁸ La ultrasonografía 3D puede proporcionar datos adicionales acerca de su funcionando y desarrollo. De hecho, se halló que el volumen del saco vitelino correlaciona mejor con la edad gestacional que un modelo geométrico simple hasta las 10 semanas de gestación.¹⁸ Las medidas embrionarias son muy importantes en el embarazo temprano para fechar y detectar problemas del desarrollo. Puede obtenerse una medida más exacta utilizando la mejor vista de los tres planos perpendiculares.¹⁵ Un reciente estudio publicado por Metzenbauer y col.¹⁹ encontró una correlación significativa entre el volumen placentario del primer trimestre medido por ultrasonografía 3D y varios parámetros gestacionales tales como la longitud coronilla-rabadilla (CRL) y varias hormonas como la PAPP-A y la fracción beta libre de la gonadotrofina coriónica humana (GCH-ß). Esas correlaciones significativas podrían brindar una oportunidad para refinar el rastreo de la trisomía del par 21 durante el primer trimestre. El mejoramiento de las capacidades de la imagenología 3D que la acercan a la obtención de una vista «casi natural» del feto fascina la imaginación de médicos y pacientes. La reconstrucción 3D de la superficie fetal, en especial la cara, refuerza la confianza de las pacientes y crea un vínculo entre la madre y el feto.^2,14 Hull y col.²⁰ han informado recientemente su experiencia en el uso de TVS 3D para evaluar el feto durante el primer trimestre, comparando sus resultados con los datos obtenidos mediante TVS 2D convencional. La ultrasonografía multiplanar 3D proporcionó una buena visualización de la anatomía facial fetal permitiendo una precisa medición y valoración fetal. Es más, de acuerdo con la experiencia de los autores,²⁰ la ultrasonografía 3D requirió significativamente menos tiempo para su realización e interpretación que la versión 2D. Esta modalidad de imagen parece ser un medio eficaz para evaluar el feto del primer trimestre, ofreciendo ventajas potenciales sobre la sonografía 2D. Existen casos en los que puede obtenerse la imagen detallada de la superficie de la cara fetal mediante el empleo de la TVS 3D tan tempranamente como a las 9 semanas de gestación. Dado que la ultrasonografía 3D muestra las anormalidades faciales con mayor claridad, esta facultad podría ser de especial valor para la detección de fetos con riesgo de padecer aberraciones cromosómicas y síndromes asociados con anomalías faciales sutiles que requieren una evaluación más profunda.^2,14 La imagenología 3D de la superficie corporal fetal abre las puertas a modalidades completamente nuevas de evaluación de la anatomía fetal normal y anormal, y la reconstrucción volumétrica puede ofrecer –además- una impresión espacial de la profundidad de un defecto en la superficie fetal.^13,14 Las imágenes ultrasónicas 3D en vivo complementan la evaluación patológica e histológica del embrión en desarrollo, dando lugar a un nuevo término: la sonoembriología 3D.²¹ Blaas y col.²² estudiaron las cavidades cerebrales fetales a las 7, 9 y 10 semanas de edad gestacional mediante TVS 3D de alta resolución. Los autores mostraron estructuras detalladas del cerebro de sólo unos milímetros de tamaño, y sus hallazgos brindan importante información para la investigación sonoembriológica. Anormalidades fetales del primer trimestre
Se ha informado el diagnóstico mediante TVS 3D de gemelos unidos tan precozmente como a las 10 semanas de gestación.^23-25 (figura 1).(INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Gemelos unidos a las 11 semanas de gestación. (A) Vista vaginal 2D de los fetos unidos. (B) Vista 3D de la superficie de los mismos gemelos. Esta técnica ofrece información detallada adicional acerca de un órgano fetal compartido y otras anomalías asociadas que son importantes para el consejo y la planificación de opciones de tratamiento alternativas.^23-25 El despliegue multiplanar juntamente con la representación ultrasónica 3D de las superficies contribuyen al diagnóstico temprano. Además, permite determinar la extensión compartida de un órgano, obteniéndose así la clasificación definitiva del tipo de unión gemelar. Otras anormalidades fetales que pueden ser estudiadas por este método son los defectos de la pared anterior fetal. Aunque es difícil diagnosticar el verdadero exonfalos hasta las 12 semanas de gestación debido a la hernia fisiológica del intestino medio, la persistencia de este defecto después de 12 semanas es patológica, y puede asociarse con otras malformaciones o anomalías cromosómicas (figura 2).¹⁸ (INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Vista 3D de un feto de 12 semanas de gestación con exonfalos. Se ha comunicado recientemente el rastreo rutinario de la translucencia nucal fetal (NT) entre las 10-14 semanas de gestación. Se considera que la NT aumentada es una expresión fenotípica común de ciertas anomalías cromosómicas,²⁶ síndromes genéticos²⁵ y de algunos defectos esplácnicos.^27-28 La TVS 3D, que se ha sido propuesta para esta valoración (figura 3),²⁹ permite obtener una vista medio-sagital casi perfecta del feto, pese a que esta es considerada una posición fetal subóptima en la sonografía 2D.²¹ Además, la tecnología 3D ofrece una medida volumétrica de la región nucal y su diferenciación clara de la membrana amniótica.^20-21,29-33 (INSERTAR LA FIGURA 3)Figura 3. Vista 3D de una gestación a las semanas 12 con translucencia nucal aumentada. (A) Recreación 3D de la superficie del mismo feto mostrando el área hipoecogénica en la región nucal. La posibilidad del almacenamiento de imágenes para un control continuo de calidad y para entrenamiento hacen que la TVS 3D contribuya a un examen más exacto y una exposición más corta al barrido ultrasónico, factores que son muy importantes para los programas de rastreo poblacional masivos. Entre otras ventajas de la técnica 3D por sobre la sonografía 2D están la buena visualización del área nucal y el nivel de acuerdo logrado entre los distintos operadores.^21,30-32 Otro aspecto que fue descrito por Eppel y col.³¹ es la leve subestimación de la NT obtenida por ecografía 2D transabdominal, en comparación con la TVS 3D. Esta observación, de 0.1 mm de diferencia, podría tener implicaciones en la medición de casos fronterizos. La medición de la NT por TVS 3D ha aumentado la viabilidad por sobre la TVS 2D, con un tiempo breve de evaluación y con variaciones de medida entre observadores mínimas, pero significativas.³¹ La posibilidad de rotar un volumen almacenado e inspeccionarlo en tres planos ortogonales convierten a la ultrasonografía 3D en una herramienta útil para la medida de la NT, principalmente en los casos dudosos. 32 Sin embargo, la técnica 3D puede realizarse con facilidad sólo cuando la piel de la nuca también puede verse claramente por ultrasonografía 2D.³³ Gestación avanzada
Hoesli y col.³⁴ han comparado la valoración 3D de volumen y la TVS 2D convencional para medir la longitud cervical en grupos de pacientes con bajo y alto riesgo de parto prematuro (figura 4). (INSERTAR LA FIGURA 4)Figura 4. Cérvix uterino normal a mediados de la gestación. (A) Ecografía transvaginal 2D. Los orificios cervicales externo e interno son señalados por flechas. Dentro del canal endocervical pueden observarse glándulas y su secreción. (B) Reconstrucción 3D del mismo cérvix uterino.. Contrariamente a su hipótesis de trabajo, dichos autores concluyeron que la medición 2D de la longitud cervical era superior a la medida 3D del volumen cervical para identificar a los pacientes con riesgo elevado. Esto podría ser secundario a la distribución más amplia de los valores de medidas en el grupo 3D. En gestaciones múltiples de mayor orden, Strauss y col.³⁵ encontraron que la volumetría 3D era superior para la valoración y confirmación de la biometría cervical cuando los planos 2D transabdominales se encontraban obstruidos. Sin embargo, y de un modo similar a la experiencia anterior,³⁴ cuando la longitud cervical era asequible por un examen convencional, la técnicamente más compleja imagenología 3D no proporcionaba información adicional acerca de la gestación múltiple. Contrariamente a esos autores, Bega y col.³⁶ han informado que la ultrasonografía 3D ofrece una valoración más completa del cérvix que la sonografía 2D entre un grupo de mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro. La correlación multiplanar muestra que la vista sagital obtenida por ultrasonografía 2D estándar puede subestimar o sobreestimar la longitud cervical. Esto puede evitarse utilizando ultrasonografía 3D. Adicionalmente, la ultrasonografía 3D puede contribuir también a la comprensión de morfología cervical.³⁶ CONCLUSIONES

La TVS tridimensional se consolida como una modalidad importante de imagenología a medida que entramos al siglo XXI. En el campo de obstetricia, esta tecnología puede traer consigo una promesa de excelencia para la próxima generación de metodologías de imágenes. Esto es especialmente importante dado que se superan los obstáculos tecnológicos y el equipamiento ultrasónico y las tecnologías de computación sofisticadas continúan desarrollándose a pasos agigantados. Por consiguiente, se espera que sea sólo una cuestión de tiempo el que los sistemas 3D se integren como un componente estándar a todas las máquinas avanzadas de ultrasonidos para así poder realizar variados análisis imagenológicos en obstetricia. BIBLIOGRAFIA

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