La invasión trofoblástica en un órgano como la vejiga o los parametrios genera casi invariablemente una activación del sistema de la coagulación. Como contrapartida, el sistema fibrinolítico comienza el consumo de la trombina activada. Este consumo, a veces lento, disminuye gradualmente las reservas de fibrinógeno, de tal manera que al iniciar la cesárea el obstetra puede desconocer la existencia de una coagulación intravascular diseminada subclínica⁹ Al remover la placenta o el útero, la eliminación los inhibidores de la activación de la plasmina (PAI-2) contenidos en la placenta promueven la activación de la plasmina y como consecuencia el desarrollo de una fibrinólisis acelerada. Si el proceso se establece en una paciente con reservas de fibrinógeno disminuidas, la hemorragia se descontrola en forma inmediata.Una vez diagnosticada la placenta percreta, el equipo terapéutico debe cuantificar la activación de la trombina y el consumo subsiguiente solicitando la medición de dímero D, PDF (productos de degradación del fibrinógeno), fibrinógeno, plaquetas, tiempo de Quick y KPTT. Si los PDF sobrepasan el 30%, con aumento del dímero D y caída del fibrinógeno, se puede optar por la terapia con heparina o por la interrupción del embarazo de acuerdo a la edad gestacional y maduración fetal. TACTICA Y TECNICA QUIRURGICA

Salvo otras circunstancias, la placenta percreta anterior debe operarse en la semana 35. Más allá de esta edad gestacional, aumentan notablemente las complicaciones hemorrágicas¹⁰ y mecánicas (ruptura uterina). El método de control proximal vascular más adecuado para operar una placenta percreta anterior es la oclusión de la aorta abdominal infrarrenal.11 Este procedimiento controla en una sola maniobra el componente anastomótico ilíaco interno, externo y femoral. Los métodos de control aórtico pueden ser realizados por presión directa sobre el promontorio, por oclusión endovascular¹² o por clampeo. Para la oclusión endovascular es recomendable la colocación previa del dispositivo o catéter y para el caso del clampeo puede optarse por la colocación temprana de una doble lazada aórtica, la cual se ajusta inmediatamente en caso de ser necesaria. La oclusión aórtica infrarrenal externa o interna se puede utilizar sin inconvenientes por más dos horas y su reversión no implica ningún gesto anestésico adicional. Debido a las características de la circulación anastomótica pelviana, la oclusión o el clampeo de las arteria ilíacas internas no está recomendado⁴Una vez establecido el equilibrio hemostático y realizado el control vascular proximal, se procederá a realizar una histerotomía fúndica anteroposterior, y una vez extraído el recién nacido se realizará un solenoide hemostático en los bordes de la histerotomía con el propósito de minimizar aún más la pérdida sanguínea. La disección¹³ continuará entre ambos ligamentos redondos, ligando cada uno de los vasos de neoformación que se extienden de la placenta a la vejiga. Al llegar al ligamento redondo, se abrirá el parametrio para separar el uréter hacia fuera y acceder a los vasos uterinos hacia abajo. Si existiese alguna dificultad técnica en la separación anatómica de la vejiga y el segmento uterino, se procederá a la identificación del uréter sobre las arterias ilíacas primitivas y se avanzará hacia el sector anterior entre dobles ligaduras. Cuando se ha completado la disección y separación de ambos órganos (vejiga y útero) hasta un sector sano de cuello y cúpula vaginal, se procederá a decidir si el útero puede ser conservado o no. En general, la invasión del sector retrovesical superior permite la extracción placentaria y una reparación miometral sin inconvenientes. En contraposición, la invasión del sector inferior suele destruir la cara anterior y laterales del útero, en esa circunstancia el tejido sano remanente es insuficiente para realizar la plástica y suele optarse por la histerectomía sin extracción placentaria. Si se decide la conservación uterina, la placenta será retirada manualmente, primero por su cara posterior y laterales y por último por su cara anterior. Completada la exéresis, se legrará la cavidad y se ligarán ambas arterias uterinas en su sector ascendente, de ser necesario pueden ligarse adicionalmente las arterias cervicales¹⁴ y siempre con material reabsorbible. A los 10 m se cuantificarán los medidores de consumo (PDF, dímero D, fibrinógeno, etc.). Si la hemostasia es satisfactoria y el fibrinógeno mayor a 170 mg%, se continuará la reparación; en caso cpontrario se indicará la infusión de crioprecipitados ricos en fibrinógeno, a razón de 1 unidad por cada 10 kg de peso. La reparación miometral se realizará con sutura reabsorbible, usualmente poliglactina 1, para lo cual se coloca una malla del mismo material que se fija con puntos. El segundo plano se realizará imbricando la sutura anterior y adicionando 2 ml de adhesivo de fibrina junto a colágeno liofilizado en polvo, para conferir a la reparación la máxima fuerza tensil posible. Por último, se colocará una malla de celulosa regenerada sobre la reparación e inmediatamente detrás de la vejiga con el propósito de evitar las adherencias. La histerotomía fúndica se cerrará en dos planos. Si existe posibilidad o deseo de embarazo futuro, se procederá a un cierre con malla tal cual como se procedió en la reparación del segmento. Se cerrará la cavidad luego de revisar cuidadosamente la hemostasia, especialmente en el sector retrovesical, y se dejará un drenaje por contraabertura. APOYO ENDOVASCULAR Y EMBOLIZACION

El cateterismo con oclusión vascular hipogástrica y la embolización selectiva han sido utilizados para la cirugía de la placenta percreta anterior¹⁵ Sin embargo, la reducción del flujo arterial no ha sido satisfactoria y sólo ha logrado una disminución del volumen transfundido¹⁶ MANEJO Y REPARACION VESICAL

Antes de comenzar la cirugía se deberá colocar una sonda Foley triple vía número 18. Esta se conectará al drenaje de la bolsa y, por otro lado, a un suero fisiológico con una ampolla de azul de metileno. Si durante la disección la vejiga es lesionada, se reparará con suturas continuas de poliglactina 000 en dos planos. Luego se procederá al pasaje de la solución de azul de metileno para controlar cualquier fuga. En caso de lesión o sutura se dejará un drenaje vesical por 7 días. POSOPERATORIO INMEDIATO

Usualmente y por 24 h es conveniente que transcurra en una unidad de cuidados intensivos. En este sector se prestará especial atención a las modificaciones tempranas de la hemostasia y a la analgesia. El régimen analgésico indicado para las primeras 24 h incluye morfina y ketorolac. Este plan se indica inmediatamente y resulta en un notable confort para la paciente luego de una extensa disección pelviana y con una reducción del flujo arterial uterino.A las 6 h del posoperatorio, de no mediar contraindicación alguna, se comenzará un régimen con heparina de bajo peso en dosis profilácticas (fraxiparine 0.3 mg/día), y tratamiento kinésico en dorso y miembros inferiores estimulando la deambulación precoz en todas las pacientes. POSOPERATORIO TARDIO

En los tratamientos conservadores, si la paciente desea tener un embarazo futuro, es conveniente a los tres meses solicitar una resonancia magnética uterina. La resonancia será siempre indicada en modo T2 y el estudio se realizará en los planos axial, coronal y sagital, de acuerdo al eje mayor uterino. Si la reparación fue correcta y no hay defectos miometrales, se indicará una histeroscopia. Con más de 45 reparaciones realizadas hasta el momento, sólo hubo que resecar una sinequia endocavitaria y el procedimiento no ofreció complicaciones. EMBARAZO FUTURO

Hasta hoy no hemos tenido casos de complicaciones o rupturas en úteros reparados o tratados luego de una placenta percreta. Sin embargo, hay que mostrar cautela al respecto ya que estos embarazos deben ser cuidadosamente controlados. En general y de no haber otra indicación se ha realizado maduración fetal y la cesárea fue programada para la semana 35. Si bien en ninguno de los casos reoperados se ha constatado dehiscencia de la reparación, no se puede ser categórico al respecto ya que los 7 embarazos controlados posreparación no constituyen un número significativo. CONCLUSIONES

La placenta percreta anterior establece un real esfuerzo técnico y metodológico para el obstetra. El diagnóstico debe sospecharse por los datos clínicos, pero debe ineludiblemente certificarse por los estudios complementarios para definir estrategia y técnica quirúrgicas.La evaluación perioperatoria del estado de la coagulación es imperativa para evitar hemorragias masivas de origen incierto. La clave para el manejo quirúrgico está dada por el control vascular proximal a la pelvis; este gesto permitirá disecar con seguridad los pedículos, normales y neoformados, de los órganos pelvianos involucrados. La conservación o resección uterina se decidirá sobre la base de las evidencias morfológicas luego de la disección y de acuerdo con el estado hemostático. El control morfológico y endocavitario del útero son recomendados cuando se estime un embarazo futuro. En los casos de embarazos posreparación se aconseja realizar una cesárea electiva a las 35 semanas. BIBLIOGRAFÍA

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