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RESUMEN

Existe en la actualidad una clara tendencia a tratar de convencer a los gastroenterólogos clínicos de las bondades y beneficios que se pueden obtener al erradicar Helicobacter pylori de aquellos individuos que se encuentran colonizados, independientemente de la presencia o no de síntomas. El principal argumento es el prevenir patologías como la enfermedad úlcero-péptica y el cáncer gástrico. Sin embargo, las recientes evidencias señalan que la presencia de H. pylori, particularmente las cepas más virulentas, juega un papel importante en la prevención de ciertos padecimientos esofágicos, cuya prevalencia se ha incrementado al disminuir la frecuencia de colonización por H. pylori. Esto sugiere que la presencia de la bacteria puede prevenir el desarrollo de ciertos padecimientos de la parte superior del tubo digestivo, particularmente en el esófago. Por otra parte, es claro que ciertas características genéticas del huésped contribuyen a que la presencia de H. pylori sea benéfica o facilite la expresión de ciertas enfermedades. Por lo tanto, es conveniente estudiar también más a fondo las características del huésped. Todo esto nos lleva a hacer la recomendación de que sería mejor en estos momentos estudiar y conocer más en detalle las interacciones de H. pylori con su huésped humano antes de lanzarnos a una masiva eliminación de esta bacteria. Palabras claves: H. pylori, cáncer, factores de virulencia, reflujo esofágico, tratamiento. ABSTRACT

There is currently a clear tendency of convince clinical gastroenterologists of the advantages that have to eradicate H. pylori from the gastric mucosa in individuals regarding of the presence or not of symptoms. The main argument for this policy is the prevention of peptic ulcer disease and interrupts the development of gastric cancer. However, recent findings suggest that the presence of H. pylori, in particular the colonization with the more virulent strains, plays an important role in the prevention of some esophageal diseases which have been increased at the same time that the prevalence of H. pylori has declined. These results suggested that the presence of H. pylori might prevent the development of diseases associated with the upper part of the GI tract, in particular in the esophagus. For other hand, host characteristics may contribute that the outcome of the presence of H. pylori may be beneficial or not. Therefore, it is important to study more in detail the characteristics not only of the bacteria but also of the host. In closing it is important to recommend at this time to study more in detail the interactions of H. pylori and the host before launched a massive elimination of H. pylori. TEXTO

El papel de H. pylori en su asociación con el ser humano sigue siendo motivo de discusión en el ámbito médico. Existe en la actualidad una clara tendencia a tratar de presentar el microorganismo como un patógeno clásico, el cual se aconseja erradicar de todas aquellas personas que se encuentran colonizadas con él independientemente de la presencia o no de una sintomatología relacionada (1). Sin embargo, como ya lo hemos expresado en otras ocasiones, el papel de H. pylori como un patógeno verdadero no es absolutamente cierto y en la mayoría de las ocasiones se comporta más bien como comensal (2). Existen sin embargo diferencias entre las diversas cepas de H. pylori. Por ejemplo, se acepta que ciertas cepas expresan marcadores de virulencia como el caso de CagA (principal indicador de la presencia de la isla de patogenicidad) y la citotóxica vacuolizante VacA, entre otros, importantes promotores del proceso inflamatorio asociado a la presencia de H. pylori. Aunque también hay cepas que pueden estar colonizando la mucosa gástrica del ser humano las cuales no presentan la isla de patogenicidad o expresan ciertos genotipos de vacA los cuales no se han asociado con las presentaciones clínicas más severas que se relacionan con la presencia de H. pylori. Por otro lado, hay individuos colonizados con cepas que expresan estos factores de virulencia y que sin embargo permanecen libres de cualquiera de las complicaciones clínicas asociadas a H. pylori durante todo el tiempo que se encuentran colonizados (3). Además, otros individuos colonizados con cepas menos virulentas pueden presentar el mismo tipo de enfermedades.Si el conocimiento sobre la diversidad de H. pylori es todavía muy limitado, mas aun lo es el tipo y consecuencias de las interacciones que este microorganismo puede desarrollar con el ser humano. En cuanto al huésped, recientes estudios genéticos han señalado que la respuesta inmune y el proceso inflamatorio parecen jugar un papel muy importante en la asociación biológica, por lo que las enfermedades previamente vinculadas con H. pylori pueden ser en realidad el resultado de una interacción entre factores ambientales y bacterianos en huéspedes genéticamente susceptibles (3).Como mencionábamos en una revisión publicada recientemente (2), es importante estudiar con más detalles las consecuencias de la eliminación de H. pylori, tanto en personas que no presentaban ninguna enfermedad como en las que el tratamiento fue establecido para mejorar la calidad de vida, pero como resultado de la eliminación de H. pylori desarrollan otras complicaciones (4). Este no es un problema de los países desarrollados solamente, sino también de las personas que viven en países en vías de desarrollo.Un fenómeno interesante observado en las últimas tres décadas es que la disminución en la prevalencia de H. pylori (principalmente en los países desarrollados), como consecuencia de mejoras de las condiciones sanitarias, mejor nivel socioeconómico y uso indiscriminado de los antimicrobianos (5,6), se acompañó de reducción en el mismo período de los índices de morbilidad y mortalidad para la enfermedad úlcero-péptica (duodenal y gástrica) y el carcinoma gástrico (7). Esto es lógico y consecuente con el potencial patogénico de H. pylori. Sin embargo, como contraste, la morbilidad y mortalidad de la enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicaciones tales como el esófago de Barrett y el carcinoma del esófago se han incrementado notablemente durante en esos mismos años. Es interesante mencionar que este fenómeno se presenta fundamentalmente en países desarrollados, pero es todavía un fenómeno raro en países en desarrollo donde la prevalencia de H. pylori sigue siendo muy alta para todos los grupos de edad. La información disponible al presente sobre la interacción de ERGE y H. pylori es limitada, controversial y difícil de interpretar de acuerdo con diferentes investigadores (8). Aunque los estudios epidemiológicos no apoyan el papel de H. pylori en la patogenia de ERGE y sus complicaciones, la mayoría de los estudios sugieren una asociación negativa entre prevalencia de H. pylori e incremento en la incidencia de enfermedades esofágicas (9). Por otro lado , a pesar de que los resultados de los estudios clínicos indican que la presencia de H. pylori tiene poca influencia en la efectividad de la terapia antisecretora en pacientes con ERGE (10), los resultados del metaanálisis de estudios a largo plazo sugieren que el riesgo a presentar ERGE puede reducirse significativamente gracias a la presencia de H. pylori (11).En general existe una gran controversia y resistencia a aceptar la posible correlación entre el desarrollo de ERGE y de algunas de sus consecuencias clínicas y la eliminación de H. pylori en el paciente colonizado (6). Hasta ahora, proponer un papel benéfico cumplido por bacterias que colonizan el organismo humano no ha sido tarea fácil.Numerosos trabajos han tratado de confirmar el posible papel protector de H. pylori en el desarrollo de ERGE, pero la mayoría de los estudios clínicos no han podido obtener los mismos resultados que los estudios epidemiológicos (11). Nuevamente, como en el caso de H. pylori como patógeno, es importante recordar que en el caso de las asociaciones biológicas no podemos generalizar y esperar que el 100% de las personas no colonizadas con H. pylori o en los que la bacteria ha sido erradicada desarrollen ERGE o alguna de sus complicaciones. Es posible que para que se presente ERGE sea necesario una combinación de factores ambientales y bacterianos en coincidencia con un huésped genéticamente susceptible para el desarrollo de ERGE.Es importante recordar que se ha descripto una serie de anormalidades que contribuyen al desarrollo de ERGE: relajación transitoria del esfínter esofágico, baja presión en el esfínter esofágico, hernia hiatal y alteraciones en la resistencia de la mucosa esofágica, además de la ausencia de H. pylori (12). Probablemente estas anormalidades puedan explicar las diferencias en los estudios que tratan de asociar ERGE con la ausencia de H. pylori. Aparentemente, la preexistencia de una falla en la función del esfínter esofágico, de una marcada susceptibilidad a ERGE, de la presencia no advertida de ERGE y los diferentes patrones y severidad de la gastritis pueden ser factores más importantes que contribuyen al desarrollo de ERGE que la simple presencia o ausencia de H. pylori (6)Finalmente, un punto para destacar es la necesidad de considerar no sólo la presencia o no de H. pylori sino determinar (en ocasiones es más importante) cuál de los factores de virulencia están expresando las cepas que colonizan a estos pacientes. Esto es relevante, ya que en aquellos estudios en los que no se ha reportado una asociación negativa entre la presencia de H. pylori y el desarrollo de ERGE, no se ha hecho mención alguna sobre el o los genotipos de H. pylori que estaban colonizando a los pacientes (13). Esto es importante ya que la hipótesis es que la colonización con cepas más virulentas de H. pylori previene el desarrollo de ERGE. El fracaso en el papel protector de H. pylori para prevenir el desarrollo de ERGE (como documentan estudios publicados) obedeció a que los pacientes estaban colonizados con cepas menos virulentas; es decir, no contenían la isla de patogenicidad ni expresaban CagA, o tenían un genotipo de vacA diferente del s1 (14, 15). Por lo tanto, no sólo es importante la presencia de H. pylori sino que el genotipo del organismo es también relevante e influencia el resultado del estudio.En conclusión, el papel de H. pylori en su asociación con el ser humano es más complejo de lo que originalmente se había pensado. Conviene recordar que proponer o recomendar tratamientos de erradicación para H. pylori incluso en pacientes asintomáticos, aunque posible, parece por el momento prematuro. Es probable que la asociación de H. pylori con padecimientos esofágicos pueda confirmarse o descartarse, pero hasta no tener una respuesta segura será conveniente no recomendar el tratamiento de erradicación de H. pylori sin una justificación clínica irrebatible.BIBLIOGRAFIA

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