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RESUMEN

Objetivo / método. Se presenta el caso clínico de una paciente que desarrolló episodios recurrentes de queratitis epitelial herpética tras comenzar tratamiento de glaucoma de ángulo abierto con latanoprost . Entre sus antecedentes oftalmológicos sólo destacaba un episodio de queratitis herpética hacía 21 años.
Resultados / conclusiones. Los episodios de queratitis herpética sólo pudieron ser controlados al retirar el latanoprost. La paciente no ha vuelto a presentar nuevos brotes de queratitis herpética desde entonces. El uso del fármaco podría estar asociado a la aparición de queratitis herpéticas recurrentes en pacientes con historia previa de herpes ocular. Palabras clave: latanoprost, queratitis, herpes, prostaglandinas, glaucoma. SUMMARY

Purpose / method. We present a case of a patient who developed recurrent epithelial herpes simplex keratitis after starting treatment with latanoprost for open angle glaucoma. Her ophthalmic history was only remarkable for a past episode of herpetic keratitis 21 years previously.
Results / conclusions. Episodes of herpetic keratitis were under remission only when latanoprost was discontinued. No recurrences of herpes simplex keratitis have been observed since then. Latanoprost usage might be associated with recurrent episodes of herpes simplex keratitis in patients with previous history of ocular herpes simplex virus infection. Key words: latanoprost, keratitis, herpes, prostaglandins, glaucoma. INTRODUCCION

El latanoprost es un análogo de la prostaglandina F₂ que ha demostrado ser efectivo y bien tolerado en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto. El fármaco es rápidamente hidrolizado en ácido biológicamente activo, actuando de forma prolongada a nivel ocular. Su aclaramiento se realiza por metabolismo hepático, y su vida plasmática es breve, lo que explica que latanoprost 0,005% administrado una vez al día no haya demostado tener efectos sistémicos respiratorios o cardiovasculares importantes. Sus efectos adversos a nivel local incluyen hiperemia conjuntival, queratopatía punteada superficial, pigmentación de iris, hipertricosis y oscurecimiento de pestañas. Recientemente se han descripto otros posibles efectos secundarios de este medicamento, como la aparición de uveítis anterior y edema macular cistoide (1), y recurrencias de queratitis herpéticas (2).Presentamos el caso clínico de una paciente glaucomatosa que desarrolló episodios recurrentes de queratitis herpética (QH), forma dendrítica, en ambos ojos (AO) tras comenzar tratamiento con latanoprost; los brotes herpéticos sólo fueron controlados después de retirar el fármaco. CASO CLINICO

Se trata de una mujer de 64 años, diagnosticada de glaucoma primario de ángulo abierto en AO en septiembre de 1992. Entre sus antecedentes oftalmológicos sólo cabe destacar un episodio de queratitis herpética epitelial en ojo izquierdo (OI) diagnosticado hacía 21 años. En la exploración inicial, la presión intraocular (PIO) era de 29 mm Hg en ojo derecho (OD) y 27 mm Hg en OI. Las presiones fueron controladas en AO con levobunolol 0.5% dos veces al día.En abril 1998, al ser la PIO de 26 mm Hg en AO, se decidió añadir latanoprost 0.005% con el objetivo de lograr un mejor control tensional. Tres meses después de comenzar el tratamiento con latanoprost, la paciente es diagnosticada de una QH epitelial, forma dendrítica, central, en OI, por lo que se instauró tratamiento con aciclovir tópico cinco veces al día y oral 800 mg dos veces al día, lográndose la remisión del cuadro. Además, se continuó el tratamiento tópico hipotensor con levobunolol y latanoprost en AO.Diez días después de la curación del cuadro herpético, y tras haber cesado el tratamiento con aciclovir, la paciente se presentó con un nuevo brote de QH, esta vez en el OD. De nuevo, se prescribió aciclovir tópico y oral, consiguiéndose la resolución del brote. Como profilaxis de nuevas recurrencias, se mantuvo aciclovir oral 800 mg una vez al día.Debido a la falta de control del glaucoma con el tratamiento tópico, se decidió realizar una trabeculectomía en OD en enero 1999, que resultó en un adecuado control tensional. En el posoperatorio inmediato se instauró el tratamiento habitual (dexametasona tópica cinco veces al día y homatropina tres veces al día), continuándose, además, con latanoprost y levobunolol en OI y aciclovir oral 800 mg/día como profilaxis de nuevas recurrencias herpéticas.Sin embargo, 17 días después de la operación, la paciente tuvo un nuevo brote de QH epitelial, pero esta vez en AO, por lo que se suprimieron los corticoides tópicos en OD, y se añadió aciclovir tópico en AO, con lo que se consiguió la remisión del cuadro. En el OI se mantuvo el tratamiento con latanoprost y levobunolol, y se incrementó el tratamiento profiláctico con aciclovir oral a 800 mg dos veces al día. Pese a ello, un mes más tarde, la paciente presentó un nuevo brote de QH en OI.Ante la sospecha de que los episodios recurrentes de QH pudieran estar relacionados con el uso tópico de latanoprost, se decidió retirarlo. A partir de entonces, y pese a haber retirado el aciclovir oral, la paciente, transcurridos tres años, no ha vuelto a presentar brotes herpéticos. DISCUSION

El latanoprost es un análogo de la prostaglandina F₂ que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto, aumentando el flujo de salida del humor acuoso por la vía uveoscleral. Sus efectos secundarios incluyen hiperemia conjuntival, cambios en la pigmentación del iris e hipertricosis, entre otros. También se han descripto otros efectos adversos tales como la aparición de uveítis anterior y edema macular cistoide (1) y más recientemente brotes recurrentes de QH (2). Por otra parte, se sabe que diversos estímulos (fiebre, menstruación, exposición a la luz solar, etc.) pueden inducir la reactivación del virus del herpes simple latente, y que estas situaciones se asocian a un aumento de los niveles de prostaglandinas (3).Así, diversos estudios indican que niveles locales de prostaglandinas aumentados podrían jugar un papel importante en la reactivación del herpesvirus latente, principalmente mediante la supresión de la respuesta inmune de los linfocitos T contra el virus del herpes simple, permitiendo por tanto la reactivación herpética en un lugar anatómico determinado (3,4).Hill y cols. (5) sugieren que el virus del herpes simple se libera esporádicamente desde el ganglio a los lugares periféricos (piel, córnea, etc.), y que los cambios locales inducidos por las prostaglandinas pueden llevar a condiciones favorables para la replicación del virus. Por tanto, al menos en teoría, el uso tópico del latanoprost, como análogo de las prostaglandinas, podría estar asociado a la reactivación en córnea del virus del herpes simple.Kaufman y cols. (6), por su parte, han demostrado un aumento en la severidad y en el número de recurrencias de QH tras el uso tópico de latanoprost en un modelo experimental en conejos, aunque éste se empleó dos veces al día (en lugar de la aplicación terapéutica de una vez al día) y no se realizaron cultivos de virus para confirmar el diagnóstico, por lo que los resultados son difícilmente extrapolables a la clínica humana. Posteriormente, también en un modelo experimental en conejos, los mismos autores (7) encontraron que los brotes de queratitis por herpes fueron más frecuentes y severos tras la aplicación de latanoprost que tras el uso de unoprostone. Recientemente, Morales y cols. (8) han descripto dos casos de dermatitis herpética en la piel periocular en pacientes tratados con latanoprost.En el caso presentado, los brotes recurrentes de QH se manifestaron después de comenzar el tratamiento con latanoprost y no se resolvieron definitivamente hasta la retirada del fármaco. Aunque se ha descripto la aparición de pseudodendritas asociadas al uso de latanoprost (9), en nuestro caso las úlceras eran típicamente dendríticas, centrales, con bulbos terminales y con tinción con rosa de bengala positiva. Las pseudodendritas se localizan inferiormente, son mayores y no presentan bulbos terminales, aclarándose más rápidamente tras la retirada del fármaco epiteliotóxico, sin necesitar para ello de la administración de medicación complementaria.Por otra parte, también es importante destacar que en el caso descripto los brotes de QH fueron bilaterales. Dado que el herpes ocular bilateral es infrecuente y ocurre en menos del 2% de los pacientes inmunocompetentes, parecería que el fármaco no sólo aumentó las recidivas herpéticas sino que también favoreció su aparición «de novo». Serían necesarios, no obstante, estudios prospectivos para confirmar esta hipótesis.Por todo lo anteriormente descripto, es necesario destacar que el latanoprost podría estar asociado a la aparición de episodios recurrentes de QH, y que se debería emplear con precaución en pacientes con historia previa de herpes ocular. BIBLIOGRAFIA

1. Warmar RE, Bullock JD, Ballal D. Cystoid macular edema and anterior uveitis associated with latanoprost use. Experience and incidence in a retrospective review of 84 patients. Ophthalmology 1998; 105:263-268
2. Wand M, Gilbert CM, Liesegang TJ. Latanoprost and herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol 1999; 127:602-604
3. Baker DA, Thomas J. The effect of prostaglandin E2 on the initial immune response to herpes simplex virus infection. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:586-590
4. Cherrick HM, Li KK, Li S, Park N. Effect of ibuprofen on the in vitro and in vivo reactivation of latent HSV-1. Oral Surg Med Oral Pathol 1992;73:321-327
5. Hill TJ, Blyth WA. An alternative theory of herpes-simplex recurrence and a possible role for prostaglandins. Lancet 1976; 1:397-399
6. Kaufman HE, Vamell ED, Thompson HW. Latanoprost increases the severity and recurrence of herpetic keratitis in the rabbit. Am J Ophthalmol 1999; 127:531-536
7. Kaufman HE, Varnell ED, Toshida H, Kanai A, Thompson HW, Bazan NG. Effects of topical unoprostone and latanoprost on acute and recurrent herpetic keratitis in the rabbit. Am J Ophthalmol 2001;131:643-646
8. Morales J, Shihab ZM, Brown SM, Hodges MR. Herpes simplex virus dermatitis in patients using latanoprost. Am J Ophthalmol 2001;132:114-116
9. Sudesh S, Cohen EJ, Rapuano CJ, Wilson RP. Corneal toxicity associated with latanoprost. Arch Ophthalmol 1999;117:539-540.