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NUEVAS TECNICAS EN LA ABLACION DE LA FIBRILACION AURICULAR
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
Nassir F. Marrouche
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Nassir F. Marrouche 

Recepción del artículo: 19 de noviembre, 2001

Aprobación: 2 de enero, 2002

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
La aislación eléctrica de los focos ectópicos ubicados en las venas pulmonares mediante la realización de lesiones lineales dirigidas por mapeo tridimensional (CARTO), el aislamiento circunferencial de la vena por radiofrecuencia o, más recientemente, el mapeo circunferencial de la vena pulmonar son métodos eficaces para el tratamiento de la fibrilación auricular.

Resumen



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Especialidades
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Relacionadas: Cardiología, Cirugía, 

NUEVAS TECNICAS EN LA ABLACION DE LA FIBRILACION AURICULAR

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
INTRODUCCION

La fibrilación auricular es la arritmia más común en la practica clínica, con una prevalencia global en la población general de 0.4%.1 El tratamiento inicial de la fibrilación auricular se encamina hacia la revisión y mantenimiento del ritmo sinusal, generalmente con la adición de una terapia antiarrítmica. Sin embargo, aun el mejor tratamiento antiarrítmico se asocia con sólo un 50-60% de éxito en cuanto al mantenimiento del ritmo sinusal al cabo de un año, junto con efectos colaterales significativos tales como la pro arritmia, toxicidad farmacológica y un posible aumento de la mortalidad.2 La ablación por catéter del nódulo auriculoventricular seguida de la implantación de un marcapasos puede resultar eficaz para facilitar el control ventricular, aunque la sístole auricular no se recupera y el riesgo de tromboembolismo no se modifica.A medida que la comprensión de los mecanismos de las arritmias progresa, lo hace también la capacidad para tratarlas con intervenciones basadas en el uso de catéteres.2 Según hemos observado en los últimos años, cada cambio en la comprensión de los mecanismos de la fibrilación auricular ha sido seguido de un avance en las opciones terapéuticas. La hipótesis para la fibrilación auricular sustentada por la teoría de pequeñas ondas3,4 condujo al desarrollo del procedimiento quirúrgico «maze» (PM).5,6 Mediante la realización de múltiples cicatrices lineales en la aurícula se obtiene la división de la cámara auricular en compartimientos o regiones más pequeñas incapaces de sustentar la fibrilación auricular. Esta técnica, si bien exitosa, requiere de anestesia general y cirugía a corazón abierto. Estas importantes limitaciones han fomentado el desarrollo de PM realizados a través de un catéter. Se han utilizado una variedad de herramientas para efectuar los PM a través de un catéter, con el fin de lograr lesiones lineales en la aurícula que interrumpan la propagación de las ondas.7-10 Han sido considerados varios enfoques, incluyendo lesiones epicárdicas lineales,11/SUP> la creación de lesiones lineales sólo del lado derecho,7 lesiones lineales tanto del lado izquierdo como del derecho y el uso de varios catéteres «propietarios». Se ha sugerido la utilización del mapeo electroanatómico tridimensional para facilitar la ubicación de las cicatrices lineales y asegurarles continuidad.12,13 Dado el riesgo de accidente cerebrovascular inherente a la ablación del lado izquierdo, hubo interés inicialmente en la ablación exclusivamente del lado derecho.9,10,14 El entusiasmo inicial fue decreciendo debido a los escasos resultados globales y el largo tiempo insumido por el procedimiento. En la actualidad, pese a la utilización de una variedad de catéteres especialmente diseñados para lograr lesiones lineales, este tratamiento ha sido casi abandonado. La idea de que la fibrilación auricular podría originarse en un foco único que efectúe descargas rápidamente fue sugerida por primera vez por Scherf.15 Sin embargo, no fue hasta nuestros días que el concepto recibió mayor atención. Tenemos actualmente evidencias de que, además del sustrato necesario para las pequeñas ondas múltiples, existe un foco de rápidas descargas que inicia la fibrilación auricular en la mayoría, si no en todos, los casos. Esta idea se basa en el trabajo pionero de Haïsaguerre y colaboradores,16 quienes demostraron que en algunos pacientes existen descargas ectópicas auriculares dentro de las venas pulmonares que son responsables del inicio de los paroxismos espontáneos de la fibrilación auricular. Este hallazgo allanó el camino para el desarrollo de diferentes tratamientos basados en la utilización de catéteres. Nacía la idea de la ablación selectiva del foco ectópico.Haïsaguerre y colaboradores describieron su experiencia con los primeros 45 pacientes en un destacado estudio publicado en 1998.16 De los 45 pacientes, ellos encontraron un punto único de origen de las descargas ectópicas auriculares en 29 pacientes, dos puntos en 9 pacientes y tres o cuatro puntos en 7 pacientes, sobre un total de 69 focos. Uno de los focos se encontraba en la parte posterior de la aurícula izquierda y 3 en la aurícula derecha, aunque la mayoría (94%) se originaban en las venas pulmonares. De estos últimos, casi la mitad provenían de la vena superior izquierda, un tercio de la vena superior derecha y el resto de las venas inferiores, especialmente de la vena inferior izquierda. El 62% de los pacientes no tuvieron recurrencias de su fibrilación auricular durante el seguimiento de 8 6 meses posteriores a la ablación.Natale y colaboradores informaron sus resultados con 48 pacientes que fueron sometidos a ablación focal de su fibrilación auricular.17 Todos los pacientes habían padecido fibrilación auricular persistente o crónica refractaria a los fármacos por una mediana de 3 años (rango: 1 a 6 años). En casi 2/3 de los pacientes, el sitio de activación más temprana de las descargas ectópicas auriculares provenía de las venas pulmonares, predominando la vena superior izquierda. Sin embargo, en 37% de los pacientes la activación más temprana ocurría en la aurícula derecha, principalmente en la crista terminalis alta y media. Durante el seguimiento, el ritmo sinusal fue satisfactoriamente mantenido en 40 pacientes (83%), pero sólo 4 pacientes (8%) conservaron el ritmo sinusal sin farmacoterapia. Un paciente experimentó un ataque de isquemia transitoria 5 días después de la ablación. Se han desarrollado dos estrategias principales para mapear y eliminar los focos ubicados en las venas pulmonares: la ablación focal dirigida hacia focos simples o múltiples ubicados en el tronco de la vena pulmonar arritmógena o la aislación eléctrica de la vena pulmonar mediante lesiones circunferenciales al vaso.Se ha sugerido en la actualidad que es útil realizar el aislamiento de la vena pulmonar mediante lesiones segmentarias efectuadas en el sitio donde se identifique la más temprana conducción a través de la técnica de mapeo circunferencial.16 Hemos intentado la técnica de aislación en nuestra institución con tres diferentes enfoques, que comprenden:

  1. Lesiones guiadas por un sistema de mapeo tridimensional no fluoroscópico (CARTO)18
  2. Aislamiento circunferencial mediante energía ultrasónica emitida a través del balón19 (figura 1) (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Aislamiento de la vena superior pulmonar izquierda utilizando energía ultrasónica emitida a través del balón (sistema CUVA).
  3. Más recientemente, mapeo circunferencial de las venas pulmonares.
Los resultados agudos y crónicos con la aplicación de cada uno de los tres enfoques se muestran en la tabla 1. (INSERTAR LA TABLA 1)La aislación general con el método CARTO y los ultrasonidos aplicados por catéter a través del balón lograron resultados similares. Sin embargo, la estenosis de la vena pulmonar fue mayor en el grupo tratado con CARTO. Los resultados más prometedores fueron conseguidos con el mapeo circular. Mediante este recurso, 220 pacientes (172 hombres, edad media 54 11 años) con fibrilación auricular paroxística (117 pacientes), persistente (32 pacientes) o crónica (71 pacientes; duración = 5 3 años) fueron tratados mediante ablación a través de un catéter. Todas las drogas antiarrítmicas (3 1 drogas) fueron discontinuadas antes de la ablación un tiempo equivalente a 5 veces la vida media. Inmediatamente antes del procedimiento se efectuaba una ecocardiografía transesofágica a todos los pacientes. Dos meses después del procedimiento se realizaba una tomografía helicoidal.Ciento tres pacientes demostraron en el laboratorio de electrofisiología un ritmo sinusal, 106 tenían fibrilación auricular y 11 aleteo/fibrilación auricular. La tabla 2 ilustra las características de los pacientes.(INSERTAR LA TABLA 2)ECTOPIAS EN LAS VENAS PULMONARESSe mapearon en total 341 focos arritmógenos ubicados en las venas pulmonares de 220 pacientes. Esto incluyó 128 venas superiores pulmonares derechas, 137 venas superiores pulmonares izquierdas, 43 venas inferiores pulmonares derechas y 71 venas inferiores pulmonares izquierdas.Luego de definir la vena pulmonar arritmógena, se colocaba un catéter específico para mapeo circular en la vena pulmonar afectada (figura 2). Los mapeos circular y longitudinal de la misma vena pulmonar parecieron sustentar la conducción espiral de la activación durante el ritmo sinusal y las APC distales al ostium y una más uniforme activación longitudinal en el ostium.(INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Mapeo circular de la vena distal pulmonar superior derecha.AISLACION DISTAL Y DEL OSTIUMLa aislación distal (> 5 mm de la unión aurícula izquierda-vena pulmonar) se llevó a cabo en los primeros 21 pacientes. Este enfoque fue considerado dado que el catéter circular era más estable cuando se desplegaba distalmente. Las lesiones eran dirigidas al sitio de la vena pulmonar con la más temprana activación registrada con el catéter de mapeo circular en 34 venas pulmonares arritmógenas. Se emitió energía ultrasónica 6 2 mm dentro de la vena superior pulmonar derecha, 5 2 mm dentro de la vena superior pulmonar izquierda, 7 mm en la vena inferior pulmonar derecha y 6 1 mm en la vena inferior pulmonar izquierda. Se necesitaron en promedio 5 2 de estos últimos procedimientos (3 1 minutos) para lograr la aislación distal.La aislación del ostium se llevó a cabo en 823 venas pulmonares. En los primeros 21 pacientes (34 venas pulmonares) la aislación ostial fue sólo efectuada en venas aún capaces de iniciar ectopías y fibrilaciones auriculares tras la aislación distal (24 de 34 venas pulmonares). No se intentó la aislación del ostium en una vena superior pulmonar izquierda porque existían evidencias de su oclusión casi completa luego de la ablación distal. En otro paciente, el procedimiento fue interrumpido por evidencias de embolia neurológica antes de lograr la aislación proximal de la vena superior pulmonar derecha. La aislación distal consiguió eliminar los focos ectópicos en 10 venas pulmonares, los cuales iniciaban una fibrilación auricular. Para lograr la aislación del ostium se necesitaron en promedio 15 2 lesiones por radiofrecuencia (10 2 minutos) utilizando un catéter de ablación con punta de 4 mm, 5 2 lesiones de radiofrecuencia (3 1 minutos) empleando un catéter de ablación con punta de 8 mm, y 12 4 lesiones de radiofrecuencia (4.5 2.5 minutos) usando un catéter de ablación frío.Luego de la aislación distal, aún persistían focos ectópicos iniciadores de fibrilación auricular en las venas pulmonares en 15 (71%) de 21 pacientes. Tras la aislación del ostium no se iniciaron APC generadoras de fibrilación auricular en ninguna vena pulmonar, excepto una, pese a la infusión promedio de isoproterenol a 14.3 4.7 ug/minuto. La aislación de un ostium grande ubicado en una vena superior pulmonar derecha resultó dificultosa, y fue abandonada por la evidencia de embolia neurológica. Los tiempos promedio de los procedimientos y las fluoroscopIas fueron de 4.5 1 hora y 89 30 minutos, respectivamente. El tiempo de los procedimientos incluyó el ecocardiograma transesofágico realizado en el laboratorio antes de la ablación. Las aislaciones distal y ostial están representadas en la tabla 3.(INSERTAR LA TABLA 3)El 75% de los pacientes (48 de 75) que necesitaron isoproterenol para la iniciación de las ectopías iniciadoras de fibrilación auricular requirieron tasas de infusión mayores que 10 ug/minuto. Se observaron fibrilaciones auriculares provenientes de otro foco y APC luego de la aislación de la vena pulmonar primariamente arritmógena en 26 de 115 pacientes (23%) sólo durante la infusión promedio de isoproterenol a 15.2 4.2 ug/minuto (rango = 10-20 ug/minuto). Estas APC arritmógenas se originaban en 4 pacientes en la pared posterior de la aurícula izquierda, en las cercanías de la vena superior pulmonar derecha, en la SVC en otros 4 pacientes, y en una vena pulmonar diferente en 18 pacientes.La circunferencia ostial de las vena pulmonares fue dividida en 16 secciones basadas en el número máximo de electrodos presentes en el catéter con lazo de 2 cm. Se documentó el número de sectores que mostraban PVP con el catéter circular, donde se emitía la energía de radiofrecuencia para completar la aislación ostial. Se observaron PVP que requirieron ablación en todos los sectores inferoanteriores de los ostiums de las venas superiores pulmonares derechas. Los sectores superior e inferior de las venas superiores pulmonares izquierdas resultaron críticos para la activación de las venas pulmonares en todos los pacientes. Ningún sector mostró conducción preferencial alrededor de las circunferencias distal y ostial de las venas inferiores pulmonares izquierdas e inferiores derechas. No se observó correlación entre los sectores distal y ostial sometidos a ablación. Para lograr la aislación del ostium fueron necesarias las ablaciones de la totalidad de los 16 sectores en 65% de las venas superiores pulmonares derechas, 76% de las venas superiores pulmonares izquierdas, 45% de la venas inferiores pulmonares izquierdas y el 2% de la venas inferiores pulmonares derechas.COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTOLos venogramas de las venas pulmonares realizados inmediatamente después de la ablación distal de lesiones mostró más del 50% de reducción del calibre de la vena superior pulmonar derecha en un paciente, de la superior izquierda en 2 pacientes y conjuntamente en las venas pulmonares superior e inferior izquierdas en un paciente. Se observó estrechamiento menor al 25% en 2 venas pulmonares superiores izquierdas y 3 superiores derechas. No se registró estrechamiento luego de la aislación ostial. Las tomografías helicoidales efectuadas a todos los pacientes dos meses después de la aislación de las venas pulmonares mostraron engrosamiento de la pared posterior que se extendía hasta la vena superior pulmonar izquierda que causaba estenosis moderada a intensa (50-60% de estrechamiento) en dos pacientes asintomáticos. En otro paciente se observó estenosis severa (>70% de estrechamiento) de ambas venas pulmonares izquierdas. Dos de estos tres pacientes fueron sometidos a dilatación mediante angioplastia por balón. Un paciente sometido a aislación ostial mostró 50-60% de estrechamiento del ostium durante el período de seguimiento de dos meses. Las terapias anticoagulantes fueron continuadas en dos pacientes que presentaban más del 50% de estrechamiento. Un paciente desarrolló una afasia al término de la ablación, que casi había desaparecido al cabo de 48 horas.Treinta y un pacientes (14%) tuvieron recurrencia de la fibrilación auricular al cabo de un promedio de seguimiento de 6.3 3.8 meses. Veinticuatro pacientes mostraron recurrencia de la fibrilación auricular dentro de las 2 semanas de la ablación, y dos pacientes luego de tres semanas. Los motivos de la recurrencia fueron la recuperación del ostium de la vena pulmonar (7 pacientes) y un ostium grande en la vena pulmonar (2 en vena inferior pulmonar izquierda y 1 en la superior derecha). Tres pacientes mostraron descargas desde segmentos, los cuales eran silenciosos durante el primer procedimiento mientras estaban en tratamiento crónico con amiodarona. Se logró la aislación exitosa de estos pacientes en un segundo procedimiento. Se encontraron focos iniciadores de fibrilación auricular en 2 pacientes fuera de las venas pulmonares, los que se originaban en la pared posterior de la aurícula izquierda, en la vecindad de la vena superior pulmonar derecha. Diez pacientes respondieron a la farmacoterapia a la que previamente habían sido refractarios. Después de la ablación, sólo 6 de 220 pacientes mantenían su fibrilación auricular pese a las drogas, y fueron programados para nueva ablación.En conclusión, las tasas de recurrencia de fibrilación auricular halladas tras la ablación han sido muy altas, y la mayoría de los pacientes requirió 2 o más procedimientos para lograr la curación.16,20,21 En nuestra experiencia, la ubicación de las lesiones mediante el mapeo circular produjo las probabilidades más altas de cura con el primer procedimiento. Nosotros documentamos casi 14% de recurrencias tempranas asociadas a
  1. Una vena pulmonar arritmógena no observada durante la ablación inicial
  2. Focos originados en la pared posterior de la aurícula izquierda en las cercanías de la vena superior pulmonar derecha
  3. Recuperación de la conducción de las venas pulmonares sometidas a ablación.
La principal ventaja de la aislación con ultrasonidos fue la falta de estenosis de las venas pulmonares. Las imperfecciones de diseño fueron responsables de casi 50% de las recurrencias observadas tras la ablación ultrasónica, las cuales, en caso de ser correctamente resueltas, podrían mejorar la tasa de curación lograda con este sistema. La aislación con el sistema CARTO demostró una tasa inaceptable de estenosis de las venas pulmonares. La ablación guiada por mapeo circular simplificó y facilitó la aislación de las venas pulmonares. Pese a que la aislación distal puede conseguirse mediante lesiones limitadas, parece tener mayor riesgo de estenosis y puede ser efectiva sólo en un tercio de los pacientes. Parece imperativo realizar esfuerzos para crear lesiones sólo en el ostium para evitar o limitar la estenosis de las venas pulmonares, lo cual sigue siendo un problema si uno aplica radiofrecuencia en los sitios donde el catéter circular es más estable.BIBLIOGRAFIA
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