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RESUMEN

La utilidad clínica del proteinograma electroforético (PE) excede la identificación y monitoreo de las paraproteínas asociadas con neoplasia linfoproliferativa o discrasia de células plasmáticas. Muchas enfermedades se acompañan de patrones característicos en el PE, que pueden contribuir en la diferenciación de distintas entidades. Los profesionales que interpretan dichos patrones deben estar en condiciones de reconocer y brindar la mayor información clínica relacionada con el PE para colaborar, a su vez, con el diagnóstico preciso. El objetivo de este artículo es mostrar la importancia del bioquímico o clínico de laboratorio en esta función. Se comentarán trabajos recientes centralizados en el reconocimiento de las pseudoparaproteínas y de otras alteraciones sutiles del PE. Asimismo, se analizan diversos procedimientos adicionales que aumentan la eficacia diagnóstica del PE; por ejemplo, la realización en forma directa de inmunofijación electroforética (IFEF) cuando el clínico de laboratorio considere que está indicado y la utilización de otros fluidos biológicos tales como el líquido cefalorraquídeo (LCR) para la valoración de IgG en enfermedades desmielinizantes y la orina en casos de proteinuria. A su vez, se proponen algunas interpretaciones particulares para distintos patrones del PE. Palabras clave: proteinograma electroforético (PE), inmunofijación electroforética (IFEF), paraproteína, pseudoparaproteína. ABSTRACT

The clinical utility of the protein electrophoresis (PE) extends beyond the identification and monitoring of paraproteins associated with lymphoproliferative neoplasia or plasma cell dyscrasia. Many diseases produce characteristic PE patterns which may aid in the discernment of differential diagnostic possibilities. Laboratory clinicians who interpret these patterns must be able to recognize and convey all pertinent clinical information inherent to the PE to assist with proper patient management. The purpose of this report is to acknowledge the significance of the laboratory clinician in this role. Recent articles that have focused on the recognition of pseudoparaproteins and subtle alterations in PE patterns which may be of clinical significance are discussed. Mechanisms to enhance the efficiency and clinical application of the PE, including the judicious reflex ordering of corresponding serum immunofixation electrophoresis (IFE) within the laboratory (when indicated), routine utilization of cerebrospinal fluid IgG calculation studies as an adjunct to the evaluation for demyelinating disease, urine IFE as an initial screening test for the evaluation of proteinuria, and standardized interpretive comments for PE patterns are also proposed. Key words: Protein electrophoresis (PE), immunofixation electrophoresis (IFE), paraprotein, pseudoparaprotein. DISCUSIÓN

La capacidad de detectar paraproteínas monoclonales mayores (concentración superior a 1 g/dl representa una de las tareas esenciales de los laboratorios que realizan e interpretan el PE. Estudios efectuados por el Colegio Americano de Patólogos demuestran que este objetivo se cumple en la mayor parte (97%) de los laboratorios (1). La identificación de las paraproteínas es crucial ya que su presencia, por lo general, sugiere un desorden linfoproliferativo clínicamente relevante o discrasia de células plasmáticas. La detección rutinaria de las paraproteínas menores (particularmente aquellas de concentraciones inferiores a los 0.5 g/dl) es más compleja. Estas, usualmente denominadas gammapatías monoclonales de significado no determinado (GPSND) ya que se asocian mucho menos frecuentemente con enfermedad clínica significativa, han sido recientemente reconocidas como marcadores precoces de una neoplasia linfoproliferativa o de células plasmáticas (2). Por lo tanto, su identificación obliga a realizar estudios en forma periódica para detectar aumentos en la concentración, parámetro indicador de progresión de la enfermedad. En este punto, la mayoría de los laboratorios llegan a resultados excelentes, especialmente con la utilización del PE de alta resolución. Cuando las proteínas normalmente presentes en el suero se producen en cantidades excesivas y generan bandas atípicas en el PE (pseudoparaproteínas) se pueden hacer interpretaciones erróneas. Estas pseudoparaproteínas pueden simular verdaderas paraproteínas monoclonales cuyo diagnóstico equivocado motiva un tratamiento impropio. El conocimiento de estas pseudoparaproteínas evita equivocaciones y puede dirigir la atención médica a otras situaciones en las cuales se observan paraproteínas. La aplicación e interpretación del PE varía según el líquido biológico que se analiza.El artículo recientemente publicado «Incidencia y significado de pseudoparaproteínas en un hospital de la comunidad» (3) analiza la ocurrencia e implicaciones potenciales de las pseudoparaproteínas identificadas en una amplia población hospitalaria. En el estudio, se detectaron paraproteínas en el 10.5% de 1229 PE de alta resolución en suero, orina y LCR. Se reconocieron seis patrones de pseudoparaproteínas en el PE: fibrinógeno, proteína C reactiva, complejo hemoglobina-haptoglobina, elevación de las beta proteínas (transferrina y C3), lisozima y artefactos por migración extendida. Las paraproteínas fueron menos frecuentemente halladas en LCR y orina y consistieron en bandas inespecíficas en la zona de las gammaglobulinas en la orina y trazas de proteínas gamma en LCR. Cada una de ellas se asoció con un patrón definido de migración, lo cual permitió la identificación precisa. En el trabajo se discute el potencial significado clínico de varias pseudoparaproteínas y se comentan aspectos relacionados con otros patrones electroforéticos menos comunes que simulan paraproteínas. Otro artículo al respecto «Significado de alteraciones sutiles en los patrones de movilidad eletroforética en muestras de suero en un laboratorio» (4) analiza otros patrones electroforéticos de proteínas aberrantes que pueden tener importancia clínica y pasar fácilmente inadvertidos. Los mismos incluyen la deficiencia de alfa 1 antitripsina (5), aumento de la fracción de las beta lipoproteínas (6), proteínas monoclonales menores que migran simultáneamente con la transferrina-C3 y deficiencia selectiva de IgA (7). La identificación precisa de estas anomalías electroforéticas requiere estar familiarizado con los patrones de migración en el gel de electroforesis y de un abordaje sistemático de inspección visual. A su vez se resalta la relativa falta de sensibilidad de las cuantificaciones densitométricas en la detección de estas proteínas aberrantes. Además de los puntos señalados en los dos artículos, en nuestro laboratorio empleamos diversos métodos adicionales con la finalidad de ampliar la utilidad clínica de la interpretación del PE: realización automática de IFEF según criterio del especialista que interpreta el PE, cálculo rutinario de la IgG en LCR en el diagnóstico de enfermedad desmielinizante, IFEF para reemplazar al PE de alta resolución en el estudio de proteinuria y desarrollo de métodos estandarizados de interpretación de varios patrones. Estos puntos, no comentados en los trabajos previamente señalados, se discutirán a continuación con más precisión.

• Realización automática de IFEF en muestras de suero con bandas de restricción en el PE.

  Los especialistas en el área de laboratorio especialmente entrenados en la interpretación de los patrones de migración del PE son los más calificados para determinar cuándo está justificado un estudio adicional. Es el caso de muestras con bandas de restricción recientemente identificadas -mayores y menores- así como también las correspondientes a pacientes con hipogammaglobulinemia significativa que pueden contener una pequeña banda de movilidad restringida «escondida» en las regiones beta o alfa 2. Si los especialistas en laboratorio deben sugerir al médico clínico cuáles son los estudios complementarios necesarios para confirmar una presunta paraproteína o pseudoparaproteína observada en un PE, se retarda el diagnóstico y, por lo tanto, el tratamiento. En cambio, la realización directa de IFEF, según el criterio del bioquímico, permite la identificación correcta de paraproteínas monoclonales, mayores y menores y su distinción de las pseudoparaproteínas. Asimismo, el estudio se realiza en la misma muestra de suero, generalmente dentro de las primeras 24 horas del estudio inicial. Este abordaje permite brindar información más precisa y, entonces, recomendar los estudios adicionales necesarios (punción biopsia de médula ósea, radiografía de esqueleto, etc.). A su vez, las distintas interpretaciones quedan registradas en el archivo del laboratorio de manera tal que no se repita innecesariamente la IFEF cuando se efectúen otros PE durante el seguimiento de un enfermo con una paraproteína. El monitoreo puede incluir cuantificación densitométrica de los cambios en las proteínas mayores durante el tratamiento o la progresión de la patología así como también la valoración periódica de la estabilidad en pacientes con paraproteínas menores (GPSND) con el objetivo de detectar precozmente la evolución potencial a una neoplasia linfoproliferativa en su estadio inicial tratable.

• Cálculo automático de la IgG en LCR cuando se evalúa una presunta enfermedad desmielinizante.

  El PE de LCR habitualmente es uno de los primeros estudios solicitados en enfermos con sospecha de estas patologías, fundamentalmente esclerosis múltiple. Debido a la importante significación clínica de los resultados, la correcta interpretación del patrón electroforético es crucial. El índice de IgG y albúmina (relación entre el nivel sérico y en LCR) así como también el índice de producción de IgG (8) son elementos confirmatorios en la interpretación de un patrón electroforético de LCR. El patrón habitual del PE en esclerosis múltiple refleja bandas oligoclonales. El índice de IgG y la síntesis de IgG en LCR se elevan en presencia de bandas oligoclonales. En cambio, el índice de albúmina se mantiene dentro de valores normales. El aumento en el índice de albúmina revela disrupción de la barrera hematoencefálica o punción traumática lo cual dificulta la detección de bandas oligoclonales y obliga a repetir el estudio en una muestra no traumática. Cuando hay anomalías de la barrera se elevan artificialmente el índice de IgG y la síntesis de IgG, fenómeno que debe ser descartado. La IFEF es innecesaria en la evaluación de las bandas oligoclonales en LCR. En cambio, está indicada cuando se detecta una única banda de restricción en la región de las gammaglobulinas. La ausencia de una banda semejante en el correspondiente PE del suero sugiere enfermedad linfoproliferativa primaria del sistema nervioso central.

• IFEF de orina como prueba inicial de rastreo para la definición de patrones de proteinuria.

  El PE de orina se realiza en la evaluación de paraproteínas/proteínas de Bence Jones en orina y para la detección de patrones de PE indicativos de diversas formas de disfunción renal (proteinuria por sobreflujo, proteinuria tubular, permeabilidad glomerular selectiva, permeabilidad tubular no selectiva/contaminación sérica). Sin embargo, la utilidad clínica del PE de orina está influida por la limitada sensibilidad y especificidad en ciertas condiciones. Las muestras de orina, al igual que las de LCR, deben concentrarse antes de efectuar el PE, lo cual se asocia con mayor posibilidad de aparición de artefactos en el patrón de corrida electroforética (lo que ocurre en el 20% de los casos en nuestro laboratorio). Además, las proteínas de Bence Jones, cuando están presentes en baja concentración (menos de 10 mg/dl), pueden ser difíciles de identificar visualmente.La IFEF de orina, que incluye el PE rutinario de orina en el mismo gel, permite evaluar patrones de pérdida renal de proteínas, la identificación o exclusión de paraproteínas/proteínas de Bence Jones y la discriminación adecuada de los artefactos introducidos por la concentración. El PE de orina correspondiente sólo es necesario para la cuantificación densitométrica de paraproteínas identificadas con la IFEF, lo cual generalmente comprende una minoría de las muestras de orina analizadas.