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RESUMEN

La erradicación de la infección por Helicobacter pylori cura definitivamente la enfermedad ulcerosa y previene sus complicaciones. Es responsabilidad del endoscopista realizar estudio de la infección por Helicobacter pylori en todos los pacientes con úlcera péptica y del médico responsable del paciente realizar un tratamiento adecuado. Por otro lado, existe una evidencia creciente de que, en pacientes con dispepsia no estudiada, la realización de un test no invasivo para Helicobacter pylori seguido de tratamiento si éste es positivo es una alternativa con relación costo-eficacia favorable tanto en la endoscopia inicial como en el tratamiento antisecretor empírico. El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, por el contrario, es escasamente eficaz en los pacientes con dispepsia y endoscopia normal (dispepsia no ulcerosa) o en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico. En estos casos no es necesario determinar la presencia de Helicobacter pylori durante la endoscopia, a no ser que el clínico responsable del paciente solicite dicha determinación.Se recomienda utilizar el test de la ureasa como técnica de rutina, la histología para los casos de hemorragia digestiva y reservar el cultivo y antibiograma para los casos rebeldes al tratamiento inicial. Todas estas recomendaciones habrán de ser revisadas en función de nuevos conocimientos, que aparece a un ritmo vertiginoso.
Palabras clave. Helicobacter pylori, diagnóstico, gastroscopia, úlcera gastroduodenal, dispepsia.DISPEPSIA, HELICOBACTER PYLORI Y ENDOSCOPIA

El descubrimiento del papel patogénico de la infección por Helicobacter pylori en la úlcera péptica y el cáncer gástrico ha representado sin duda la última y una de las mayores revoluciones en la Gastroenterología del siglo XX. En poco más de 15 años se ha demostrado que Helicobacter pylori es la causa principal de la úlcera péptica y de la duodenitis erosiva, y que la curación de la infección representa la desaparición definitiva de la úlcera y sus complicaciones [1,2]. Se ha demostrado también que Helicobacter pylori es probablemente el factor carcinógeno más importante para la aparición del cáncer gástrico y de otras neoplasias menos frecuentes como el linfoma gástrico de células MALT [3]. La reacción inicial de escepticismo tras la publicación del descubrimiento de Robin Warren y Barry Marshall en 1983 [4,5] ha perdurado hasta nuestros días en determinados ámbitos. Quedan aún sectores del colectivo médico en los que no se aplica correctamente la evidencia sobre el papel patogénico de Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa. La atención a los pacientes dispépticos es un juego a tres: médicos de familia endoscopistas y gastroenterólogos juegan un papel importante. La interrelación entre los tres ámbitos es fundamental para el correcto manejo de estos pacientes. El descubrimiento de Helicobacter pylori se ha asumido de modos distintos por los distintos colectivos. Los gastroenterólogos han incorporado razonablemente el nuevo conocimiento a su práctica habitual. Desde las unidades de endoscopia, por el contrario, dicho fenómeno se ha vivido ocasionalmente como un molesto aumento de la carga de trabajo. El endoscopista se ha visto obligado a obtener de rutina biopsias que le obligan a prolongar la exploración, a utilizar material adicional, a etiquetar y enviar muestras y a rellenar solicitudes de biopsia que retrasan su trabajo habitual sin que observe un beneficio palpable, dado que habitualmente no efectúa el seguimiento del paciente [6,7]. La actitud de los médicos de familia ha sido positiva, aunque debido a su elevado número y a su formación general la incorporación a los nuevos métodos de manejo y conocimiento de la dispepsia y la enfermedad ulcerosa ha evolucionado de manera más lenta que entre los especialistas en aparato digestivo [8:8-10]. Sin embargo, en los últimos años un esfuerzo importante de distintas sociedades nacionales e internacionales ha dado un notable impulso a l a generalización del tratamiento de erradicación para la úlcera péptica [6:11-13].En la actualidad, por tanto, el mensaje fundamental a transmitir sigue siendo que debe considerarse indispensable la detección de Helicobacter pylori y la realización de tratamiento erradicador en cualquier paciente con cualquier manifestación de la enfermedad ulcerosa péptica. Así, la erradicación de la infección por Helicobacter pylori previene de manera prácticamente definitiva la recidiva de la enfermedad ulcerosa [1]. También se ha demostrado que la erradicación de Helicobacter pylori previene la recidiva hemorrágica tras la hemorragia digestiva por úlcera péptica [2] .Los pacientes con duodenitis erosiva o antritis erosiva están infectados por Helicobacter pylori en el 80-90% de los casos. Responden del mismo modo que los pacientes con úlcera al tratamiento de erradicación y deben ser manejados de modo similar [14].Así el endoscopista deberá realizar estudios de detección de Helicobacter pylori siempre que encuentre una lesión péptica (duodenitis, antritis o úlcera), tanto si se ha solicitado como si no. Por otro lado, es función del clínico detectar aquellos pacientes con sospecha de patología ulcerosa y solicitar estudio para detectar la infección por Helicobacter pylori. Tanto en la península ibérica como en Latinoamérica, la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera duodenal es superior al 90%. En consecuencia, en pacientes con úlcera duodenal se recomienda realizar tratamiento erradicador de manera empírica si no se ha realizado determinación de Helicobacter pylori [15]. Además, dado que la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en pacientes con úlcera péptica es superior al 95% en nuestro medio [16], la probabilidad de infección tras un primer test endoscópico negativo (ureasa o biopsia) sigue siendo de aproximadamente el 50%. Por ello se recomienda realizar un segundo test en pacientes con úlcera y Helicobacter pylori negativo para confirmar la negatividad. También se ha demostrado que en úlceras duodenales no complicadas no es necesario realizar control sistemático tras el tratamiento [17]. La ausencia de síntomas es un test notablemente fiable para determinar el éxito del tratamiento erradicador en pacientes con úlcera péptica [18,19] (figura 1).(INSERTAR LA FIGURA 1) Figura 1. Actuación recomendada frente a un paciente con enfermedad péptica en la endoscopia.En el caso de la úlcera gástrica se sigue recomendando comprobar la cicatrización de la úlcera y tomar biopsias de la lesión para descartar una neoplasia asociada [12].Para la práctica diaria, el test que ofrece una mejor relación entre costo, rapidez y eficacia para la detección de Helicobacter pylori durante la endoscopia es, indudablemente, el test rápido de la ureasa. En pacientes con hemorragia digestiva, por el contrario, este test obtiene resultados inferiores a los óptimos, y por ello se recomienda utilizar el estudio histológico [20,21]. Finalmente, el cultivo y estudio microbiológico deben probablemente reservarse para el contexto de ensayos clínicos o para determinar las tasas de resistencia a antibióticos.Desde la redacción de nuestro artículo [7] se han publicado varios estudios importantes que marcarán cambios en la actitud ante la infección por Helicobacter pylori. Cada vez más se acumulan evidencias de que las afirmaciones sobre los posibles efectos beneficiosos de la infección por Helicobacter pylori carecen de base científica. Así estudios de intervención recientes demuestran que la curación de la infección por Helicobacter pylori no solo no agrava los síntomas de reflujo gastroesofágico sino que incluso es posible que los disminuya [22,23]. Por otro lado, hoy sabemos también que la curación de la infección de Helicobacter pylori modifica poco o nada los síntomas de dispepsia no ulcerosa (es decir los síntomas dispépticos de los pacientes con endoscopia normal) [24,25]. Sin embargo, en pacientes con dispepsia de reciente diagnóstico (dispepsia no estudiada), la aproximación que consiste en determinar la presencia de Helicobacter pylori mediante una prueba no invasiva (en estos momento la única de fiabilidad indiscutiblemente demostrada es el test del aliento con urea marcada) y efectuar tratamiento posterior se ha mostrado superior a la endoscopia inicial o al tratamiento antisecretor empírico [26-29] (figura 2). Han de excluirse de esta estrategia aquellos pacientes que presentan algún factor de riesgo para cáncer gástrico como la edad avanzada o aquellos con los denominados signos de alarma como son la presencia de disfagia, síndrome tóxico o anemia.(INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Estrategia de «evaluar y tratar» en pacientes con dispepsia no estudiada.Los últimos datos sobre el riesgo de neoplasia en pacientes infectados y no infectados por Helicobacter pylori sugieren que la infección no puede considerarse inocua. Por el contrario, estudios recientes sugieren que la presencia de infección puede ser un requisito prácticamente indispensable para la aparición de una neoplasia gástrica [3,30]. Así, un programa de detección y erradicación sistemática podría ser una alternativa con buena relación costo-eficacia a la realización de endoscopias repetidas en países como Japón, que destinan un gran esfuerzo a las campañas de diagnóstico precoz del cáncer gástrico. Sin embargo, no ha llegado todavía el momento de realizar tratamiento sistemático de la infección a nivel de la población general. Para ello habrá que esperar al resultado de los distintos estudios sobre el efecto de la erradicación para prevenir el cáncer gástrico que se hallan actualmente en marcha. Finalmente, sigue siendo muy controvertida la relación entre la infección por Helicobacter pylori, los antisecretores y la aparición de lesiones preneoplásicas (atrofia gástrica y/o metaplasia intestinal). Aunque no está demostrado, es posible que la hiposecreción secundaria al uso mantenido de antisecretores aumente el riesgo de atrofia gástrica y la generación intragástrica de carcinógenos en presencia de infección por Helicobacter pylori [31-34]. Por este motivo cada vez parece más razonable detectar y tratar la infección por Helicobacter pylori en pacientes que requieren tratamiento antisecretor prolongado, sea por síntomas dispépticos, enfermedad por reflujo o como profilaxis de lesiones inducidas por antiinflamatorios no esteroides. Opiniones recientes sugieren que la infección por Helicobacter pylori debe considerarse un factor de riesgo para neoplasia gástrica, de modo parecido a lo que representa el hábito tabáquico para la neoplasia de pulmón [35] y que, por tanto, la infección debe ser tratada si se detecta. Tampoco hay que olvidar que al menos uno de cada 10 pacientes con infección presentará sintomatología ulcerosa con el consiguiente riesgo de complicación. El tratamiento de una semana con inhibidores de la bomba de protones y antibióticos para la infección por Helicobacter pylori tiene muy pocos efectos secundarios y es de costo reducido. Además, los temores de que los posibles efectos de este tratamiento sobre la flora bacteriana intestinal modifiquen su composición o induzcan resistencias a antibióticos parecen infundados [36]. Además, el público dispone de información médica cada vez más detallada. Es de esperar que las demandas por parte de individuos asintomáticos solicitando la detección y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori vayan en aumento. Atendiendo a los conocimientos actuales, estaría indicado realizar detección y tratamiento de la infección si el individuo lo demanda, una vez informado de sus riesgos y potenciales beneficios. RECONOCIMIENTOLos autores agradecen a las Sras,. Paquita Prats y Maria José López su paciente y efectiva labor secretarial.BIBLIOGRAFÍA

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