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RESUMEN

Fundamentos: el impacto socioeconsmico de la diabetes sobre el consumo de recursos sanitarios hace necesario priorizar su oferta para consolidar aquellas intervenciones que sean eficaces en relacisn al costo, mejoren la salud de sus receptores y puedan liberar recursos susceptibles de otros usos o de mayor cobertura poblacional. Entre estas, se destaca la practica de la automonitorizacisn de la glucosa sangumnea (MGS).
Objetivo: comparar la relacisn costo-eficacia de la practica de la MGS frente a la actitud de no practicarla.
Diseqo: estudio descriptivo y retrospectivo en el permodo 1995-1997.
Material y mitodo: 597 pacientes diabiticos tipo 2, de los que 286 practican la MGS y 311 no, seguidos ambulatoriamente en siete areas basicas de salud (ABS). Se cuantificaron los costos directos relacionados con la practica de MGS, visitas en su ABS de referencia, derivaciones al especialista y pruebas complementarias protocolizadas por la European NIDDM Policy Group en la poblacisn usuaria de la MGS y la no usuaria; los costos incremental, medio y total para el consumo de tiras reactivas y en el caso de la aplicacisn de un modelo ideal de cobertura cuantitativa y cualitativa segzn un consenso clmnico; y la relacisn costo-eficacia.
Resultados: mientras el 78% de los diabiticos cumplen alguna indicacisn clmnica para la prescripcisn de MGS, sslo la practican el 42,5%. El consumo de tiras pass del 8% al 15% del gasto midico total y en la aplicacisn del modelo de cobertura ideal la MGS representarma un 30% del costo total. La eficacia lograda, un 27%, no fue significativamente diferente entre los usuarios de la MGS y los no usuarios. El costo-eficacia en los usuarios de la MGS pass de 210.789 ptas/aqo a 213.148 ptas/aqo; y en los no usuarios de 162.019 ptas/aqo a 162.051 ptas/aqo. Si se aplicara el modelo ideal de cobertura, la relacisn costo-eficacia disminuirma en un 60%, de modo que en los MGS serma de 78.904 ptas/aqo y en los no usuarios 54.682 ptas/aqo.
Conclusiones: (1) elegirmamos en las condiciones actuales la opcisn de no uso de la MGS; (2) la tendencia al mayor costo-eficacia seguira incrementandose si consideramos que los criterios de control metabslico tienen cada vez valores mas bajos y difmciles de lograr; (3) existen evidentes oportunidades para mejorar la gestisn y motivar el uso eficiente de una tecnologma cuyo consumo esta fuertemente asociado a los fallos del mercado sanitario pzblico; (4) el modelo de cobertura ideal deberma aplicarse junto a objetivos de mayor eficacia para unificar la eficiencia econsmica y la clmnica.
Palabras clave: automonitorizacisn, tiras reactivas, glucemia , costo-eficacia, diabetes tipo 2. SUMMARY

Analysis of cost-effectiveness of self-monitoring of blood glucose in type-2 diabetes.Objective: compare the cost-effectiveness of self-monitoring of blood glucose (MBG) with your no-use.
Design: descriptive and retrospective study covering the period 1995-97 in the 597 type-2 diabetes patients: 286 practicing MBG Šon a stable basis and 311 not doing so. All are registered in seven health districts in the territorial ambit of Tortosa Primary Care. Were quantified the direct costs in relation to the practice of MBG, outpatient visits, analyses, and derivations to diabetologist and ophtalmologist of reference; the annual cost increment, the average annual cost and the total annual cost per patient, and the cost-effectiveness. All are quantified in the pattern of consumption of MBG while the period of study and in the application of a ideal model of appropriate prescription and consumption of the MBG according to clinical recommendations of the GedapS.
Results: Some clinical indication for prescribing MBG existed in 78% of the total diabetic population although only practicing MBG 42,5%. The cost of MBG are rising up to 15% of the global cost and the application of the ideal model increase the cost up the 30%. The effectiveness of MBG is comparable to not doing so, but incurred substantially higher cost (210.789 ptas/aqo vs 162.019) and the ideal model imply an descent average of cost-effectiveness of approximately 60% which is in the range of interventions that are generally considered cost-effective.
Conclusions: 1/ The effectiveness of MBG was not superior in no-selected type-2 diabetics patients; 2/ the average cost-effectiveness per diabetic patient will increase by increase the prevalence of type-2 diabetes and by the needs of accommodate the therapy to new standards of metabolic control; 3/ the findings indicate that the changes on methods of organizing care are convenient for improve the cost-effectiveness; 4/ the adjustment to the clinical recommendations and consumption significantly increased the cost and effectiveness of MBG.
Key words: blood glucose self-monitoring, reagent strips, cost-effectiveness, diabetes mellitus non-insulin-dependent, primary health care. INTRODUCCISN

En un sistema sanitario consciente de sus costos, la diabetes mellitus suscita un creciente interis por su prevalencia en aumento^1,2 y el importante impacto socioeconsmico de la enfermedad sobre el consumo de recursos.³ La situacisn hace necesario el conocimiento y distribucisn de istos en el costo global y priorizar su oferta para consolidar aquellas estrategias preventivas que tengan relacisn costo-eficacia favorable, mejoren la salud de sus receptores y puedan liberar recursos susceptibles de otros usos o de mayor cobertura poblacional. Entre istas destacan las dirigidas a aumentar los conocimientos del diabitico relacionados con su autocuidado y las encaminadas a mejorar el grado de control metabslico. Es el caso de la practica de la automonitorizacisn de la glucosa sangumnea (MGS) considerada como mitodo imprescindible en los pacientes tratados con insulina y deseable en el resto.^4,5 Entre los beneficios que puede aportar dicha ticnica destacan: conocer la influencia de la dieta y el ejercicio sobre los niveles de glucemia, la capacidad de ajustar la dosis de insulina y combinar diferentes regmmenes de insulinoterapia; disminuir el riesgo cardiovascular; mejorar el pronsstico del embarazo; y reducir las estancias hospitalarias por enfermedades agudas y procesos quirzrgicos.^6-9 Pero, aunque numerosos estudios^10-21 han permitido asociar el nivel de glucemia y el riesgo de complicaciones, no se ha podido demostrar que el riesgo de complicaciones, especialmente las macrovasculares, sea reversible con un mejor control metabslico de la diabetes.^15,22-24 Ademas, es conocido que muchos pacientes diabiticos estan utilizando innecesariamente o de forma inapropiada la MGS.^25-28En el aqo 1995 se puso en funcionamiento la dispensacisn de tiras diagnssticas para la practica de la MGS directamente a los pacientes diabiticos atendidos en atencisn primaria el ambito territorial de la Direccisn de Atencisn Primaria de Tortosa gestionada por el Instituto Catalan de la Salut. Con esta medida se pensaba obtener un ahorro aproximado del 42% como resultado de la compra directa de los productos a la industria y dejar de financiarlo mediante la receta oficial. En este trabajo Špretendemos comparar los resultados de la practica de la MGS vs. no-MGS en relacisn al nivel de eficacia conseguido (un control metabslico al menos aceptable²⁹), ademas de evaluar cual ha sido la evolucisn de la oferta, cuales son las caractermsticas del consumo, y si se objetivan diferencias en su costo. MATERIAL Y MITODO

Se evaluaron un total de 597 pacientes diabiticos tipo 2, de los que 286 practican la MGS y 311 no. La poblacisn diana comprendma todos aquellos diabiticos pertenecientes a la poblacisn de referencia de siete areas basicas de salud (ABS) y seguidos durante el permodo 1995-1997. En la definicisn del tamaqo de la muestra se utilizs el calculo para poblaciones infinitas para un nivel de confianza del 95% y una precisisn del 5%, estratificandose por ABS segzn el nzmero de diabiticos practicantes de MGS en cada una de ellas. La seleccisn de los participantes se realizs mediante muestreo sistematico. La fuente de datos fue el registro de la historia clmnica de atencisn primaria (HCAP). Se realizs una explotacisn descriptiva de las variables demograficas, de consumo de tiras y complicaciones. Si la informacisn registrada era deficiente se substituma por otro segzn muestreo sistematico.Se definis la eficacia como la probabilidad de tener un control metabslico bueno o aceptable segzn las recomendaciones del Grup d'Estudi de la Diabetes a l'Atencis Prim`ria de Salut (GedapS)<sup>30</sup> (tabla 1) en las condiciones reales de uso durante el zltimo aqo de seguimiento o, al menos, en los zltimos tres meses en caso de que el tiempo de la practica de MGS fuera inferior al aqo. Si habma mas de una determinacisn de la misma variable se calculs el valor medio. Se calculs una eficacia total basada en la totalidad de los criterios biolsgicos referenciados por el GedapS<sup>30</sup> y una eficacia parcial basada sslo en el criterio de la hemoglobina glucosilada A1c.(INSERTAR LA TABLA 1)Se cuantificaron los costos directos relacionados con las actividades generadas y protocolizadas por la European NIDDM Policy Group<sup>31</sup> de la siguiente forma: los correspondientes a la practica de MGS, segzn el precio del concurso pzblico para compra de tiras reactivas del aqo correspondiente; y los generados por el nzmero de visitas/aqo, derivaciones a endocrinslogo y oftalmslogo, y pruebas de laboratorio o complementarias (hemoglobina glucosilada A1c, colesterol total, trigliciridos, colesterol asociado a HDL y electrocardiograma) se obtuvieron de la frecuencia media anual de realizacisn por diabitico y el precio pzblico correspondiente a cada una de ellas segzn la Ordre de 29 de septiembre de 1997 (DOG nzm 2504 del 27/10/97)32 en la que se aprueban los precios pzblicos correspondientes a los servicios sanitarios que presta el Institut Catal` de la Salut. No se incluyen los costos de la medicacisn. Se cuantificaron, ademas, los siguientes costos del uso de la MGS: incremental, medio y total para la poblacisn total de sus usuarios y como subgrupos en los tratados con dieta, con hipoglucemiantes orales y con insulina. El costo incremental se define como el costo adicional en tiras dividido por el nzmero de nuevos usuarios de la MGS. El costo medio se define como los costos totales en consumo de MGS dividido por el nzmero de diabiticos usuarios de la misma. Se calcularon tambiin los mismos costos aplicando un modelo ideal de cobertura cuantitativa y cualitativa segzn las recomendaciones del GedapS³⁰ (tabla 2) utilizando los precios del concurso de tiras del aqo 1997.(INSERTAR LA TABLA 2)La relacisn de costo-eficacia se definis con un numerador formado por los costos directos relacionados y con un denominador formado por el nzmero de diabiticos con Šcontrol metabslico bueno o aceptable segzn los criterios del GedapS³⁰ en cada uno de los aqos del permodo estudiado. RESULTADOS

En nuestro estudio aproximadamente el 52% de los diabiticos se trata con hipoglucemiantes orales y el 33% con insulina. El 78% esta en alguna de las situaciones en las que debiera priorizarse la practica de la MGS, aunque sslo la practican de forma estable el 42.5% con un consumo global medio de 5.51 tiras/semana, y de 2.72, 3.5 y 7.30 en los tratados respectivamente con dieta, hipoglucemiantes orales e insulina. De los usuarios de la MGS el 52.2% se trata con insulina, el 39.3% con hipoglucemiantes orales y en el 8.58% sslo constan las medidas dietiticas como tratamiento. La evolucisn media de su diabetes es de 12 aqos y su edad media 63.7 aqos. Su frecuencia media de consulta al equipo de atencisn primaria es de 10 visitas/aqo; el nzmero medio de derivaciones 0.21/aqo; y el nzmero de analmticas 1.71/aqo. Difieren significativamente con los no usuarios de MGS en su menor edad media (63.74 aqos vs. 69.86, p = 0.000), mayor tiempo de evolucisn (12 aqos vs. 8.91, p = 0.001), niveles de tensisn arterial sistslica inferior (142 mm Hg vs. 146, p = 0.011), menos visitas/aqo (10.04 vs. 12.06, p = 0.006), mas derivaciones/aqo (0.21 vs. 0.08, p = 0.031) y menor porcentaje de usuarios de hipoglucemiantes orales (39.3% vs. 65.3%, p = 0.0000); pero mayor porcentaje de usuarios de insulina (52.2% vs. 11.8%, p = 0.0000) y prevalencia de nefropatma (20.9% vs. 12.1%, p = 0.0104), pie diabitico (6.8% vs. 1.7%, p = 0.0055) e hipertrofia ventricular izquierda (16.3% vs. 9.2%, p = 0.0262). En el permodo de estudio y en relacisn con el consumo del primer aqo, el consumo de tiras reactivas para la practica de la MGS pass del 8% al 15% del gasto midico total evaluado de los diabiticos; el nzmero de usuarios auments en un 71%; el consumo cuantitativo de tiras en un 80%; y el costo medio anual por diabitico en un 15%. En la aplicacisn del modelo de cobertura ideal la MGS representarma un 30% del costo total, la cobertura deberma aumentar en un 91%; el consumo de tiras en un 260%; y el coste medio en un 40% (tabla 3). (INSERTAR LA TABLA 3)Todas las curvas de costo se desplazan en sentido ascendente a medida que aumenta la cobertura y frecuencia de uso de la MGS. La evolucisn del costo medio muestra la forma de U y la del costo incremental cortarma a la de costo medio en su punto mas bajo (figura 1) si se consiguiese el modelo de cobertura ideal. (INSERTAR LA FIGURA 1)Figura 1. Evolucisn de los costos total, medio e incremental de la MGS. La eficacia parcial (65.8% vs. 68.7%) y total (27.9% vs. 29.7%) logradas respectivamente (tabla 4) durante el permodo no fueron significativamente diferentes entre los usuarios de la MGS y los no usuarios. Tampoco se objetivaron diferencias significativas en las causas de un control metabslico deficiente, siendo las mas frecuentes en ambas poblaciones los niveles de hemoglobina glucosilada A1c seguidos del colesterol total. Los niveles de hemoglobina glucosilada A1c tampoco fueron estadmsticamente diferentes (p. 960) en relacisn con la practica cuantitativa de MGS (tabla 5). (INSERTAR LAS TABLAS 4 Y 5)La relacisn costo-eficacia (figura 2) en los usuarios de la MGS pass de 210.789 Šptas/aqo a 213.148 ptas/aqo, mientras que en los no usuarios pass de 162.019 ptas/aqo a 162.051 ptas/aqo. Si aumentasemos el nivel de eficacia hasta un 80%, aun aplicandose el modelo ideal de cobertura, el costo-eficacia disminuirma en un 60% de modo que en los MGS serma de 78.904 ptas/aqo y en los no usuarios 54.682 ptas/aqo (tabla 6). (INSERTAR LA FIGURA 2)Figura 2. Evolucisn de la relacisn costo-eficacia de la MGS y de la no-MGS. (INSERTAR LA TABLA 6)DISCUSISN

Por una parte, parece confirmarse de nuevo^9-11,23,26 que el uso de la MGS en la diabetes 2 no es una alternativa mejor, respecto del cociente costo-eficacia, que su no-uso en la consecucisn de un control metabslico bueno o aceptable. Y, por otra parte, que existe una tendencia de los costos ascendente e invariable si consideramos que los criterios de control metabslico tienen cada vez valores mas bajos y difmciles de lograr,^31-34 con el consiguiente consumo de recursos protocolizados.^35,36 Contribuye a ello tambiin el aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2,^1,2 la inclusisn del material de autoanalisis en los presupuestos pzblicos, la variada oferta de ticnicas, la influencia de ciertas recomendaciones en considerar inferiores en determinadas situaciones el uso de autoanalisis en la orina³⁴ y la caractermstica decisiva del criterio midico en la prescripcisn del nzmero y tipo de control.² Merece una consideracisn especmfica que esto ocurra sin que el nivel de eficacia haya aumentado significativamente en el permodo estudiado. Si bien existen circunstancias no modificables por la propia MGS,³⁷ el valor aqadido de la misma dependerma de que el diabitico usuario fuera capaz de tomar decisiones sobre qui modificaciones debe introducir en su pauta de tratamiento y habitos de vida ante diferentes valores de glucemia, sin lo cual se perderma gran parte de su justificacisn.³⁸ Las actividades educativas, tantas veces consideradas necesarias y efectivas,^3,39 darman posiblemente el valor aqadido esperado de la MGS por su capacidad de producir una mejora en los resultados de control metabslico. Si consideramos que el promedio temporal en la aparicisn de las complicaciones propias de la diabetes es de 10 aqos,⁴⁰ podemos imaginar las diferentes y mzltiples oportunidades de que se dispone para educar en el objetivo de mejorar la practica de la MGS. Optimizar la cobertura con MGS segzn las recomendaciones clmnicas actuales depende sslo relativamente de los profesionales, pero sm depende de ellos el nivel de eficacia obtenida con los recursos disponibles. Por ello ambas deberman crecer simultaneamente, ya que aumentar la primera sin la segunda probablemente acrecentarma la ineficiencia actual, y aumentar la segunda sin la primera aqadirma mas inequidad al uso de los recursos. A pesar de los intentos de lograr consensos¹⁹ para el uso de la MGS en forma de documentos parecidos a gumas de practica clmnica, en nuestro sistema sanitario pzblico actual confluyen todas aquellas caractermsticas que convierten los resultados de la MGS en un fallo de mercado: ausencia de costo para los usuarios, ausencia de riesgo para los prescriptores, e indecisiones de los polmticos para rectificar la financiacisn de un recurso por la presisn de las asociaciones. En definitiva, un costo de oportunidad. En esta situacisn de cobertura insuficiente segzn las recomendaciones clmnicas, el resultado obtenido es una mera redistribucisn de los recursos reflejo de la evolucisn en los precios de las tiras, el aumento en el consumo por parte de los consumidores antiguos y la entrada de consumidores nuevos en funcisn de la decisisn de los diferentes niveles de gestisn con relacisn a su polmtica de compra, cobertura poblacional (cobertura cuantitativa) y priorizacisn implmcita de las recomendaciones clmnicas (cobertura cualitativa). No obstante, la tendencia de las lmneas de costo medio Še incremental a cruzarse en el modelo de cobertura ideal deberma inducir a alcanzarla, maximizando la eficacia lograda ya que dicho modelo parece unificar la eficiencia econsmica y la clmnica, y adaptando los objetivos de la cobertura tanto a la capacidad presupuestaria del sistema de financiacisn pzblica como a las recomendaciones clmnicas.^37,41,42 Asm se maximizarma el beneficio esperado de la sanidad pzblica.Parece ser, pues, que debermamos plantearnos alternativas como conseguir precios mas competitivos de mercado en la compra de las tiras aprovechando la caractermstica de monopsonio de nuestra empresa; definir el nivel de cobertura y su costo (por ejemplo, posible participacisn de los usuarios en el costo); definir los puntos de coincidencia entre las recomendaciones clmnicas y la disponibilidad presupuestaria (por ejemplo, practica de la MGS en pacientes insulinizados); aplicar estrategias de redistribucisn de los costos de no-calidad por uso excesivo o no indicado (por ejemplo, incentivacisn profesional por objetivos de costo-eficacia en el consumo de recursos), y plantear la aplicacisn del principio general de sustitucisn o combinacisn de mitodos de autocontrol (por ejemplo, priorizar recursos de educacisn sanitaria en el abordaje terapiutico del diabitico). De lo contrario seguiran produciindose nuevos costos de transaccisn y de gestisn para motivar un uso eficiente de una tecnologma cuya cobertura es insuficiente y cuyo consumo esta fuertemente asociado a los fallos del mercado sanitario pzblico.CONCLUSIONES

1. Si el objetivo de todo analisis es elegir aquel programa cuyos resultados otorguen valores de la relacisn costo-eficacia mas favorables de acuerdo con el presupuesto disponible, elegirmamos en las condiciones actuales la opcisn de no uso de la MGS.
2. Es probable que esta tendencia a un mayor cociente costo-eficacia siga incrementandose si consideramos que, junto con el aumento de la prevalencia de la diabetes, los criterios de control metabslico tienen cada vez valores mas bajos y difmciles de lograr znicamente con medidas dietiticas.
3. Existen evidentes oportunidades para mejorar la gestisn y motivar un uso eficiente de una tecnologma cuya cobertura es insuficiente y cuyo consumo esta fuertemente asociado a los fallos del mercado sanitario pzblico. El modelo de cobertura ideal parece una oportunidad para unificar la eficiencia econsmica y la clmnica.
4. Las actividades educativas darman posiblemente el valor aqadido esperado a la MGS por su capacidad de producir una mejora en los resultados costo-eficacia.