Abstract
Objective: To compare the use of hormone replacement therapy (HRT) among Chilean women according to their socioeconomic level.Methods: A total of 540 women between 50 and 79 years of age were interviewed in Santiago, Chile. Women were allocated into two groups (H, high; L, low), according to their socioeconomic status.Results:Each group consisted of 270 women. The mean age and percentage of menopausal women were similar in both groups. Of the interviewed women, 47% had taken HRT at some time; marked differences between the two groups were observed (L, 15%; H, 79%; p < 0.0001). In group H, the percentage of women who had been advised about HRT was close to 88%, whereas, in group L, the percentage was only 24%. Among the women who were informed about HRT, 83% (n = 253) had used it at some time. The percentage of women who used HRT for >2 years was similar in both groups. The main reason for not taking HRT in group H was fear of adverse effects, whereas the main reason for not taking it in group L was the lack of medical advice.Conclusions: The percentage of women in the low socioeconomic group who use HRT is low. Medical advice is fundamental to increasing HRT use in this group.

Artículo completo
Introducción
El climaterio implica para la mayoría de las mujeres pérdida de calidad de vida¹ y mayor riesgo de enfermedades crónicas tales como las cardiovasculares y la osteoporosis.^2,3 La sustitución hormonal en el climaterio junto con la aspirina, supuestamente una de las terapias más eficaces para disminuir la morbimortalidad, actualmente está subutilizada.⁴La planificación de las estrategias efectivas para aumentar el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) por parte de aquellas mujeres que se beneficiarán con su empleo exige conocer dos situaciones frecuentes en las mujeres climatéricas. Primero, no todas las mujeres desean tomar hormonas, por temor al incremento de peso o al cáncer de mama;⁵ y segundo, de las que inician la terapia, un porcentaje significativo la suspenderá en el corto plazo.⁶Recientemente, Rabin publicó un interesante trabajo sobre las razones por las cuales las mujeres posmenopáusicas no usan TRH.⁷ Las principales razones para no tomar hormonas eran la ausencia de síntomas menopáusicos, los temores de las pacientes y la falta de prescripción por parte de los médicos.Nosotros hemos descrito diferencias en las vivencias que tienen del climaterio las mujeres chilenas comparadas con las estadounidenses o europeas. Así, por ejemplo, hemos observado que a las mujeres chilenas el retorno de las menstruaciones con la TRH no les disgusta, más aún, muchas desean continuar con sangrados.⁸ Además de las diferencias entre las mujeres de distintos países, también se registran diferencias entre los estratos sociales.⁹ Con estos antecedentes, decidimos, aplicando la misma herramienta que Rabin, estudiar el uso de TRH y las razones por las cuales las mujeres chilenas posmenopáusicas, de diferentes niveles socioeconómicos, no desean tal tratamiento. Como el estudio de Rabin no analiza los distintos niveles socioeconómicos, aunque el promedio de ingresos y educación de su población está sobre la media estadounidense, se citan sus resultados sólo como referencia. Material y método
El formulario de la encuesta de Rabin⁷ fue traducido al castellano, vuelto a traducir al inglés y nuevamente traducido al castellano (backward-translate technique). El instrumento consistió en una página, en español, con 17 preguntas sobre climaterio; fue probada en veinte mujeres de 50 a 79 años sin que se encontraran problemas en la comprensión de las preguntas. Los grupos socioeconómicos fueron definidos de acuerdo con dos criterios: lugar de residencia y sistema de atención de salud. Se estimó que pertenecían al grupo socioeconómico alto las mujeres que habitaban en una zona exclusiva de Santiago (La Dehesa) y se atendían en sistemas privados de salud; y al grupo socioeconómico bajo, las mujeres que residían en el sector sur de la ciudad y dependían del sistema estatal de salud. Mujeres de 50 a 79 años de edad fueron encuestadas en sus lugares de residencia por estudiantes de los últimos cursos de medicina de la Universidad de Chile (RR, HA, PJ). Los datos fueron analizados con el programa Epiinfo, versión 6.04 (Centers for Disease Control, EE.UU.; OMS, Suiza ). Para las comparaciones entre los grupos se utilizó el test de Chi cuadrado. Se convino que los valores de p inferiores a 0.05 eran estadísticamente significativos en todos los análisis.El plan fue entrevistar mujeres hasta lograr 540 encuestas. En el sector alto hubo que realizar 435 entrevistas; 38% de las mujeres se negaron a brindar respuestas. En el sector bajo se entrevistaron 342 mujeres; 21% la rechazaron. Estas cifras son similares a las obtenidas por Rabin, en cuyo estudio 35% de las mujeres no respondieron la encuesta. Los grupos quedaron conformados por 270 mujeres de cada uno de los sectores socioeconómicos (alto y bajo); las edades se muestran en la tabla I, observándose que la mayoría tenía entre los 50 y 59 años. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos.

Resultados
Al analizar los porcentajes de mujeres que saben qué es TRH, se ve que sólo 14% de las mujeres del sector socioeconómico bajo contestan afirmativamente; se observa gran diferencia con el sector alto (81%; p < 0.0001), el cual supera al porcentaje del estudio de Rabin (74%; p < 0.009).
Resultados similares se observan en la tabla III, apreciándose que en el grupo del sector bajo los médicos les han hablado de la TRH al 24% de las mujeres, porcentaje que contrasta fuertemente con el 88% del sector alto (p < 0.0001), que supera nuevamente al de las mujeres de Rabin (61%; p < 0.0001). De las 304 encuestadas a las cuales sus médicos les informaron de la TRH, 253 (83%) han usado sustitución hormonal en algún momento.
En la tabla IV se aprecia que, en ambos grupos, 253 mujeres (47%) han recibido en algún momento TRH, pero la diferencia nuevamente es muy significativa entre el sector alto y el sector socioeconómico bajo; así, mientras 15% de las mujeres pobres han recibido hormonas, 79% de las ricas han usado estrógenos (p < 0.0001), porcentaje que casi duplica al grupo de Rabin (41%; p < 0.0001).
El porcentaje de mujeres chilenas de clase alta que usaban TRH en el momento de la encuesta casi triplica al de las estadounidenses, que a su vez duplica el de las chilenas de bajo nivel socioeconómico. La diferencia entre el 68% y el 12% en las chilenas es altamente significativa ( p < 0.0001). Sin embargo, cuando observamos el porcentaje de mujeres que llevan más de dos años con TRH no observamos diferencias estadísticamente significativas entre las chilenas (alto: 43%; bajo: 38%), pero sí con las del grupo de Rabin, en el cual 76% de las mujeres llevaban más de dos años de terapia (p < 0.0001).
Entre las no usuarias de TRH, el porcentaje de mujeres posmenopáusicas era similar entre las mujeres chilenas de ambos sectores socioeconómicos (alto y bajo) y las mujeres de Rabin (88%, 91% y 82%, respectivamente). Pero las razones por las cuales no tomaban hormonas eran diferentes en los distintos grupos (tabla VI). La principal razón por la cual no usan hormonas las posmenopáusicas estadounidenses es por ausencia de síntomas climatéricos (EE.UU.: 48%; Chile alto: 47%; Chile bajo: 41%); en el sector alto chileno es por miedo (Chile alto: 49.3%; Chile bajo: 14%; EE.UU.: 28%); y en las mujeres modestas, por no indicación médica (Chile bajo: 74%; Chile alto: 33%; EE.UU.: 32%)
Discusión
Nuestro estudio muestra grandes diferencias en los conocimientos sobre la TRH en las mujeres de diferente nivel socioeconómico y en la actitud de los médicos que las atienden, lo que se traduce en que sean pocas las usuarias de terapia estrogénica en los sectores más pobres. No pretendemos describir la prevalencia del uso de TRH en Chile, sino comparar dos sectores socioeconómicos de la ciudad de Santiago; sin embargo, el hecho de que 12% de las mujeres pobres en el sector sur de Santiago estén con TRH es una situación destacable, ya que no es una cifra baja si la comparamos con el uso de esta terapia en otros países. Un estudio australiano nos muestra una de las mayores prevalencias de TRH a nivel mundial; 43% de mujeres de 51 a 60 años usan terapia sustitutiva en ese estudio.¹⁰ Otro trabajo, de Keating en todo EE.UU., muestra que 37.6% de las posmenopáusicas de 50 a 74 años están con TRH.¹¹ En Europa las cifras de consumo son menores, apreciándose que en mujeres de 48 a 55 años el 28% ha usado estrógenos,¹² pero en otro estudio europeo que incluye mujeres de Alemania, Inglaterra, Francia y España, sólo 13% de las mujeres posmenopáusicas de 40 a 65 años están con hormonas.¹³ En Italia es donde se observan las cifras más bajas de uso de TRH; Chiaffarino muestra que sólo 8.5% de las mujeres están bajo hormonoterapia.¹⁴ Es lamentable que no se haya normado en forma internacional las pautas para describir la prevalencia del uso de TRH; las distintas edades y condición menstrual de las mujeres estudiadas hacen imposible comparar adecuadamente las cifras de los diferentes países. Dentro de un mismo país pueden existir diferencias en el uso de TRH entre las razas. En EE.UU., las mujeres negras consumen menos estrógenos que las blancas; así, Marsh muestra que, con igual número de consultas al médico, las mujeres negras de 45 a 64 años de edad utilizan la mitad de las recetas de hormonas que las blancas de igual edad;¹⁵ esta diferencia racial parece independiente del nivel educacional.¹⁶Una de las razones por la cual la mujer tiende a no usar TRH es el nivel de educación y los conocimientos que tiene sobre la menopausia.¹⁷ En este estudio es notoria la diferencia de conocimiento sobre la estrogenoterapia entre el sector socioeconómico bajo y el alto; ésta puede ser una de las causas de que las mujeres de menos recursos no tomen hormonas. Igualmente, es significativo que mientras casi a todas las mujeres de alto nivel socioeconómico sus médicos les han hablado del tratamiento hormonal con estrógenos y progesterona, mejorando la comprensión del tema, a sólo la cuarta parte de las del sector bajo se les había conversado sobre la TRH. Llama la atención que el número de mujeres que cree saber lo que es la TRH sea inferior al número de mujeres a las cuales sus médicos les han hablado acerca del tratamiento hormonal, lo que apuntaría al hecho de que se les ofreció la terapia sin explicarles adecuadamente en qué consistía. La información que reciben las mujeres en general no siempre es clara y, a menudo, conflictiva e incompleta; así, un estudio de la Universidad de Massachusetts muestra que las estadounidenses de edad media están indecisas en relación con la TRH, que leen extensamente sobre menopausia, que reciben información conflictiva de diversas fuentes y que están preocupadas por no estar completamente informadas por sus proveedores de salud.¹⁸ La importancia del nivel de conocimiento en el uso de TRH se ve reflejada en el hecho de que, en Inglaterra, tres de cada cuatro doctoras usan hormonas para aliviar sus molestias climatéricas¹⁹ cifra muy superior a la descrita para el resto de las mujeres en ese país.²⁰Uno de los factores más fuertemente asociado con el inicio de la terapia es la recomendación del doctor de usar estrógenos y la satisfacción de la paciente con las explicaciones de su médico.²¹ Nuestro estudio muestra que los doctores que atienden mujeres en los sectores modestos tienden a ofrecer menos la TRH a sus pacientes, pudiendo ser una de las causas que incidan en el menor uso de hormonoterapia en ese estrato socioeconómico. Sinclair encuentra que 76% de las mujeres posmenopáusicas refieren, como la principal razón para no usar TRH, el no haber discutido el tema con su doctor.²² Pero el rol del médico no sólo está en el inicio de la terapia, sino también en la posterior adhesión al tratamiento; un estudio de Blümel muestra que 41% de los abandonos de la TRH tienen como causa la indicación de un médico.⁸ Interesantes nos han parecido las razones que dan las mujeres para no usar TRH en nuestro estudio. Mientras que la ausencia de síntomas climatéricos es citada con cifras similares tanto por el sector chileno alto y bajo como por las mujeres de Rabin, el resto de las razones varía en los tres grupos. Casi ochenta por ciento de las mujeres chilenas del sector socioeconómico alto toman o han tomado hormonas, por lo que no es sorprendente que el 20% restante esté formado por mujeres muy renuentes a su uso; este porcentaje que no ha usado TRH no está lejos del 14% de las mujeres pobres que dicen que no usan hormonas por miedo. Contrariamente, 85% de las mujeres de bajo nivel socioeconómico no ha usado hormonas; y el principal motivo en tres de cada cuatro mujeres para no usarlas es que los médicos no les han ofrecido la terapia. El costo de la terapia no figura en la encuesta de Rabin como razón para no usar estrógenos, pero dos hechos indirectos apuntan a que, siendo importante, no sería un factor determinante en la mujer chilena. Primero, el porcentaje de mujeres en este estudio que lleva más de dos años con terapia es similar entre los dos sectores socioeconómicos; y, segundo, en un estudio sobre las causas de abandono de la terapia en mujeres chilenas de nivel socioeconómico medio-bajo encontramos que sólo 4.3% abandona el tratamiento por el costo.⁸ Un estudio en Finlandia no encontró diferencias en el uso de la TRH en los diferentes niveles socioeconómicos en mujeres menores de 55 años de edad.²³Conclusiones
Relativamente pocas mujeres de bajo nivel socioeconómico usan TRH en Santiago, Chile. Aunque existe bajo conocimiento en este sector de lo que es la TRH, el temor a eventuales efectos adversos de la terapia es también bajo, lo que implica la posibilidad de aumentar su empleo. Es necesario que los médicos dediquen mayor esfuerzo a la educación de estas mujeres e indiquen con mayor frecuencia la terapia cuando existan beneficios objetivos.

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