Abstract
There are few available data about evaluation of eradication treatment efficacy in children, frequently with open, no randomized and no controlled studies. There are no minimum criteria to determine efficacy or selection of patients for the studies. The recommended first line treatment consists of proton pump inhibitor plus two antibiotics clarithromycin, amoxicillin, or metronidazole, twice a day, during 1 or 2 weeks. Double blind assay using triple therapy - clarithromycin, amoxicillin and omeprazole during 1 week, compared with double therapy using clarithromycin and amoxicillin presents eradication rate in 75% and 9,4% respectively. In our country, open assay using the same schedule presents lower efficacy (50% and 73%) during 7 and 10 days. A new triple therapy for H.pylori eradication has been evaluated (clarithromycin, furazolidone and proton pump inhibitor - 7 days) showing better eradication rate, that was demonstrated by adult assay in our country. Treatment failure has been associated with no compliance to treatment or due to H. pylori characteristics, like antimicrobials resistance and H.pylori capacity to adhere to gastric epithelium above mucus, decreasing antimicrobials drugs access. Maybe virulence markers also influence eradication efficacy. When first line treatment fails, quadruple regimen is recommended, based on previous not used drugs, but because secondary antimicrobial resistance, the best way would be an antimicrobial schedule based on culture and antibiogram.

Key words
Helicobacter pylori, crianças, adolescentes, erradicação

Artículo completo
Introdução
.A infecção por Helicobacter pylori (H.pylori) causa gastrite crônica que geralmente persiste por toda a vida, a menos que tratada especificamente com antibióticos. Erradicação espontânea da infecção tem sido raramente relatada.¹ Erradicação natural da infecção vem ocorrendo em países desenvolvidos. Melhores condições socio-econômicas ao longo de décadas, levaram a menores chances de contrair uma infecção que não tem a via fecal-oral de transmissão devidamente esclarecida e que está intimamente relacionada a condições ambientais. Apesar de desconhecido, acredita-se na transmissão pessoa a pessoa, sendo sugerida a transmissão intrafamiliar da mãe infectada para o filho, e menos provavelmente do pai infectado.² Viver em país em desenvolvimento, ser criança e viver em condições precárias de higiene, saneamento básico e com aglomeração de pessoas, e possivelmente predisposição étnica ou genética constituem os maiores riscos de aquisição precoce da infecção.³ Na América do Norte, a prevalência entre afro-americano, asiático-americano e hispânicos é semelhante a prevalência nos países de origem.⁴Atinge cerca de 50% da população mundial,⁵ mas apesar da baixa prevalência nos países desenvolvidos, pode alcançar taxas de até 90% nos países em desenvolvimento.^6-9 Na América Latina, a prevalência varia de 30 a 90% dependendo das condições sócio-econômicas da população avaliada.^8-12 Há um aumento da taxa de infecção, com o aumento da idade (efeito coorte). A infecção, frequentemente é adquirida durante a infância, sendo comum em crianças e adolescentes assintomáticos de países em desenvolvimento.^6-9 No Brasil, estudos de soroprevalência da infecção por H.pylori em centros metropolitanos (São Paulo,¹³ Belo Horizonte¹⁴) mostram cerca de 35% de crianças e adolescentes com sorologia positivo para anticorpos anti-H.pylori e 77,5% na região rural de Mato Grosso.¹⁵ Estes índices são contrastantes com 5 a 10% de crianças infectadas até 10 anos em países desenvolvidos. A incidência da infecção por H.pylori em países industrializados é estimada em 0,5% da população susceptível ao ano, em contraste com incidência significativamente maior em países em desenvolvimento de aproximadamente 3-10% ao ano, sendo maior em crianças; com soroconversão variando entre 0,33 e 0,5%/pessoa/ano.^16-18A maioria dos indivíduos infectados não apresenta sintomas ou sinais clinicamente reconhecíveis, e uma pequena minoria cursa com sintomas dispépticos, principalmente, quando a gastrite está associada à doença péptica ulcerosa. Estima-se que cerca de 10% dos indivíduos infectados evoluirão com doença péptica ulcerosa, e cerca de 1% para câncer gástrico.¹⁹ Evidência inicial desta associação foi feita através de estudos epidemiológicos de que a colonização de H.pylori estava associada com carcinoma gástrico e linfoma gástrico.^20-22 Em 1994, a OMS classificou a bactéria como carcinógeno tipo I.²³ Entretanto em certas populações onde a prevalência da infecção é alta, esta associação não é facilmente demonstrada, como na África (enigma africano) .²⁴ O desenvolvimento de atrofia gástrica, metaplasia intestinal e adenocarcinoma invasivo no estômago de gerbo infectado com H.pylori reforça esta relação.^25,26 Antes da redescoberta do H.pylori, reconheceu-se que a maioria dos casos de câncer gástrico se desenvolvia a partir de gastrite crônica com gastrite atrófica multifocal, metaplasia intestinal extensa, sugerindo que a metaplasia intestinal e atrofia gástrica eram lesões pré-malignas do estômago.^27,28 Desconhece-se quais são os fatores que atuam para "doença do H.pylori". O H.pylori constitui um fator de risco para câncer gástrico, exceto para pacientes com úlcera duodenal.^29,30 Há evidência de que a presença do H.pylori é um fator essencial na doença ulcerosa péptica.³¹ Entretanto, permanece não esclarecido porque somente uma minoria de pacientes infectados por H.pylori desenvolve a doença; sugere-se que as cepas que contêm a ilha de patogenecidade (PAI) CagA são mais virulentas e estão associadas com as complicações da infecção tais como úlcera péptica.^32-36 Estudo em nosso país mostra que 100% das crianças com úlcera duodenal apresentavam cepas CagA+ comparadas com 62,3% do grupo controle (p=0,00007),³⁷ mas há controvérsia na presença de CagA e úlcera duodenal em crianças.^38-41 Entretanto tem sido demonstrada diferenças geográficas em relação à prevalência de CagA na Coréia e China, a maioria das cepas de H.pylori são CagA + independente da apresentação clínica.^42,43 Embora o desenvolvimento do câncer gástrico ocorra tardiamente na idade adulta, aquisição precoce da infecção é um fator importante para o desenvolvimento do câncer gástrico,⁴⁴ principalmente para aqueles indivíduos de baixo nível socioeconômico, com o dobro de risco em relação a um nível mais elevado.⁴⁵ A etiopatogenia do câncer gástrico no entanto é multifatorial, fatores relacionados com o genótipo de hospedeiro⁴⁶ e fatores ambientais tem sido associado com risco aumentado de câncer gástrico. Dieta rica em sal, defumados, condimentados, carboidratos complexos e nitritos tem sido relacionados com risco maior para câncer gástrico.^47,48 Ao contrário, maior ingestão de frutas frescas e vegetais (antioxidantes tal como Vitamina C e beta-caroteno), parecem estar inversamente relacionadas com câncer gástrico.^47-49 Sugere-se que diferenças nos fatores de virulência que caracterizam diferentes cepas do H.pylori poderiam influenciar na evolução da infecção. Dentre estes, os mais investigados são a citotoxina vacuolizante (VacA), e a citoxina associada ao gen A (CagA). Cepas CagA+ indicam a maior produção de interleucina 8 (IL-8) comparada a cepas cagA-, resultando em maior inflamação da mucosa gástrica.⁵⁰ Cepas que produzem a proteína CagA estão associadas a maior risco de carcinoma gástrico,^19,51,52 mas outros autores não confirmam esta associação.^53-55 Portanto, o papel do CagA e de outros fatores de virulência permanecem não esclarecidos e a positividade do CagA pode refletir somente diferenças na distribuição geográfica. Fatores relacionados ao hospedeiro podem determinar a resposta da infecção gástrica e pode influenciar a evolução da doença. Ausência de alelo DQA1*0102 do gen HLA-DQA1 pode aumentar o risco de gastrite atrófica e ao desenvolvimento de carcinoma gástrico do tipo intestinal.⁵⁶ A produção de interleucina-1beta está associada a risco aumentado de hipocloridria induzida pelo H.pylori e o desenvolvimento de carcinoma gástrico.⁴⁶ Em resposta a colonização crônica do H.pylori, ocorre uma inibição da secreção ácida pelos níveis elevados de interleucina-1beta que promoveria o desenvolvimento de atrofia gástrica, que é o passo inicial, levando à carcinogênese. Portanto, uma combinação de aglomeração familiar de H.pylori juntamente com polimorfismos de genes ligado a hipocloridria poderia aumentar o risco aumentado de câncer gástrico em indivíduos com história familiar de câncer gástrico.Estudos recentes em tecidos gástricos de indivíduos com história familiar de câncer gástrico comparados com controles saudáveis, revelam alterações moleculares e genéticas que estão presentes tanto no câncer do tipo intestinal e no tipo difuso.^57-59 Mapeamento genético poderá ser empregado no futuro para definir aqueles indivíduos com maior risco de desenvolver doenças e portanto se beneficiar da erradicação do H. pylori do estômago. Não há nenhum consenso sobre o significado da infecção por H.pylori na criança em relação ao risco de câncer gástrico na vida adulta,⁶⁰ sendo necessário estudo na criança sobre tratamento do H.pylori durante a infância para prevenir o desenvolvimento futuro de câncer gástrico, para tratar grupos mais vulneráveis, principalmente em regiões de alta prevalência de câncer gástrico. No entanto, as medidas mais efetivas para reduzir a prevalência de carcinoma gástrico são seguramente as medidas preventivas. A erradicação natural decorrente de melhores condições sócio-econômicas do país deve ocorrer naturalmente, à semelhança da diarréia infecciosa, mas somente o esclarecimento sobre o modo exato de transmissão, orientará estratégias seguras para reduzir a prevalência de câncer gástrico. Em pacientes adultos, Parsonet et al.⁶¹ sugerem rastreamento do H.pylori aos 50 anos de idade, no sentido de evitar a progressão para câncer gástrico após erradicação do bacilo. O ideal seria tratar a gastrite crônica antes do aparecimento de lesões pré-neoplásica. Não há descrição de regressão completa de metaplasia intestinal.⁶² Estudos estão sendo realizados para prevenir o desenvolvimento de adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico.⁶³ Os resultados poderão auxiliar na intervenção com tratamento da infecção em crianças e adultos assintomáticos, e em particular aqueles com história familiar de câncer gástrico ou aqueles que residem em regiões de alta prevalência de câncer gástrico. Em partes do mundo onde a prevalência de câncer gástrico é alta, tal como no Japão e em alguns países da América Latina (Chile, Venezuela) tem sido realizado rastreamento da população assintomática para detecção de câncer gástrico precoce.^64-66

Indicações para erradicação do Helicobacter pylori
Há consenso em relação ao tratamento da infecção por H.pylori na vigência de úlcera péptica, tanto em crianças quanto em pacientes adultos. Mais de 80% das úlceras duodenais estão relacionadas com a infecção por H.pylori, enquanto cerca de 50% das úlceras gástricas apresentam esta associação.⁶⁷ Em crianças, a doença péptica ulcerosa é pouco frequente, com uma incidência de 5 a 7 crianças ao ano^68-71 e praticamente todas as úlceras são duodenais, sendo raras as úlceras gástricas na criança.^72-74 A eliminação do H.pylori da mucosa gástrica mudou a história natural da úlcera duodenal e pacientes com antecedentes documentados destas lesões com infecção ativa, mesmo assintomáticos, devem ser tratados. Deve-se erradicar o H.pylori na duodenite erosiva à semelhança da doença ulcerosa duodenal.⁷⁵ A evidência da relação epidemiológica entre dor abdominal crônica recorrente e H.pylori é limitada a poucos estudos epidemiológicos,⁷⁶ e revisão de 5 estudos caso-controle não randomizados mostram resultados controversos. Esta relação é mais difícil de se comprovar em países em desenvolvimento onde há maior prevalência da infecção por H.pylori. No momento, as recomendações para crianças sobre diagnóstico e tratamento da infecção por H.pylori das sociedades européias,⁷⁷ norte-americana,⁷⁸ e canadense⁷⁹ se baseiam em ensaios terapêuticos randomizados nível 1 de pacientes adultos e de resultados de casuística não multicêntrico. Estudos em adultos com relação ao efeito da erradicação do H.pylori sobre os sintomas abdominais são conflitantes.^80-82 Estudo recente de metanálise realizada por Moayyedi et al.⁸³ baseados em estudo com 2541 pacientes de 9 ensaios clínicos randomizado, placebo-controlado ou comparativo com outras drogas, mostram que aos 12 meses 36% dos pacientes melhoraram no grupo de tratamento e 28% no grupo placebo (redução de risco relativo - 9% - IC95% = 4-14%). A relação entre o número de pacientes tratados necessários para a cura de 1 paciente foi de 15 (IC95% = 10-31 pacientes). Outros estudos comprovam esta controvérsia, a avaliação dos efeitos da erradicação do H.pylori nos pacientes com dispepsia não ulcerosa mostram que tanto os pacientes erradicados como aqueles que mantêm a infecção apresentam remissão da sintomatologia. A melhor evidência para a associação entre H.pylori e dor abdominal recorrente deve ser baseada em estudos comparativos em grupo controle saudáveis ou ensaios controlados, preferencialmente randomizados, duplo cego e placebo controlados para esclarecer esta relação. O impacto a longo prazo da erradicação do H.pylori e a cura da gastrite sobre o subsequente desenvolvimento de doença ulcerosa péptica, adenocarcinoma ou linfoma é desconhecido. Apesar de existir um pequeno risco de desenvolvimento da doença ulcerosa associado à gastrite H.pylori, não há estudos controlados e randomizados demonstrando que a erradicação irá prevenir a doença ulcerosa. Uso de antibióticos podem ocasionar efeitos adversos, promover resistência bacteriana e aumentar o custo da saúde. Também, não há dados mostrando que a erradicação influencia o risco a longo prazo de desenvolver câncer gástrico, no entanto, a erradicação em indivíduos selecionados podem trazer benefícios individuais, pois pacientes em que há história familiar de parentes de primeiro grau com câncer gástrico, apresenta risco 3 vezes maior de evoluir para doença gástrica maligna.⁸⁴ A prevalência da infecção nestes pacientes varia de 39-87% e vários estudos epidemiológicos mostram que a infecção ocorre com maior frequência nestes pacientes que naqueles assintomáticos.^85,86 Portanto, até o presente momento, não há evidências que recomende o tratamento de crianças com infecção por H.pylori e dispepsia não ulcerosa ou dor abdominal recorrente funcional, assim como não há ainda recomendação de tratar crianças assintomáticas com história familiar de infecção por H.pylori, doença ulcerosa péptica ou câncer gástrico. O tratamento dos pais de crianças infectadas por H.pylori promoveu uma boa aderência ao tratamento antimicrobiano^87,88 e poderia auxiliar na redução da reinfecção. Em nosso serviço, tratamos rotineiramente os pais com doença ulcerosa péptica associada ao Helicobacter pylori.Recentemente, foi descrita cura de anemia ferropriva refratária ao tratamento após erradicação do H.pylori.^89,90Apesar de raro em crianças, a evidência de linfoma MALT associado á infecção por H.pylori deve ser tratado com terapia de erradicação. A maioria dos pacientes com linfoma de baixo grau apresenta cura com a erradicação, apesar de alguns não melhorarem. Sugere-se que os linfomas de baixo grau e estádio I-EI devem ser tratados primariamente com erradicação do H.pylori. Nos estadios mais avançados ou com alto grau, o tratamento de erradicação será complementar à terapêutica convencional.⁷⁴ Estudos adicionais em pacientes pediátricos com linfoma devem ser realizados para avaliar recorrência, progressão ou remissão do tumor após a terapia. O tratamento é recomendado quando há gastrite atrófica com metaplasia intestinal, situação rara em crianças.⁹¹Tratamento antimicrobiano
A sensibilidade do H.pylori para antibióticos in vitro, não garante sua eficácia in vivo. Estratégias de tratamento atuais para erradicação do H.pylori são desenvolvidos primariamente por metodologia de acerto e erro.⁹² A procura de um tratamento ideal continua, ou seja, de fácil administração, poucos efeitos colaterais, boa eficácia e custo reduzido. Um dos fatores mais importante que determina o sucesso da terapia de erradicação é a aderência ao tratamento prescrito,⁹³ e para tanto, o número de medicamentos prescritos, a frequência de administração e a duração da terapia devem ser os mínimos necessários para um tratamento bem sucedido.Em pacientes adultos considera-se efetivo o tratamento que obtêm erradicação em pelo menos 80% dos pacientes tratados.⁹⁴ Apesar da crença de que as drogas para tratamento eficiente em adultos, também o serão em pacientes pediátricos, são necessários ensaios controlados em crianças para confirmar ou refutar esta suposição. Infelizmente os dados disponíveis em crianças são escassos, com estudos abertos, não randomizados e não controlados, não havendo critérios mínimos para determinar a eficácia, assim como critérios de seleção de pacientes. Há inclusão de pacientes tanto com dor abdominal crônica recorrente (critérios de Appley) e sintomas dispépticos. Além disso, os métodos empregados para avaliar a resposta ao tratamento do H.pylori não são homogêneos, havendo inclusive a utilização de sorologia, método comprovadamente ineficaz na avaliação de erradicação.⁹⁵ Oderda et al.⁹⁶ realizaram uma revisão sistemática de tratamentos de erradicação do H.pylori em crianças, de artigos na língua inglesa e francesa, encontrando apenas 30 artigos no período de 1987 a Outubro de 1999, e apenas 16 resumos apresentados em congressos e cartas, no período de 1997 a 1999. Os esquemas de erradicação variavam de monoterapia a terapia quádrupla, com duração de 1 a 8 semanas. Além disso, os controles foram realizados com métodos baseados em biópsias ou teste respiratório 13C-uréia, cujo período variava, de imediatamente após até 2 anos do término do tratamento, com as mais variadas taxas de erradicação. Esta falta de padronização no tratamento e na metodologia de ensaio terapêutico da infecção por Helicobacter pylori em crianças foi o motivo da criação de um comitê europeu com a coleta dados de ensaios terapêuticos para avaliar a eficácia de diferentes esquemas com a finalidade de se chegar a um consenso a respeito do tratamento.⁹⁷No momento, o tratamento recomendado consiste de três medicamentos administrados em duas tomadas diárias por 1 ou 2 semanas.^98,99 Nos países desenvolvidos recomenda-se como tratamento inicial, esquema tríplice contendo dois dos seguintes antibióticos: claritromicina, amoxicilina ou metronidazol associado a inibidor da bomba de prótons. Estudo duplo-cego com terapia tríplice contendo amoxicilina, claritromicina e omeprazol por uma semana, comparado com terapia dupla com claritromicina e amoxicilina apresentou erradicação em 75% e 9,4% respectivamente.¹⁰⁰ Estudo aberto em nosso serviço com o mesmo esquema tríplice, apresentou eficácia menor, 50% e 73%, utilizando o mesmo esquema durante 7 e 10 dias, respectivamente.¹⁰¹ Avaliação de novo esquema tríplice (claritromicina, furazolidona e inibidor da bomba de prótons - 7 dias) tem mostrado melhor índice de erradicação,¹⁰² dado já comprovado em pacientes adultos de nosso país.¹⁰³São necessários mais ensaios terapêuticos com maior casuística para definição de um esquema terapêutico eficaz em crianças. Apesar de não existir uma opção única que possa ser indicada no nosso meio, os esquemas que excluem os derivados nitroimidazólicos^98,104 parecem ser mais eficazes em crianças de países em desenvolvimento.¹⁰¹ A associação de antimicrobianos tende a diminuir o desenvolvimento de resistência a claritromicina e ao metronidazol,⁹³ apesar de apresentar mais efeitos colaterais (mal-estar, náusea, diarréia, aftas na boca, infecções fúngicas e colite pseudomembranosa). Devendo ser evitada a monoterapia ou a duoterapia devido sua ineficácia e risco de induzir resistência antimicrobiana.¹⁰⁵A falha no tratamento inicial de erradicação do H.pylori não é incomum, atingindo cerca de 10-20% dos pacientes tratados.^106-108 Esta falha tem sido associado a fatores como aderência ao tratamento ou ás características próprias do H.pylori como resistência bacteriana e á capacidade do H.pylori em se aderir ao epitélio gástrico, abaixo da camada de muco, dificultando o acesso das drogas antimicrobianas.^94,109,110 Outros fatores que podem interferir na taxa de erradicação tem sido pouco estudados, entre eles marcadores de patogenicidade da bactéria, recentemente a importância dos marcadores de virulência na eficácia da erradicação bacteriana foi verificada em 2 estudos europeus.^111,112A maior intensidade e atividade da gastrite pode contribuir para uma ação mais efetiva da claritromicina, porque tem sido demonstrado uma captação ativa dos macrolídeos por linfócitos humanos e leucócitos polimorfonucleares,¹¹³ mas Queiroz et al.¹¹⁴ não observaram falha terapêutica de acordo com o status CagA. A resistência aos antibióticos pode ser primária ou se desenvolver durante o tratamento. A resistência antimicrobiana primária pode resultar em falha do tratamento mesmo em esquema tríplice ou quádruplo¹¹⁵ e pode ser devido a mutação espontânea do H.pylori, demonstrada "in vitro" por Wang et al.¹¹⁶ Resistência a amoxicilina tem sido relatada em cerca de 0,3 a 6%.^117-119 Resistência a claritromicina varia de 5 a 15%, em estudos europeus^118,120-123 e está aumentando em crianças de países desenvolvidos; na Bélgica a resistência primária aumentou em média de 6% antes de 1995 a 16,6% após, e resistência secundária em 46% devido ao uso disseminado deste medicamento na prática pediátrica,¹²⁴ o que pode diminuir a eficácia terapêutica dos antibióticos no tratamento do H.pylori.¹²¹ No entanto, estudo francês não mostrou aumento na resistência a claritromicina e metronidazol durante o período de 5 anos (1994-1999) .¹²⁵A resistência aos nitroimidazólicos causa um aumento na taxa de insucesso de erradicação em esquema baseados no metronidazol. É mais comum em países em desenvolvimento (40-98%), mas mesmo em países desenvolvidos tem se observado aumento nas cepas com resistência^126-132 chegando a taxas de 10-45% nos EUA e Europa^120-123 sendo maiores em mulheres devido ao uso generalizado em infecções genitais e provavelmente ao uso em doença diarréica e parasitoses.^129,133,134 No Brasil, dois estudos mostraram resistência ao metronidazol em 48%¹³⁵ e 64% dos pacientes adultos.¹³⁷ Resistência a amoxicilina foi detectada em 29%, tetraciclina em 7%. e furazolidona em 4%.¹³⁶ Quando não há resposta ao tratamento inicial, recomenda-se o esquema quádruplo, baseado em drogas não prescritas anteriormente, devido á resistência antimicrobiana secundária, mas o ideal seria um esquema antimicrobiano baseado no estudo de resistência bacteriana através de cultura da bactéria e antibiograma.Ao se prescrever a medicação antimicrobiana, é necessário ser bastante convincente, justificando a real necessidade, dispensando mais tempo do que é normalmente dispensado ao se prescrever uma medicação antimicrobiana, pois o doente precisa estar bastante motivado para aderir a um tratamento com múltiplas drogas, de alto custo, de efeitos colaterais e que não devem ser suspensos mesmo com as reações colaterais transitórias.¹³⁸ O grau de aderência ao tratamento, possui importante papel na taxa de erradicação. Talvez a associação de determinados fatores como: cepas diferentes, resistência a drogas e não aderência sejam determinantes na condição atual do insucesso da erradicação do H.pylori no nosso meio, que difere da observada em adultos e crianças de países desenvolvidos.O surgimento de cepas resistente aos antimicrobianos tem causado falha no tratamento, por isso o desenvolvimento de vacina é uma das atitudes aceitáveis para a prevenção de doenças relacionadas á infecção por H.pylori, incluindo câncer gástrico e doença ulcerosa péptica. Atualmente a aplicação profilática e terapêutica da vacina tem sido demonstrada em estudos fase I em modelos animais.^139,140 Principalmente nos países em desenvolvimento, para a sua aplicação em massa, torna-se importante observar a relação custo-benefício, pois apesar da alta prevalência da infecção por H.pylori, a evolução para estas doenças ocorre apenas em uma minoria de pacientes infectados. Nas áreas de alta incidência, a população alvo da vacinação devem ser as crianças. A vacina ideal deve ser segura e bem tolerada, mesmo por lactentes, e deve prevenir ou reduzir a taxa de infecção gástrica em pelo menos mais de 50% dos vacinados.¹⁴¹

Bibliografía del artículo

1. Xia HHX, Talley NJ. Natural acquisition and spontaneous elimination of Helicobacter pylori infection: Clinical Implications. Am J Gastroenterol 1997; 92:1780-87.
2. Miyazaki M, Kato M, Takata T, Une H. Intrafamilial transmission of Helicobacter pylori: the association between a parent and an offspring with respect to the presence of anti-CagA antibody. J Infect Dis 2002;8:70-5.
3. Malaty H, Logan N, Graham D et al. Helicobacter pylori infection in preschool and school-aged minority children. Effect of socioeconomic indicators and breast feeding practices. Clin Infect Dis 2001; 32:1387-92.
4. Staat MA; Kruszon-Moran D; Mcquillan GM et al. A population-based serologic survey of Helicobacter pylori infection in children and adolescents in the United States. J Infect Dis 1996; 174:1120-3.
5. Ernst PB, Gold BD. Helicobacter pylori in childhood: new insights into the immunopathogenesis of gastric disease and implications for managing infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:462-73.
6. Lindkvist P, Asrat D, Nilsson I et al. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: Comparison of a high and a low prevalence country. Scand J Infect Dis 1996; 28:181-4.
7. Holcombe C, Tsimiri S, Eldridge J, Jones DM. Prevalence of antibody to Helicobacter pylori in children in northern Nigeria. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1993; 87:19-21.
8. Hopkins RJ, Vial PA, Ferreccio C et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori in Chile: Vegetables may serve as one route of transmission. J Infect Dis 1993; 168:222-6.
9. Oliveira AMR, Queiroz DMM, Rocha GA, Mendes EN - Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in children of low socio-economic level in Belo Horizonte, Brazil. Am J Gastroenterol 1994; 89:2201-4.
10. Olmos JA, Higa R, Rios H et al. Association between subjects with dyspeptic symptoms and Helicobacter pylori infection: Epidemiologic study conducted at 16 centers in Argentina. Gastroenterolgy 1998; 114: A:1016.
11. Klein PD, Gilman RH, Leon-Barua R et al. The epidemiology of Helicobacter pylori in Peruvian children between 6 and 30 months of age. Am J Gastroenterol 1994; 12:2196-200.
12. Dehesa M, Robles-Diaz G, Garcia M et al. Seroepidemiology of Helicobacter pylori in Mexico. Gastroenterology 1993; 104(suppl 2):A65.
13. Portorreal ACM, Kawakami E. Soroprevalência da infecção por Helicobacter pylori (H.pylori) em crianças de baixo nível socioeconômico na cidade de São Paulo, Brasil. In: X Congresso Brasileiro de Gastroenterologia Pediátrica, Brasília, 2001. Abstract book.
14. Oliveira AMR, Rocha GA, Queiroz DMM et al. Evaluation of enzyme-linked immunosorbent assay for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in 157 children from different age groups with and without duodenal ulcer. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:157-61.
15. Souto FJ, Fontes CT, Rocha GA et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in a rural area of the state of Mato Grosso, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1998; 97:171-4.
16. Mitchell HM; Li YY; Ho PJ. Epidemiology of Helicobacter pylori in Southern China: Identification of early childhood as the critical period of acquisition. J Infect Dis 1992; 166:149-53.
17. Parsonnet J. The incidente of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9:45-51.
18. Malaty HM; Graham DY; Wattigney WA et al. Natural history of Helicobacter pylori infection in childhood: 12 years follow-up cohort study in a bi-racial community. Clin Infect Dis 1999; 28:279-82.
19. Blaser MJ; Chyou PH; Nomura A. Age at establishment of Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma, gastric ulcer, and duodenal ulcer risk. Cancer Res 1995; 5:562-5.
20. Nomura A, Stemmermann GN, Chyou PH et al. Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma among Japanese Americans in Hawaii. N Engl J Med 1991; 325:1132-6.
21. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325:1127-31.
22. Forman D, Newell DG, Vandersteen DP et al. Association between infection with Helicobacter pylor and risk of gastric cancer: evidence from a prospective investigation. BMJ 1991; 302:1302-5.
23. International Agency for research on Cancer. Anonymous live flukes and Helicobacter pylor. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, France: IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994; 61:1-241.
24. Holcombe C. H pylor: The African enigma. Gut 1992; 33:429-31.
25. WatanabeT, Tada M, Nagai H et al. Helicobacter pylor infection induces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology 1998; 115:642-8.
26. Honda S, Fujioka T, Tokieda M et al. Development of Helicobacter pylori-induced gastric carcinoma in mongolian gerbils. Cancer Res 1998; 58:4255-9.
27. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process - First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992; 52:6735-40.
28. Villako K, Kekki M, Maaroos HI et al. Chronic gastritis: progression of inflammation and atrophy in a six-year endoscopic follow-up of a random sample of 142 Estonian urban subjects. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 186:135-41.
29. Hansson LE, Nyren O, Hsing AW et al. The risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med 1996; 335:242-9., 1996
30. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345:784-9.
31. Dunn BE, Cohen H, Blaser MJ. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997; 10:720-41.
32. Censini S, Lang C, Xiang Z et al. Cag, a pathogenicity island of Helicobacter pylori, encodes type I-specific and disease-associated virulence factors. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93:14648-53.
33. Covacci A, Falkow S, Berg DE, Rappuoli R. Did the inheritance of a pathogenicity island modify the virulence of Helicobacter pylori Trends Microbiol 1997; 5:205-8.
34. Covacci A, Censini S, Bugnoli M et al. Molecular characterization of the 128kDa immunodominant antigen of Helicobacter pylori associated with cytotoxicity and duodenal ulcer. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90:5791-5.
35. Evans DG, Queiroz DMM, Mendes EM, Evans Jr DJ. Helicobacter pylori cagA status and s and m alleles of vacA in isolates from individuals with a variety of H.pylori-associated gastric diseases. J Clin Microbiol 1998; 36:3435-7.
36. Queiroz DMM, Rocha GA, Mendes EM et al. Differences in distribution and severity of Helicobacter pylori gastritis in children and adults with duodenal ulcer disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12:178-81.
37. Queiroz DM; Mendes EN; Carvalho AS et al. Factors associated with Helicobacter pylori infection by a cagA-positive strain in children. J Infect Dis 2000; 181:626-30.
38. Oderda G, Figura N, Bayeli PF et al. Serologic IgG recognition of Helicobacter pylori cytotoxin-associated protein, peptic ulcer and gastroduodenal pathology in childhood. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5:695-9.
39. Husson M-O, Gottrand F, Vachee A et al. Importance in diagnosis of gastritis of detection by PCR of the cagA gene in Helicobacter pylori strains isolated from children. J Clin Microbiol 1995; 33:3300-3.
40. Mitchell HM, Hazell SL, Bohane TD et al. The prevalence of antibody to CagA in children is not a marker for specific disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:71-5.
41. Loeb M, Jayaratne P, Jones N et al. Lack of correlation between vacuolating cytotoxin activity, cagA gene in Helicobacter pylori and peptic ulcer disease in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17:653-6.
42. Miehlke S, Kibler K, Kim JG et al. Allelic variation in the cagA gene of Helicobacter pylori obtained from Korea compared to the United States. Am J Gastroenterol 1996; 91:1322-5.
43. Pan ZJ, Van der Hulst RW, Feller M et al. Equally high prevalences of infection with cagA-positive Helicobacter pylori in Chinese patients with peptic ulcer disease and those with chronic gastritis-associated dyspepsia. J Clin Microbiol 1997; 35:1344-7.
44. Haenszel W, Kurihara M. Studies of Japanese migrants. I. Mortality from cancer and other diseases among Japanese in the United States. J Natl Cancer Inst 1968; 40:43-68.
45. Howson CP, Hiyama T, Wynder EL. The decline in gastric cancer: Epidemiology of an unplanned triumph. Epidemiol Rev 1986; 8:1-27.
46. El Omar EM, Carrington M, Chow WH et al. Interleukin-1 association with increased risk of gastric cancer. Nature 2000; 404:398-402.
47. Ramon JM, Serra L, Cerco C et al. Dietary factors and gastric cancer risk. A case-control study in Spain. Cancer 1993; 71:1731-5.
48. Neuget AI, Hayek M, Howe G. Epidemiology of gastric cancer. Semin Oncol 1996; 23:281-91.
49. Weisburger JH, Marquardt H, Mower HF et al. Inhibition of carcinogenesis: vitamin C and the prevention of gastric cancer. Prev Med 1980; 9:352-61.
50. Crabtree JE, Covacci A, Farmery SM et al. Helicobacter pylori induced interleukin-8 expression in gastric epithelial cells is associated with cagA-positive phenotype. J Clin Pathol 1995, 48:41-5.
51. Parsonet J, Friedman GD, Orentreich N, Vovelman H. Risk for gastric cancer in people with CagA positive or CagA negative Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 40:297-301.
52. Rudi J, Kolb C, Maiwald M et al. Serum antibodies against Helicobacter pylori proteins VacA and CagA are associated with increased risk of gastric adenocarcinoma. Dig Dis Sci 1997; 42:1652-9.
53. Mitchell HM, Hazell SL, Hu PJ et al. Serological response to specific Helicobacter pylori antigens: antibody against CagA antigen is not predictive of gastric cancer in a developing country. Am J Gastroenterol 1996; 91:1785-8.
54. Pérez-Pérez GI, Bhat N, Gaensbauer J et al. Country-specific constancy by age in cagA+ proportion of Helicobacter pylori infections. Int J Cancer 1997, 72:453-6.
55. Shimoyama T, Fukuda S, Tanaka M et al. High prevalence of the CagA-positive Helicobacter pylori strains in Japanese asymptomatic patients and gastric cancer patients. Scand J Gastroenterol 1997: 32:465-8.
56. Azuma T, Ito S, Sato Fet al. The role of the HLA-DQA1 gene in resistance to atrophic gastritis and gastric adenocarcinoma induced by Helicobacter pylori infection. Cancer 1998; 82:1013-8.
57. Yu J, Ebert MP, Miehlke S et al. Alpha-catennin expression is decreased in human gastric cancers and in the gastric mucosa of first degree relatives. Gut 2000; 46:639-44.
58. Ebert MO, Yu J, Miehlke S et al. Expression of transforming growth factor beta-1 in gastric cancer and in the gastric mucosa of first-degree relatives of patients with gastric cancer. Br J Cancer 2000; 82:1795-800.
59. Kato S, Onda M, Yamada S et al. Association of the interleukin-1 beta genetic polymorphism and gastric cancer risk in Japanese. J Gastroenterol 2001; 36:696-9.
60. Imrie C; Rowland M; Bourke B; Drumm B. Is Helicobacter pylori infection in childhood a risk factor for gastric cancer Pediatrics 2001; 107:373-80.
61. Parsonnet J; Harris RA; Hack HM; Owens DK. Modelling cost-effectiveness of Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials. Lancet 1996; 348:150-4.
62. Leung WK, Sung JJ. Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1209-16.
63. Gail MH, You WC, Chang YS et al. Factorial trial of three interventions to reduce the progression of precancerous gastric lesions in Shandong, China: design issues and initial data. Controlled Clin Trials 1998; 19:352-69.
64. Lambert R. Mass screening programs in Japan: what can we learn in the West Endoscopy 1998; 30:721-3.
65. Lorens P. Gastric cancer mass survey in Chile. Sem Surg Oncol 1991; 7:339-43.
66. Pisani P, Oliver WE, Parkin DM et al. Case-control study of gastric cancer screening in Venezuela. Br J Cancer 1994; 69:1102-5.
67. Chiba N, Thomson AB, Sinclair P. From bench to bedside to bug: an update of clinically relevant advances in the care of persons with Helicobacter pylori-associated diseases. Can J Gastroenterol 2000; 14:188-98.
68. Deckelbaum BJ, Roy CC, Lussier-Lazaroff J et al. Peptic ulcer disease: a Clinical study in 73 children. Can Med Assoc J 1974; 111: 225.
69. Drumm B, Rhoads JM, Stringer DA et al. Peptic ulcer disease in children: etiology, clinical findings and clinical course. Pediatrics 1988; 82: 410.
70. Murphy MS, Eastham EJ, Jimenez M et al. Duodenal ulceration: Review of 110 cases. Arch Dis Child 1987; 62: 544.
71. Puri P, Boyd E, Blake N, Guiney EJ. Duodenal ulcer in childhood: a continuing disease in adult life. J Pediatr Surg 1978; 13: 525.
72. Hassall E & Dimmick JE. Unique features of Helicobacter pylori disease in children. Dig Dis Sci 1991; 36:417.
73. Yeung CK, Fu KH, Yuen KY et al. Helicobacter pylori and associated duodenal ulcer. Arch Dis Child 1990; 65:1212.
74. Dohil R; Hassal E; Jevon G et al. Gastritis and Gastropathy of Childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:378-94.
75. Sainz R, Borda F, Dominguez E, Gisbert JP Y Grupo Conferencia Española de Consenso. Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Rev Esp Enferm Dig 1999; 91:777-784.
76. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause-end-effect relationship. Can J Gastroenterol 1999; 13:607-10.
77. Drumm B, Koletzko S, Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:207-13.
78. Gold BD, Colletti RB, Abbott M et al. Helicobacter pylori infection in children: recommendations for diagnosis and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31:490-7.
79. Sherman P, Hassal E, Hunt RH et al. Canadian Helicobacter Study Group Consensus Conference on the approach to Helicobacter pylori infection in children and adolescents. Can J Gastroenterol 1999; 13:553-9.
80. Blum AL, Talley NJ, O\'Morain C et al. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia: omeprazole plus clarithroycin and amoxicillin effect one year after treatment (OCAY) study group. N England J Med 1998; 339:1875-81.
81. McColl K, Murray L, El-Omar E et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339:1869-74.
82. Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomized double blind placebo controlled trial with 12 months follow up. The Optimal Regimen Cures Helicobacter Induced Dyspepsia (ORCHID) study group. BMJ 1999; 318:833-7.
83. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al. Systematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treatment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000, 321:659-64.
84. Fuchs CS & Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995; 333:32-41.
85. Buckley M & O\'Morain CA. Prevalence of Helicobacter pylori in nonulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9:53-8.
86. Loffeld RJLF, Stobberingh E, Flendrig JA et al. Presence of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia revealing normal antral histological characteristics. Digestion 1990, 47:29-34.
87. Kalach N, Raymond J, Benhamou PH et al. Managing intrafamilial dissemination of Helicobacter pylori gastric infection improves eradication rates in children (Letter). J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:356.
88. Oderda G, Ponzetto A, Boero M et al. Family treatment of symptomatic children with Helicobacter pylori infection. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29:509-14.
89. Barabino A, Dufour C, Marino CE et al. Unexplained refractory iron-deficiency anemia associated with Helicobacter pylori gastric infection in children: Further clinical evidence. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28:116-9.
90. Marignani M, Angeletti S, Bordi C et al. Reversal of long-standing iron deficiency anemia after eradication of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1997; 32:617-22.
91. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH . Classification and grading of gastritis: the update Sydney system. Am J Surg Pathol 1994; 20:1161-81.
92. Peura D. Helicobacter pylori: rational management options. Am J Med 1998; 105:424-30.
93. Huang JQ & Hunt RH - The importance of clarithromycin dose in the management of Helicobacter pylori infection: a meta-analysis of triple therapies with a proton pump inhibitor, clarithromycin and amoxycillin or metronidazole. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:719-29.
94. Harris A. Current regimens for treatment of Helicobacter pylori infection. Br Med Bull 1998; 54:195-205.
95. Uc A, Chong SKF. Treatment of Helicobacter pylori gastritis improves dyspeptic symptoms in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:281-5.
96. Oderda G, Rapa A, Bona G. A systematic review of Helicobacter pylori eradication treatment schedules n children. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(Suppl)59-66.Oderda G, Cadranel S, Drumm B, Koletzki S. Announcing the creation of the pediatric European register for treatment of Helicobacter pylori (PERTH). J Ped Gastroenterol Nutr 2001; 33:526-7.
97. Rowland M, Imrie C, Bourke B, Drumm B. How should Helicobacter pylori infected children be managed Gut 1999; 45:1336-9.
98. The European Helicobacter pylori Study Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastrich Consensus Report. Gut 1997; 41:8-13.
99. Gottrand F, Kalach N, Spyckerelle C et al. Omeprazole combined with amoxicillin and clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in children with gastritis: a prospective randomizaed double-blind trial. J Pediatr 2001; 139:664-8.
100. Kawakami E, Ogata SK, Portorreal ACM et al. Triple therapy with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole for Helicobacter pylori eradication in children and adolescents. Arq Gastroenterol 2001; 38:203-6.
101. Kawakami E, Machado RS, Scuissiato ML et al. Esquema tríplice com Furazolidona, Omeprazol e Claritromicina para erradicação de Helicobacter pylori (H. pylori) em crianças e adolescentes. In: V Semana Brasileira do Aparelho Digestivo, Rio de Janeiro, 2002. Abstract book.
102. Dani R, Queiroz DMM, Dias MGM et al. Omeprazole, clarithromycin and furazolidone for the eradication of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1999, 13:1647-52.
103. Tirén U, Sandstedt B, Finkel Y. Helicobacter pylori gastritis in children: efficacy of 2 weeks of treatment with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole. Acta Pediatr 1999; 88:166-8.
104. Behrens R, Lang T, Keller KM. Dual versus triple therapy of Helicobacter pylori infection: results of a multicentre trial. Arch Dis Child 1999, 81:68-70.
105. Van der Hulst RW, Weel JF, Verheul SB et al. Treatment of Helicobacter pylori infection with low and high dose omeprazole combined with amoxicillin and the effect of early retreatment: a prospective randomised double-blind study. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10:165-71.
106. Unge P. What other regimens are under investigation to treat Helicobacter pylori infection Gastroenterology 1997; 113(Suppl6):S131-48.
107. Lind T; Mégraud F; Unge P et al. The MACH2 study: role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology 1999; 116:248-53.
108. Peitz U, Hackelsberger A, Malfertheiner P. A pratical approach to patients with refractory Helicobacter pylori infection, or who are re-infected after standard therapy. Drugs 1999; 57:905-20.
109. Deltenre M; Geboes K; Ectors N et al. The 1998 national Belgian consensus meeting on H. PYLORI-related diseases: an extensive summary. The H. PYLORI Belgian contact group organized in CHU Brugmann, Brussels. Acta Gastroenterol Belg 1998; 61:299-302.
110. Van Doorn LJ, Schneeberger PM, Nouhan N et al. Importance of Helicobacter pylori cagA and vacA status for the efficacy of antibiotic treatment. Gut 2000; 46:321-6.
111. Broutet N, Marais A, Lamouliatte H et al. CagA status and eradication treatment outcome of anti-Helicobacter pylori triple therapies in patients with non-ulcer dyspepsia. J Clin Microbiol 2001; 39:1319-22.
112. Dette GA & Knothe H. Kinetics of erythromycin uptake and release by human lymphocytes and polymorphonuclear leucocytes. J Antimicrob Chemother 1986; 18:73-82.
113. Queiroz DMM, Dani R, Silva LD et al. Factors associated with treatment failure of Helicobacter pylori infection in a developing country. J Clin Gastroenterol 2002; 35:315-20.
114. Matsuoka M, Yoshida Y, Hayakawa K et al. Simultaneous colonisation of Helicobacter pylori with and without mutations in the 23Sr RNA gene in patients with no history of clarithromycin exposure. Gut 1999; 45:503-507.
115. Wang GE, Wilsoon TJM, Jiang Q, Taylor DE. Spontaneous mutations that confer antibiotic resistance in Helicobacter pylori. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45:727-33.
116. Jaup BH, Brandberg A, Stenquist B et al. Antibiotic resistance among strains of Helicobacter pylori in Gothernburg. Bacteria resistant to metronidazole. Lakartidnigen 1998; 95:279-81.
117. Adamek RJ, Suerbaum S, Pfaffenbach B et al. Primary and acquired Helicobacter pylori resistance to clarithromycin, metronidazole and amoxicillin-influence on treatment outcome. Am J Gastroenterol 1998; 93:386-9.
118. Van Zwet AA, Vandenbroucke-Grauls CM, Thijs JC et al. Stable Amoxicillin resistance in Helicobacter pylori (letter). Lancet 1998; 352:1599.
119. Megraud F, Lehn N, Lind T et al. The MACH 2 Study. Helicobacter pylori resistance to antimicrobial agents and its influence on clinical outcome. Gastroenterology 1997, 112:A1622 (Abstract).
120. Xia HK, Buckley M, Keane CT, O´Morain CA. Clarithromycin resistance in Helicobacter pylori: prevalence in untreated dyspeptic patients and stability in vitro. J Antimicrob Chemother 1996; 37:473-81.
121. Pilotto A, Leandro G, Franceschi M et al. The effect of antibiotic resistance on the outcome of three 1-week triple therapies against Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:667-76.
122. Megraud F. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori infection. Br Med Bull 1998; 54:207-16.
123. Bontems P, Devaster JM, Corvaglia L et al. Twelve year observation of primary and secondary antibiotic-resistant Helicobacter pylori strains in children. Pediatr Inf Dis 2001; 20:1033-8.
124. Kalach N, Bergeret M, Benhamou P et al. High levels of resistance to metronidazole and clarithromycin in Helicobacter pylori strains in children. J Clin Microbiol 2001; 39:394-7.
125. Megraud F. Rationale for the choice of antibiotics for eradication of Helicobacter pylori. Eur J Gastroenterol 1995; 7:49-54.
126. Wolle K, Nilius M, Muller WA et al. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to several antimicrobial agents in a region of Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998, 17:519-21.
127. Miyaji H, Azuma T, Ito S et al. Susceptibility of Helicobacter pylori isolates to metronidazole, clarithromycin and amoxycillin in vitro and in clinical treatment in Japan. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:1131-6.
128. Morton D, Ahmed R, Alley R et al. Helicobacter pylori antimicrobial susceptibilities: A tale of two cities. Gastroenterology 1998; 114:A954-5 (abstract).
129. Lopez-Brea M, Domingo D, Sanchez I et al. Evolution of resistance to metronidazole and clarithromycin in Helicobacter pylori clinical isolates from Spain. J Antimicrob Chemother 1997;40:279-81.
130. Weissfeld AS, Simmons DE, Vance PH et al. In vitro susceptibility of pre-treatment isolates of Helicobacter pylori from two multicenter United States clinical trials. Gastroenterology 1996; 110:A295(abstract).
131. Van der Wouden EJ, Van Zwet AA, Thijs JC et al. Rapid increase in the prevalence of metronidazole-resistant Helicobacter pylori in the Netherlands. Emerg Infect Dis 1997; 3:385-9.
132. Banavala N, Davies GR, Abdi Y et al. High prevalence of Helicobacter pylori metronidazole resistance in migrants to east London: relation with previous nitroimidazole exposure and gastroduodenal disease. Gut 1994; 35:1562-6.
133. Reddy R, Osato M, Gutierrez O et al. Metronidazole resistance is high in Korea and Colombia and appears to be rapidly increasing in the US. Gastroenterology 1996, 110:A238(abstract).
134. Wu H, Shi XD, Wang HY, Liu JX. Resistance of Helicobacter pylori to metronidazole, tetracycline and amoxycillin. J Antimicrob Chemother 2000; 46:121-3.
135. Mendonça S, Ecclissato C, Sartori MS et al. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline, and furazolidone in Brazil. Helicobacter 2000; 5:79-83.
136. Queiroz DMM, Coimbra RS, Mendes EN et al. Metronidazole resistant Helicobacter pylori in a developing country. Am J Gastroenterol 1993; 88:322-3.
137. Bocr WA. How to Achieve a near 100% cure rate for H. Pylori infection in Peptic Ulcer Patients. J Clin Gastroenterol 1996; 22:313.
138. Vyas SP, Sihorkar V. Exploring novel vaccines against Helicobacter pylori: protective and therapeutic immunization. J Clin Pharm Ther 1999;24:259-72.
139. Rino R, Duccio B, Samuele P et al. New strategies for the prevention and treatment of Helicobacter pylori infection. Expert Opinion on Investigational Drugs 2002; 11:1127-38.
140. Coelho LGV, Leon-Barua R, Quigley EMM et al. Latin-American Consensus conference on Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2000; 95:2688-91.