THE ROLE OF ANAEROBIC BACTERIA IN INFECTION AT A PIERCED BODY SITE

Abstract
Body piercing appears to be gaining in popularity and social acceptance within recent years. With the increase in the number of piercing, it is likely that health care providers may see an increase in the complications resulting from these piercing. These may include the transmission of hepatitis viruses and bacteria at the time of the piercing or in the course of wound care. The invasive application of ornaments such as needles, rings, steel posts, and other devices through cutaneous and mucosal surfaces enables the penetration of various pathogens into subcutaneous tissue. Body piercing that penetrate the skin and mucous membranes increases the risk of local infections in the pierced body sites. Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa and Group A beta-hemolytic streptococci are the predominant bacterial isolated from these infections. Anaerobic bacteria have not been previously recovered from these infections. We described three patients who developed infections due to anaerobes in pierced body sites: the nipple, umbilicus, and nasal septum. The origin of these endogenous organisms isolated may be the patient\'s or a contact`s normal flora

Key words
Perforación corporal, bacterias anaerobias, Peptostreptococcus sp., Prevotella sp.

Artículo completo
El body piercing o perforación corporal ha ganado popularidad y aceptación social en los últimos años. Con el incremento de la esta práctica, es probable que los profesionales de la salud enfrenten un número creciente de complicaciones asociadas. Estas pueden incluir la transmisión de virus de la hepatitis y bacterias en el momento de la perforación o durante el cuidado de la herida. La aplicación invasiva de adornos como agujas, aros, barras de acero y de otros elementos a través de superficies cutáneas y mucosas permite la penetración de diversos patógenos hacia el tejido subcutáneo. La perforación corporal que penetra en la piel y las membranas mucosas incrementa el riesgo de infecciones locales en los sitios del cuerpo perforado.¹ Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y estreptococos betahemolíticos del Grupo A (EBHGA) son las bacterias predominantemente aisladas en estas infecciones.^2-4 En estudios previos no se había registrado la recuperación de bacterias anaerobias en este tipo de infecciones. Describimos 3 pacientes que presentaron infecciones por anaerobios en sitios del cuerpo perforados: pezón, ombligo y tabique nasal.⁵

•    El primer paciente, una adolescente de 15 años con perforaciones en sus pezones y adornos tipo aro colocados 4 semanas atrás, presentó infección en el pezón derecho en el lugar de la perforación. La temperatura de la paciente ascendió a 36.9 °C, la evaluación física fue normal, excepto por la presencia de induración, enrojecimiento y tumefacción de 3x5 cm en el lugar de la perforación adyacente al pezón derecho. El adorno fue retirado, seguido por compresiones tibias tópicas. En el lapso de 48 horas se desarrolló un absceso local, que fue evacuado e irrigado. El pus fue enviado para cultivo de bacterias aerobias y anaerobias. La tinción Gram mostró cocos grampositivos en cadenas. En el cultivo bacteriano se produjo crecimiento importante de Prevotella intermedia y Peptostreptococcus anaerobius. La infección mejoró y finalmente se resolvió luego del tratamiento oral con 300 mg de clindamicina cada 8 horas durante 10 días. La paciente no continuó con el uso de los adornos y no experimentó recurrencia en 2 años de seguimiento. •   El segundo paciente, un adolescente de 16 años que perforó su tabique nasal y lengua con colocación de adornos 3 meses antes, experimentó tumefacción durante 8 días, presentó enrojecimiento y temperatura de 38.3 °C durante 24 horas. El recuento de glóbulos blancos ascendió a 16 000/mm³ (75% neutrófilos, 18% linfocitos, 7 bandas). El paciente tenía 37.8 °C de temperatura, enrojecimiento facial y nasal y tumefacción alrededor del sitio de la perforación nasal. El área afectada estaba dolorosa y eliminaba una secreción purulenta. El resto del examen físico resultó normal. Luego de la desinfección de la mucosa nasal con betadina y alcohol el absceso fue aspirado, con extracción de 2.5 ml de líquido purulento. Los materiales fueron enviados para el cultivo de bacterias aerobias y anaerobias. La tinción gram reveló cocos grampositivos grandes en racimos y cocos grampositivos pequeños en cadenas. Los cultivos mostraron flora bacteriana mixta de Staphyulococcus aureus, Peptostreptococcus micros y Prevotella melaninogenica. La terapia oral con 250 mg de dicloxacilina 4 veces al día y 250 mg de metronidazol 3 veces diarias se extendió durante 14 días. Los síntomas del paciente mejoraron y reolvieron completamente en el lapso de 5 días, sin recurrencia en los 2 años de seguimiento. •   El tercer paciente, una adolescente de 17 años que perforó su área umbilical con la colocación de un adorno 3 semanas antes, acudió a la clínica con enrojecimiento, dolor, edema e induración de 3 días de evolución. La temperatura ascendió a 38.2 °C y la evaluación física fue normal excepto por la presencia de induración, enrojecimiento y tumefacción del área umbilical alredor del sitio perforado. Presentó además material purulento maloliente que fue utilizado para cultivo de bacterias aerobias y anaerobias. En el cultivo se desarrollaron Bacteroides fragilis y Enterococcus faecalis. La tinción Gram mostró cocos grampositivos en cadena, bacilos gramnegativos débilmente teñidos y numerosos leucocitos polimorfonucleares. El adorno fue removido, y en el lugar de la infección se aplicaron compresas tópicas con betadina. La paciente recibió 500 mg de amoxicilina clavulánico oral 2 veces diarias por 14 días y la lesión resolvió. En los 18 meses de seguimiento no se produjeron recurrencias.

Describimos por primera vez la recuperación de bacterias anaerobias de lugares del cuerpo perforados como único aislamiento clínico en un paciente, y de bacterias aerobias y anaerobias en los otros 2.⁵ La fuente de estos microorganismos endógenos encontrados en infecciones de pezón, tabique nasal y área umbilical perforados podría corresponder a la flora bacteriana endógena del paciente o de un contacto. Las especies Peptostreptococcus y Prevotella forman parte de la flora orofaríngea, y han sido recuperadas de abscesos mamarios⁸ y del tabique nasal.⁹ De manera similar, B. fragilis así como Enterococcus son parte de la flora gastrointestinal,¹⁰ presentes en infecciones umbilicales en neonatos.¹¹ En infecciones por cuerpos extraños se recuperaron especies de Peptostreptococcus.¹²Parecería, por lo tanto, que los organismos que residen en las membranas mucosas cercanas a las lesiones predominaron en las infecciones próximas a estas membranas. Estos hallazgos también fueron evidentes en otras infecciones de piel y tejido blando.¹³ Así, Enterococcus y Bacteroides sp. se recuperaron con mayor frecuencia en lesiones de glúteos y piernas. El origen más verosímil de estos organismos son el recto y vagina, donde normalmente residen.¹⁰ Los estreptococos betahemolíticos del grupo A, Prevotella sp. y Porphyromonas sp. productoras de pigmentos, y Fusobacterium sp. fueron recuperados con mayor frecuencia en lesiones faciales, de cuello y dedos. Los microorganismos probablemente alcanzaron esas localizaciones desde la cavidad oral, donde integran la flora normal. La recuperación de múltiples microorganismos en estos pacientes ilustra la naturaleza polimicrobiana de las áreas del cuerpo perforadas y la posibilidad de sinergia bacteriana entre los distintos aislamientos microbianos. Diversos estudios documentaron el efecto sinérgico de mezclas de bacterias aerobias y anaerobias en infecciones experimentales.¹⁴ Varias hipótesis se han propuesto para explicar tal sinergia microbiana. Podría ser el resultado de la protección de la fagocitosis y muerte intracelular, producción de factores de crecimiento esenciales o reducción de los potenciales de oxidación-reducción en el tejido del huésped.Todavía no se determinó el papel patogénico exacto de los gérmenes detectados en sitios del cuerpo perforados e infectados. El aislamiento de organismos aerobios y anaerobios en este tipo de lesiones genera interrogantes respecto de su papel patogénico. Sin embargo, estos agentes son patógenos conocidos en ciertos tipos de infecciones en piel y tejidos blandos. Estas incluyen infecciones en pie diabético, úlceras de decúbito e infecciones de lesiones por mordedura. Por lo tanto, es posible que tengan un papel patogénico en las infecciones asociadas a la perforación corporal. Las muestras de estas infecciones para cultivo deben ser procesadas para la recuperación de bacterias anaerobias y aerobias. Es altamente recomendable que las muestras obtenidas a partir de infecciones en áreas del cuerpo perforadas sean cultivadas para bacterias aerobias y anaerobias. Esto asegurará que la cobertura frente a estos microorganismos sea la apropiada ante el empleo de agentes antimicrobianos sistémicos. Para el aislamiento de bacterias anaerobias, las muestras no deben provenir de mucosa ni piel (donde están normalmente presentes), ya que la eventual recuperación no posee significado clínico respecto del potencial papel patológico y los métodos microbiológicos requieren mucho trabajo. Las muestras deben ser extraídas de las heridas luego de la descontaminación enérgica de la superficie son iodopovidona. Es preferible la aspiración del exudado o pus de la lesión o absceso con aguja y jeringa. Las muestras obtenidas mediante hisopado son inferiores para el aislamiento de bacterias anaerobias debido a los efectos de la exposición al aire, tinción e insuficiencia cuantitativa para cultivo y tinción Gram. El método óptimo para el transporte de las muestras contempla el envío al laboratorio para su procesamiento en 30 minutos. Se han puesto en práctica diversos sistemas de transporte para muestras de hisopado o aspirados anaerobios, útiles en ciertos ámbitos. La elección del sistemas dependerá del costo o convenciencia para el tipo de muestra. Aunque la mayoría de las infecciones producidas en lugares del cuerpo perforados se resuelve con la extracción del adorno y el empleo de terapia tópica,¹ en caso de infecciones graves puede ser necesaria la administración de antimicrobianos sistémicos. Hay que intentar la identificación de los microorganismos causantes con inclusión de anaerobios, ya que muchos de los aislamientos aerobios y anaerobios producen betalactamasa y son resistentes a las penicilinas.¹⁶ Muchos de los antimicrobianos eficaces contra S aureus, EBHGA y P. aeruginosa no lo son frente a bacterias anaerobias. Los bacilos gramnegativos anaerobios pueden ser resistentes a las penicilinas mediante la producción de betalactamasa.¹³ La presencia de organismos anaerobios resistentes a los antibióticos betalactámicos puede requerir el empleo de antibióticos eficaces contra estas bacterias. Ante la presencia de organismos anaerobios, metronidazol, clindamicina, cloramfenicol, un carbapenem (por ejemplo, imipenem), cefotixina o la combinación de una penicilina y un inhibidor de la betalactamasa son las drogas de elección. En caso de infección por bacterias entéricas gramnegativas, deben adicionarse un aminoglucósido, una quinolona (en adultos) o una cefalosporina de tercera o cuarta generación, y utilizarse agentes antiestafilocócicos si S. aureus está presente. Los agentes antimicrobianos, especialmente cuando son empleados sin drenaje quirúrgico, deben ser administrados por un período mínimo de 10 a 14 días. El tratamiento apropiado de infecciones mixtas con aerobios y anaerobios requiere la administración de antibióticos eficaces frente a los componentes aerobios y anaerobios de la infección en adición a la corrección quirúrgica y drenaje del pus. Cuando tal terapia no es proporcionada, la infección puede persistir, con desarrollo de complicaciones más graves. Diversos factores tienen que ser considerados en la elección de los agentes antimicrobianos apropiados. Deben ser eficaces contra el microorganismo o patógenos aislados, inducir escasa resistencia o no inducirla, alcanzar niveles suficientes en el sitio infectado, producir toxicidad mínima y poseer máxima estabilidad y longevidad.La investigación del papel de las bacterias anaerobias en las infecciones asociadas a perforaciones corporales requiere la implementación de estudios prospectivos.

Bibliografía del artículo

1. Samantha S, Tweeten M, Rickman LS, et al. Infectious complications of body piercing. Clin Infect Dis. 26:735-40, 1998.
2. McCarthy BP, Peoples WM. Toxic shock syndrome after ear piercing. Pediatr Infect Dis J. 7:741-2, 1988.
3. Stately R, Fitzgibbon JJ, Anderson C. Auricular infections caused by high ear piercing in adolescents. Pediatr. 99:610-11, 1997.
4. Brook I. Recovery of anaerobic bacteria from 3 patients with infection at a pierced body site. Clin Infect Dis.;33:e12-3. 2001.
5. Warwick-Brown NP, Richards AES. Perichondritis of the ear following acupuncture. J Laryngol Otol. 100:1177-9, 1986.
6. George J, White M. Infection as a consequence of ear piercing. Practitioner. 233:405-6, 1989.
7. Thorner M. Pathological conditions following piercing of the lobules of the ear. JAMA. 22:110-2, 1894.
8. Brook I. The aerobic and anaerobic microbiology of neonatal breast abscess. Pediatr Infect Dis J. 10:785-6, 1991.
9. Brook I. Recovery of anaerobic and aerobic bacteria from a post-traumatic septal abscess. A report of two cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 107:959-60, 1998.
10. Brook I. Indigenous microbial of humans. Surgical Infectious Diseases. 3rd edition, Ed Howard, R & R Simmons RL, Norwalk, Connecticut, 1995.
11. Brook I. Microbiology of necrotizing fasciitis associated with omphalitis in the newborn infant. J Perinatol. 18:28-30, 1998.
12. Brook I. Peptostreptococcal infection in children. Scand J Infect Dis. 26:503-10, 1994.
13. Brook I. Secondary bacterial infections complicating skin lesions.J Med Microbiol. 2002;51:808-12.
14. Brook I. Pediatric anaerobic Infections: Diagnosis and Management. 3rd Ed. Marcel Dekker. New York. 2002
15. Brook I. Beta-lactamase-producing bacteria in head and neck infection. Laryngoscope. 98:428-33, 1988.
16. Wexler HM, Finegold SM. Current susceptibility patterns of anaerobic bacteria. onsei Med J. 39:495-501. 1998.