REVISING THE RISK OF SUICIDE IN AFFECTIVE DISORDERS

Abstract
In 1970 Guze and Robins published a meta-analysis of suicide in affectively ill patients that projected a lifetime risk of 15 percent. In the ensuing three decades, this figure has indiscriminately been applied to all depressive disorders and cited uncritically in hundreds of journal articles and textbooks. Using case fatality rather than proportionate mortality methods to estimate suicide prevalence, our 2000 paper in the American Journal of Psychiatry argues for a lower estimate of suicide risk. We report a hierarchy of risk based on the intensity of the treatment setting. In affectively ill patients ever hospitalized with suicidality, the lifetime prevalence of suicide is 8.6 percent. For patients hospitalized without suicidality specification, the lifetime risk is 4.0 percent. For mixed inpatient-outpatient populations, the risk is 2.2 percent. We observe that the fact a patient has ever been hospitalized with depression, particularly if accompanied by suicidality, robustly indicates heightened lifetime suicide risk. We also point out that one figure for suicide risk cannot be generalized to all depressive diagnoses, which include conditions with varying degrees of lethality. Future research efforts should attempt to distinguish characteristics making certain forms of depression more deadly than others.

Key words
Trastornos afectivos, depresión, riesgo suicida

Artículo completo
Cuando me solicitaron, hace aproximadamente una década, que escribiera un capítulo sobre suicidio para el American Psychiatric Press Textbook of Consultation Liaison Psychiatry (Libro de Texto de la Prensa Psiquiátrica Norteamericana de Psiquiatría de Enlace y Consulta), encontré una verdad aceptada que no tenía sentido. Cada libro de texto importante de psiquiatría examinado afirmaba que el 15% de los pacientes depresivos fallecería por suicidio,^1-5 aun cuando ningún profesor o colega consultado había registrado jamás semejante prevalencia en la práctica profesional. Intrigado por esta contradicción, me convertí en detective médico y descubrí que todos los caminos intelectuales conducían a un artículo publicado por Guze y Robins en British Journal of Psychiatry, en 1970,⁶ reproducido en el libro de texto magistral de Goodwin y Jamison, Manic-Depressive Illness (Enfermedad Maníaco-Depresiva) 20 años más tarde.⁷No se tenía en cuenta que Guze y Robins -y Goodwin y Jamison después de ellos- no se hubieran referido a todos los pacientes depresivos, sino más bien a un subgrupo principalmente de pacientes internados; ni que en ambos casos los autores utilizaran una metodología defectuosa, al proyectar los suicidios en una muestra seguida por breve tiempo, cuando no había fallecido más que una pequeña parte del total. Tampoco se tenía en cuenta la falsedad de la hipótesis de que el suicidio tiene lugar con frecuencia constante a través del curso de vida en la enfermedad depresiva.Descubrí que los libros de texto generalizaban a partir de un subgrupo particular de pacientes depresivos -aquellos cuyo examen clínico era lo suficientemente preocupante como para justificar la hospitalización-, a todos los pacientes afectados por depresión. Afirmaban que en esta cifra del 15% exenta de toda especificación puede haber momentos de mayor o menor riesgo en el curso de una enfermedad conocida por los altibajos que se manifiestan a través de episodios recurrentes de variable intensidad sintomatológica.Una cosa fue inferir que la cifra del 15% no tenía sentido. Otra cosa fue probarlo. El metaanálisis pareció la técnica a utilizar. Así comenzaron seis años de investigación personal luego de mi día habitual de atención clínica y docente. Analicé más de 500 artículos y consideré, como potencial fuente de datos, todo aquel que incluyera una población de pacientes depresivos seguidos durante cierto tiempo. El conjunto mínimo de datos consistía en:
- población de pacientes afectados por depresión
- seguimiento promedio de al menos dos años
- retención de sujetos del 90% como mínimo
- datos acerca de cuántos de los individuos originales habían fallecido por suicidio.
Un total de 34 estudios sobrevivieron a este riguroso y selectivo proceso, los cuales representaban un número de aproximadamente 20 000 individuos, 3 500 muertes, y 800 suicidios.Aunque los libros de texto no mencionaban el tema en especial, tenía el presentimiento -no particularmente erudito- de que no todos los pacientes depresivos son comparables en cuanto a la potencialidad suicida. Dado que más de medio siglo de artículos revelaban una babel de más de 30 términos aparentemente intercambiables de depresión, las sutilezas diagnósticas no probaron ser útiles para identificar grupos diferenciados. Sin embargo, fue evidente la existencia de tres subpoblaciones de pacientes afectados por cuadros depresivos que se distinguían por las condiciones de internación en el momento de ser seleccionados para participar en los respectivos estudios. El artículo con los hallazgos apareció en la American Journal of Psychiatry en diciembre de 2000.⁸En 7 estudios tomados en conjunto, sobre aproximadamente a 5 000 pacientes internados por ideación suicida o luego de un intento de suicidio, la prevalencia de suicidio a largo de la vida fue de 8.6%. En 22 estudios agrupados, que incluían aproximadamente a 12 000 pacientes afectados por depresión, internados sin especificación de ideación suicida, la prevalencia de suicidio a lo largo de la vida fue de 4.0%. En 5 estudios considerados en conjunto, que totalizaban 5 100 sujetos depresivos que ingresaron a los ensayos como pacientes ambulatorios, la prevalencia de suicidio a lo largo de la vida fue de 2.2%. No cabe duda de que el grupo de internados sin especificación de ideación suicida abarcaba a pacientes con estas características -los artículos originales simplemente no incluyeron esos datos-, lo cual disminuye la prevalencia de suicidio a lo largo de la vida para los internados con depresión pero sin ideación suicida.Además, el grupo de pacientes ambulatorios comprendía a individuos que finalmente serían internados; esto indica que el paciente ambulatorio que nunca tuvo una internación psiquiátrica presenta una prevalencia de suicidio inferior al 2.2%. En consecuencia, llegué a la conclusión de que existía una jerarquía del riesgo, basada en cualquier combinación de ideación suicida explícita y todo aquello -tangible o no- que induce a los clínicos a internar a los pacientes. Lo mismo ocurría con las generalidades bibliográficas acerca de una estadística de suicidio que se adecuara a todos los pacientes depresivos.No obstante, no utilicé sólo el concepto de jerarquía para desacreditar la cifra del 15%. Me había dado cuenta de inmediato que Guze y Robins extrapolaron las muertes eventuales por suicidio cuando sólo una pequeña proporción de los casos habían fallecido. El artículo original estaba ilustrado con un gráfico a mano alzada del porcentaje de muertes debidas a suicidio, en relación al período de seguimiento de cada artículo. Cuanto más corto el período de seguimiento, mayor era la proporción de fallecidos por suicidio; la afirmación adquiere sentido intuitivo cuando se tiene en cuenta que las personas jóvenes fallecen, en su mayoría, por pocas causas, de modo que el suicidio adquiere mayor influencia proporcional en las estadísticas de mortalidad juvenil. Otras fuentes bibliográficas indicaban que es más probable que los suicidios tengan lugar poco después del diagnóstico y poco después de la internación.^9-16 Así, la mortalidad proporcional (el porcentaje de fallecidos a causa de suicidio) estima en exceso la prevalencia de suicidio cuando se utiliza para obtener una proyección de las muertes que finalmente ocurrirán por tal causa, como lo hicieron Guze y Robins, y después Goodwin y Jamison.La fatalidad según los casos (FC) considera la cantidad de suicidios respecto del número de individuos que participan del estudio en lugar del número de fallecimientos. La mortalidad proporcional (MP) sólo iguala a la FC cuando todos los participantes han muerto. En términos reales, si en un estudio participan 100 individuos, 10 de los cuales han fallecido y de éstos 1 se había suicidado, la MP expresa que el 10% falleció por suicidio, mientras que la FC afirma que sólo 1% murió por ese motivo. Particularmente, al considerar la frecuencia de suicidio a lo largo de la vida de los individuos, la FC proveerá una cifra que la subestima. Sin embargo, dada la concentración de suicidios en los jóvenes y en aquellos con diagnóstico reciente en el trastorno afectivo, consideramos que la FC es un método más preciso para calcular el riesgo de suicidio a lo largo de la vida.Había realizado los primeros 5 años de labor en este proyecto, mediante cálculos brutos hechos con lápiz y papel, con la sola colaboración de una calculadora portátil. Cuando invité al Dr. V. Shane Pancratz, un especialista en bioestadística, a unirse al esfuerzo, encontré un colaborador que otorgaría un sentido sofisticado a mis indagaciones superficiales. El Dr. Pancratz analizó las cifras antes mencionadas, mediante la utilización de las ecuaciones estimativas generalizadas, en un paquete estadístico estándar (PROC GENMOD). También procuró que otros datos apuntaran a que nuestra estimación de la FC fuera lo más precisa posible. Mientras que cada estudio incluido superaba el período de seguimiento de corte de al menos 2 años, un gran número de aquellos se caracterizaban por seguimientos bastante más prolongados que el mínimo requerido. Mediante aplicación de la regla de Bayes, introdujo como factor la contribución relativa de cada estudio en la estimación final de la FC. En una feliz confirmación de que mis cálculos manuales estaban en la senda correcta, las estimaciones originales de FC casi coincidían con las estimaciones de probabilidad del modelo de efectos aleatorios según la Regla de Bayes, que Shane había utilizado.Mientras nuestra labor asigna un valor significativamente inferior a la prevalencia de suicidio durante la vida en el trastorno afectivo, de ninguna manera pretendemos minimizar la repercusión devastadora o la importancia crítica que presenta el sentimiento de autodestrucción en los que padecen esta enfermedad. Al identificar subgrupos de pacientes deprimidos en mayor riesgo, creemos que nuestras estimaciones de fatalidad por casos apuntan a las poblaciones en las cuales deberían concentrarse los recursos para prevenir el suicidio. Debido a que durante los últimos 30 años el concepto general de depresión ha incluido muchas más variantes menos letales (Klein y Thase estiman que el 20% de la población estaría comprendido en uno u otro diagnóstico de trastorno afectivo, según el DSM-IV),¹⁷ la identificación de aquellos pacientes más propensos a morir por propia mano se ha vuelto aún más importante. Además, la fuerte evidencia de que el suicidio se manifiesta tempranamente en el curso del trastorno afectivo respalda el concepto de que la historia natural del suicidio es un proceso dinámico con períodos detectables de mayor riesgo.Nos proponemos dedicar esfuerzos de investigación en el futuro con el objeto de identificar características que distingan no sólo los momentos de incremento del riesgo sino también los individuos susceptibles. Por ejemplo, el hecho de que un profesional haya pensado, en algún punto del curso de la enfermedad, que el o la paciente estaba suficientemente grave o era capaz de suicidarse para justificar la internación, parece ser un fuerte indicador potencial de suicidio. Si la historia de ese paciente alguna vez incluye una hospitalización con ideación suicida evidente, la probabilidad de que se suicide en algún momento a lo largo de la vida es de más del doble.También nos proponemos aplicar nuestra metodología de fatalidad por casos, para reconsiderar la prevalencia de suicidio en el transcurso de la vida en caso de otras enfermedades mentales importantes. Se supone que tanto la esquizofrenia como el alcoholismo presentan prevalencias de suicidio a lo largo de la vida similares al trastorno afectivo, pero, como en éste, las cifras comúnmente aceptadas se basan en cálculos de mortalidad proporcional y en la presunción de que el suicidio tiene lugar con la misma frecuencia durante todo el curso de la enfermedad. La evolución natural de la esquizofrenia y la del alcoholismo poseen características específicas propias, y esperamos encontrar en ambas afecciones (así como lo comprobamos en el trastorno afectivo) menores prevalencias durante el transcurso de vida que las supuestas en la actualidad y períodos definidos de aumento del riesgo.

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