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Introducción
Las dietas altas en frutas y verduras han sido relacionadas con disminución en riesgo de diversas patologías, entre ellas algunos tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y accidente cardiovascular.^1-7 Por esta razón, para la eficaz prevención de las enfermedades crónicas, diversas asociaciones recomiendan el consumo de cinco o más frutas y verduras diarias. En Baja California, el Instituto de Nutrición de Baja California difundió una guía llamada La Manzana de la Salud ,¹⁰ que recomienda para niños de 6 a 12 años el consumo diario de dos a tres raciones de frutas, tres a cinco raciones de verduras, seis a doce raciones de granos y harinas, tres raciones de lácteos y dos raciones de carnes (figura 1). La comprensión y aceptación de La Manzana de la Salud fue evaluada en mujeres de diferentes niveles socioeconómicos,¹¹ en diabéticos,¹² en niños de escuelas para niños indígenas¹³ y no indígenas.¹⁴ Diversos estudios han demostrado que la comida chatarra y el consumo alto de grasas tienen efectos negativos sobre la salud.^15-17 Las ventas de refrescos carbonatados en México demuestran alto consumo,¹⁸ que lo ubican como segundo país entre los de mayor consumo de refrescos en el mundo.¹⁵

En EE.UU., los escolares méxico-americanos constituyen el grupo étnico con menor consumo de frutas y verduras,¹⁹ y solamente 6.8% de los niños de origen latino de cuatro a cinco años de edad ingería 5 raciones de frutas y verduras al día.²⁰ El objetivo de este estudio fue valorar el consumo de alimentos en niños que asisten a la escuela primaria y secundaria y comparar la composición de la ingesta con las recomendaciones de La Manzana de la Salud .

Métodos
•   Características de la población. Baja California (México) es un estado localizado al noroeste del país, que tiene frontera con el estado de California en los EE.UU. De acuerdo con el censo de 1992,²¹ Baja California (BC) tenía aproximadamente 2 millones de residentes. La edad del 34% de la población total es inferior a 15 años²¹ y tiene tres subsistemas de educación:
   1. Subsistema administrado por el gobierno del estado.
   2. Subsistema administrado por el gobierno federal.
   3. Subsistema privado.
Los programas escolarizados se dividen en educación primaria (primero a sexto año, de 6 a 12 años de edad), educación secundaria (primero a tercer año, de 12 a 15 años) y preparatoria (primero a tercer año, de 15 a 18 años). Durante el período 1996-1997, el número de estudiantes inscritos en el sistema de educación primaria fue de 38 877 niños y 38 472 niñas, y en secundaria, 13 648 niños y 13 374 niñas.²² Las escuelas estaban localizadas en zonas rurales y urbanas de los cinco municipios de BC: Tijuana, Mexicali, Tecate, Ensenada y Rosarito.
•   Sujetos. En el período 1996-1997, 16 625 niños se inscribieron en quinto de primaria y 8 676 en tercero de secundaria.
•   Muestra. Se seleccionaron 25 escuelas por cada nivel educativo y de 20 grupos en cada nivel y municipio mediante un muestreo aleatorio bi-etápico. En Rosarito, se seleccionaron tres de siete primarias y dos de las cuatro secundarias.²³
•   Obtención de información. Se entrenó a todos los entrevistadores, estudiantes de la Maestría en Nutrición, para que leyeran y revisaran la información. Se les dio un curso de 40 horas sobre consumo de alimentos. Además, se realizó un entrenamiento específico de 6 horas para la administración del cuestionario de frecuencia de consumo. El cuestionario se aplicó entre las 10 y 12 de la mañana. El entrevistador leía las preguntas, explicaba el tamaño de las porciones y consignaba las respuestas.
•   Estudio piloto. El cuestionario final se realizó después de la valoración de nueve cuestionarios diferentes. Se realizó la prueba de test-retest y se analizó mediante la correlación de Spearman (r = 0.79; p = 0.001); el período entre el test-retest fue de dos semanas. La alpha de Chronbach fue de 0.80 (p = 0.01). Se realizó la validación del cuestionario con recordatorio de siete días, la correlación de Spearman fue de (r = 0.9).
•   Cuestionario de frecuencia de alimentos. El cuestionario definitivo incluía 36 alimentos de consumo usual en BC. Los alimentos se agruparon de acuerdo con los grupos establecidos en La Manzana de la Salud.
•   Carta de consentimiento. El proyecto fue aprobado por el Comité de Posgrado de Nutrición y los padres de los estudiantes firmaron una carta de consentimiento.
•   Análisis estadístico: Los alimentos fueron agrupados en los cinco principales grupos, adicionalmente a refrescos, dulces y frituras. Los resultados se compararon con los estándares de referencia de La Manzana de la Salud . Se elaboraron tres índices de diversidad, uno que evaluaba la suficiencia y variedad con escala de 1 a 10; otro que evaluaba suficiencia, variedad y moderación, con escala de 0 a 10, que incluía las grasas, y uno de 0 a 5.²⁴ En el primer índice se asignó una unidad al consumo de cada uno de los cinco grupos de alimentos y una unidad más para quien consumía la cantidad recomendada por La Manzana de la Salud . En el segundo índice, se sustraía una unidad a quien consumiera más de cinco raciones de grasa por día (cada ración era de 5 g). En el tercer índice se la asignó una unidad por cada grupo de alimentos que se consumía en la cantidad recomendada por La Manzana de la Salud . Los resultados se calcularon por género, lugar de residencia (urbana o rural), ocupación del padre. La asociación entre el consumo de grupos de alimentos por lugar de residencia, nivel de educación y ocupación de los padres se realizó mediante χ².

Resultados
El cuestionario fue realizado por 3 325 estudiantes, 51% niños y 49% niñas. La ingesta diaria de frutas fue de 1.5 ± 1.7 porciones en niños de quinto de primaria, y 1.5 ± 1.5 en adolescentes de tercero de secundaria; la ingesta diaria de verduras fue de 2.5 ± 2.4 en niños de quinto, y 2.7 ± 2.3 en adolescentes; la ingesta de harinas y granos fue de 8.0 ± 5.6 en niños y 7.4 ± 7.3 en adolescentes; la ingesta del grupo de las carnes y sustitutos (incluyendo frijoles) fue de 5.4 ± 5.6 en niños y de 6.7 ± 7.7 en adolescentes; y la ingesta de lácteos fue de 2.7 ± 2.4 en niños y 2.7 ± 2.3 en adolescentes. El porcentaje de niños y adolescentes de escuelas rurales y urbanas que consumían las recomendaciones mínimas de fruta fue de 38% y 43%; de verduras, 31% y 46%; de harinas y granos, 63% y 68%; de carnes (incluyendo frijoles), 87% y 88%; de carnes, sin incluir frijoles, 67% y 77%, y de lácteos, 31% y 42%, respectivamente.El consumo diario de refrescos carbonatados lo reportaron 92% de niños de primaria y 93% de los adolescentes; el consumo de frituras fue de 85% en niños de primaria y 88% en adolescentes y el consumo diario de dulces fue descrito en 86% de niños y 88% de adolescentes. De acuerdo con la ocupación del padre, se observaron diferencias estadísticamente significativas en el consumo de las raciones mínimas de frutas (p = 0.02), de verduras (p = 0.01) y refrescos (p = 0.004).De acuerdo con el primer índice de diversidad, 61% de escolares de zonas rurales y 68% de zonas urbanas tuvieron valores de 7 a 10 (p < 0.001); de acuerdo con el segundo índice, 53% de niños de zonas rurales y 68% de zonas urbanas presentaron cifras de 7-10; y de acuerdo con el tercer índice, 9% de niños en zonas rurales y 16% de niños en zonas urbanas se ubicaron en la categoría de bueno (p < 0.000), es decir consumo adecuado de todos los grupos de alimentos.

Discusión
En el estudio se observó alto porcentaje (31% - 88%) de niños y adolescentes que no cumplían con las recomendaciones mínimas de todos los grupos de alimentos. Solamente 9% de niños en zonas rurales y 16 % en zonas urbanas cumplían con las raciones recomendadas de todos los grupos. Por otro lado, estos niños tenían un alto consumo de refrescos, dulces y frituras. No hemos encontrado publicado otros estudios que presenten el consumo de alimentos en escolares en diferentes regiones de Latinoamérica.²³ Los resultados son similares a los observados en la tercera encuesta nacional de nutrición (HANES III) de EE.UU.²⁵El consumo de verduras fue mayor en adolescentes que en niños, lo que concuerda con otros estudios.^25-27 Además, los hijos de padres de zonas rurales cumplían menos las recomendaciones que los hijos de padres con otras ocupaciones. Esto parece indicar que los niños de zonas rurales están en mayor riesgo de enfermedades crónico-degenerativas como resultado del bajo consumo de frutas y verduras.^1-7 Estas enfermedades han aumentado considerablemente en México. Por otro lado, los escolares indígenas que asisten a escuelas públicas de Tijuana tienen la más alta prevalencia de riesgo de sobrepeso y obesidad en el país. Esta obesidad coexiste con desnutrición, alta prevalencia de inseguridad alimentaria y bajo cumplimiento en el consumo de alimentos.¹³Además, el exceso en el consumo de refrescos está asociado con diversos problemas de salud, incluyendo la obesidad, cariogenicidad, piedras urinarias recurrentes, dispepsia e hipocalcemia.^16-18,29-31Estos problemas adquieren relevancia, teniendo en cuenta que los programas más efectivos en el largo plazo para la reducción y control de la obesidad son los que se implementan en niños.³² A pesar de ello, pocos esfuerzos sistemáticos se han realizado para reducir la ingesta de refrescos y comida chatarra en México. Los resultados de este estudio dieron lugar a diversas propuestas ante legisladores mexicanos^33-36 y al desarrollo de programas de evaluación e intervención específicos en escuelas indígenas y no indígenas. En el Foro Nacional de Salud Pública, realizado por la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de México, se propuso reformar la ley de salud para que se transfieran responsabilidades a los estados y municipios (la idea es que se diseñen instrumentos de educación validados a nivel local o regional³³), así como prohibir la venta de refrescos, frituras, dulces y chocolates en las tiendas escolares,³⁴ garantizar el consumo de cinco grupos de alimentos en la población mexicana³⁵ y que el gobierno asuma la responsabilidad de distribuir desayunos escolares en todas las escuelas rurales y en las áreas marginadas de las escuelas urbanas.³⁶ Además se han realizado estudios de prevalencia de desnutrición y obesidad en escuelas indígenas¹³ y programas de intervención para el control y prevención de la obesidad y desnutrición (datos no publicados).Sin embargo, se requieren más esfuerzos en diversos niveles o contingencias para que la relevancia de estos resultados pueda verse reflejada en medidas de intervención masiva y eficiente. El modelo ecológico de conducta propuesto por Hovell es una estrategia que debe explorarse.³⁷

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