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ETIOLOGIA DA AMENORRÉIA HIPERGONADOTRÓPICA EM PACIENTES JOVENS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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monteiro.jpg Autor:
Denise Leite Maia Monteiro
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Denise Leite Maia Monteiro 
Coautores
Christiane Gomes de Souza* Suely Rodrigues dos Santos** 
Médica Residente do Hospital Municipal Raphael de Paula Souza e Hospital Municipal Cardoso Fontes - Rio de Janeiro.*
Médica Geneticista da Universidade do Rio de Janeiro (UNI-RIO). Mestre em Endocrinologia pela PUC-RJ**

Recepción del artículo: 8 de abril, 2003

Aprobación: 0 de , 0000

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
Se ressalta a importância do diagnóstico definitivo da amenorréia hipergonadotrófica ou Falência Ovariana Precoce (FOP), para instituir um tratamento precoce e reverter os quadros de esterilidade em mulheres com menos de 40 anos.

Resumen

Amenorréia hipergonadotrófica de pacientes jovens é clinicamente definida pela perda da função ovariana em mulheres com idade inferior a 40 anos. Laboratorialmente, apresenta FSH elevado e estradiol baixo. A incidência na população feminina é de aproximadamente 0,9%. A etiologia pode ser dividida em quatro grandes grupos: aceleração da atresia folicular, bloqueio da função secretora, mecanismo misto como nas doenças auto-imunes e de causa idiopática. Mulheres com amenorréia primária e falência ovariana precoce, não ovulam. Entre aquelas com amenorréia secundária, observam-se raros casos de retorno espontâneo da ovulação e até mesmo, gestação. É importante o diagnóstico adequado e precoce, com no mínimo duas dosagens de gonadotrofinas, descartando sempre, doenças associadas. A paciente deve ser avaliada não somente do ponto de vista orgânico como também, emocional.

Palabras clave
amenorréia hipergonadotrófica, falência ovariana precoce, hipogonadismo hipergonadotrófico, infertilidade

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/20121

Especialidades
Principal: Obstetricia y Ginecología, 
Relacionadas: Endocrinología y Metabolismo, Medicina Interna, 

Enviar correspondencia a:
Dra. Denise Leite Maia Monteiro. Rua Almirante Tamandaré 66/851. Flamengo - Rio de Janeiro - RJ - Brasil. CEP: 22210-060

Abstract
Hypergonadotropic amenorrhea of youth patients is clinically defined as a premature ovarian failure in women before 40 years of age. Laboratorial exams show high FSH and low estradiol levels. Incidence in female population is 0.9%. The etiology can be divided in four great groups: acceleration of the atresia follicular, blockade of the secretion function, mixed mechanism as in the autoimmune diseases and idiopatic form. Women with primary amenorrhea and premature ovarian failure, don\'t have ovulation. Among those with secondary amenorrhea, rare cases of spontaneous return of the ovulation are observed and even if, pregnancy. It is important to do appropriate diagnosis as soon as possible, should be done at least two measures of serum gonadotropins, always discarding other associated diseases. Organic and emotional aspects of patients should be evaluated.

Key words
amenorréia hipergonadotrófica, falência ovariana precoce, hipogonadismo hipergonadotrófico, infertilidade

ETIOLOGIA DA AMENORRÉIA HIPERGONADOTRÓPICA EM PACIENTES JOVENS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introdução
A amenorréia hipergonadotrófica em pacientes jovens ou falência ovariana precoce (FOP) é a expressão da perda temporária ou definitiva da função ovariana antes dos 40 anos de idade, constituindo-se em amenorréia primária ou secundária, com níveis de FSH elevado e estradiol baixo.A incidência estimada na população feminina é de 0,9%. 1 É clássica a ocorrência familiar da menopausa precoce, acontecendo em aproximadamente 30% dos casos. É freqüente a associação com doença auto-imune, cirurgia ginecológica, irradiação pélvica, quimioterapia e infecções pélvicas. 2,3O objetivo deste trabalho é estudar a etiologia da amenorréia hipergonadotrópica em pacientes jovens através de revisão de literatura, alertando para a necessidade de se avaliar criteriosamente as pacientes com a finalidade de instituir tratamento adequado, melhorando a auto-estima e a qualidade de vida.Apresentação clínica
Rebbar & Cannolly (1990) consideraram como critérios de inclusão para falência ovariana precoce (FOP): amenorréia de 3 ou mais meses, idade menor que 40 anos no início da amenorréia e níveis circulantes de FSH maiores que 40 mUI/ml em pelo menos duas medidas.1,4A amenorréia pode ser primária ou secundária. No segundo caso, nem sempre se instala abruptamente, ocorrendo geralmente após ciclos irregulares intercalados com ciclos normais, embora em algumas mulheres o fenômeno seja súbito. Por isso, na presença de irregularidade menstrual e gonadotrofinas elevadas, particularmente FSH, a fisiopatologia corresponde a desvio menstrual hipergonadotrófico ou climatério precoce.5,6Aparecem sintomas de hipoestrogenismo em 75% das pacientes, sendo mais comuns nas amenorréias secundárias. A falta de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e as anormalidades cromossômicas são mais freqüentes nas amenorréias primárias; 20% apresentam distúrbios imunológicos. A amenorréia hipergonadotrófica pode estar relacionada à história familiar, à terapêutica com quimioterapia ou radioterapia ou a infecções. A maioria das mulheres pode apresentar osteoporose e geralmente as que apresentam amenorréia primária não ovulam e não engravidam, enquanto mais de um terço das mulheres com amenorréia secundária engravidaram pelo menos uma vez antes da instalação desse distúrbio. 7Etiologia
A amenorréia hipergonadotrófica pode ser dividida em quatro grandes grupos:

  1. Aceleração da atresia folicular
         1.1    Malformação genética. É variável a presença de anormalidades cromossômicas. Normalmente a atresia folicular se inicia entre os meses 4 e 5 de gravidez, época em que o número de oócitos primários é de 5 milhões. Na disgenesia gonadal, encontrada na Síndrome de Turner e suas variantes, o número de oócitos primários é praticamente o mesmo que o de fetos normais até o quarto mês de gravidez. A partir desse momento, a atresia folicular praticamente devasta o ovário, em grau maior ou menor, dependendo da anomalia citogenética encontrada. A aceleração desse processo no feto e/ou no indivíduo após o nascimento é determinada por fatores genéticos. O desenvolvimento dos ovários requer dois cromossomos X íntegros anatômica e funcionalmente, assim, a deleção do braço curto determina estigmas de Turner, enquanto a deleção do braço longo determina insuficiência ovariana, embora, neste caso, dependendo do tamanho da deleção o fenótipo pode ser normal (estatura normal, sem estigmas de Turner, caracteres sexuais secundários ausentes). 3,8,9Há casos em que a presença de mutações nos genes localizados em cromossomos autossomos, leva à formação de gônadas em "streak", as chamadas disgenesias gonadais puras, ocorrem de forma esporádica ou familial. Há famílias onde mulheres com cariótipo 46,XX, apresentam mutação no exon 7 do gene que codifica o receptor do FSH, que está localizado no braço curto do cromossomo 2 (2p), ocasionando um diminuição na afinidade hormônio-receptor, conseqüentemente interferindo na tradução do sinal intracelular resultando em graus variados de disfunção ovariana, há casos de disgenesia gonadal pura XX associada à surdez neuro-sensorial (síndrome de Perrault)com herança autossômica recessiva. Em outras famílias foram identificadas mutações no braço longo do cromossomo X (Xq21-27), onde estão localizados genes responsáveis pelo desenvolvimento e função ovariana. O fenótipo é feminino , estatura normal ou elevada, sem estigmas de Turner, gônadas atrésicas, caracteres sexuais secundários ausentes ou pouco desenvolvidos.Os casos de disgenesia gonadal XY, também de ocorrência familial ou esporádica. Em 15 a 20% dos casos, foi observada mutação, tipo deleção, no HMGbox do gene SRY (sex-determining regionY), a proteína não atua, levando a graus variados de atrofia testicular, dependendo do tamanho da deleção, do tempo em que ocorreu a mutação durante o desenvolvimento da gônada. As pacientes apresentam fenótipo feminino, inclusive genitália, estatura normal ou elevada, gônadas atrésicas, desenvolvimento de estruturas müllerianas, infantilismo sexual, cariótipo 46,XY, habitus eunucóide, cliteromegalia é comum. Há casos de disgenesia gonadal XY, associada à displasia campomélica, devido à mutação no gene SOX9, localizado em 17q, e outras mutações localizados em autossomos, tais como 9p e 10q podem associar-se à disgenesia gonadal XY. 10A literatura tem demonstrado que mulheres portadoras da pré-mutação do gene FMR-1 (expansão de trinucleotídeos CGG), localizado em Xq27.3, evoluem com menopausa precoce por insuficiência ovariana. A mutação plena desse gene é encontrada nos portadores da síndrome do X frágil. 11
         1.2     Irradiação. A irradiação em doses da ordem de 2,5 a 5,0 gray (Gy) ou 250 a 500 rads determina menopausa em 66% das pacientes. A dose de 8,0 Gy causa menopausa em 100% dos casos.1,3 Pacientes com menopausa precoce presumidamente determinada por irradiação devem ser investigadas para outras causas, por exemplo, doenças auto-imunes.
         1.3     Quimioterapia. O tratamento com quimioterapia citotóxica está associado com lesão gonadal significativa em homens e mulheres. As mais envolvidas na lesão gonadal são ciclofosfamida e procarbazina. Insuficiência ovariana prematura induzida por citotóxicos depende da idade da paciente e da droga utilizada. Cerca de 15-62% das mulheres apresentam insuficiência ovariana. A agressão é maior acima de 30 anos de idade. 3 Como as células em mitose são mais sensíveis aos efeitos citotóxicos dos agentes alquilantes, foi aventada a hipótese de que agonistas do GnRH (gonadotropin releasing hormone) poderiam tornar o epitélio menos susceptível ao agente citotóxico utilizado na quimioterapia. A administração de análogo do GnRH em pacientes submetidas à quimioterapia para tratamento de linfomas demonstrou que mais de 93%, assim protegidas, reassumiram espontaneamente as menstruações e ovulações, ao passo que menos de 40% das pacientes não protegidas reapresentaram atividade ovariana normal. 3
         1.4     Infecções. O vírus da caxumba pode agredir o ovário durante o período fetal e pós-natal, mesmo quando a infecção é subclínica. 1,3
  2. Bloqueio da função secretora: encontrado na Síndrome dos ovários resistentes e no déficit da 17-α-hidroxilase/17,20 liase.
         2.1   Síndrome dos ovários resistentes. Consistem em amenorréia primária ou secundária, cariótipo 46XX, gonadotropinas elevadas, estrógenos diminuídos e presença de folículos primordiais no ovário. A estimulação ovariana com gonadotropinas exógenas está reduzida ou ausente. A histologia ovariana demonstra numerosos folículos primordiais. O defeito básico não é conhecido, mas aventa-se um defeito do receptor de FSH ou na seqüência pós-receptora. Esses achados podem ser comuns a todas as mulheres com amenorréia hipergonadotrópica, em algum período durante a instalação e a evolução da doença, até que ocorra a perda final dos oócitos. Logo, a expressão "ovários resistentes" ou Síndrome de Savage, perde sua utilidade, à medida que se compreende cada vez mais a origem básica da falência ovariana precoce. 1,12
         2.2    Déficit de 17-α-hidroxilase-17,20 liase. É forma autossômica recessiva de hiperplasia adrenal congênita por produção alterada de hormônios sexuais. Os indivíduos do sexo masculino apresentam pseudohermafroditismo masculino com genitália externa feminina ou ambígüa e as mulheres, amenorréia primária, com ausência dos caracteres sexuais secundários, ambos apresentam hipertensão arterial.13,14 Os níveis de cortisol, androgênios e estrogênios estão baixos, visto que o defeito está presente a nível adrenal e gonadal, o que leva ao aumento do ACTH, LH e FSH, estes últimos na fase puberal. Outros esteróides que não requerem a 17-α-hidroxilação estão altos, tais como desoxicorticosterona e corticosterona, cuja síntese excessiva produz a hipertensão arterial. 15 A aldosterona está baixa por excesso de sódio e a renina plasmática suprimida. A ausência de estrógenos leva ao infantilismo sexual e amenorréia primária, enquanto a estatura é normal. Ocorre alcalose hipocalêmica, hipernatremia e hipercalcemia. 16A descoberta de auto-anticorpos contra enzimas esteroidogênicas (CYP17 e CYP21) possibilita a hipótese de que em pacientes com insuficiência prematura, principalmente com comprometimento poliglandular, possa haver déficit de 17-α-hidroxilase de etiologia auto-imune. 17A deficiência de 17-α-hidroxilase/17,20 liase é causada por mutações no gene CYP17, faz parte do grupo de enzimas P450 citocromo-oxidase. Os individuos são recessivos homozigóticos para esta alteração genética. A base molecular para esse tipo de deficiência enzimática, deve-se a variedade de mutações que resultam em múltiplas deleções do gene no cromossoma 10q24.3.O tratamento com dexametasona ou prednisona normaliza a pressão arterial e os níveis de potássio assim como os níveis de mineralocorticóides num período aproximado de 8 anos de tratamento.17-19
  3. Mecanismo misto: tanto aceleração da atresia como bloqueio da função secretora, pode ser aventado nas doenças auto-imunes, cirurgia ginecológica e galactosemia.
         3.1   Doenças auto-imunes. Até 66% das pacientes com insuficiência ovariana prematura tem outras doenças auto-imunes de natureza endócrina ou não, órgão específicas ou sistêmicas. As evidências sugestivas de doença auto-imune são: associação com outras doenças auto-imunes, por exemplo, doença de Addison, hipotireoidismo e hipoparatireoidismo, demonstração de auto-anticorpos antiovarianos circulantes (na maioria dos casos contra receptores de FSH), sinais histológicos de reação imune e remissão do quadro de amenorréia na vigência de tratamento com corticosteróides administrados para doença auto-imune concomitante. Postula-se a remissão, sem tratamento, dos quadros de amenorréia hipergonadotrópica à medida que diminuem espontaneamente os fenômenos de auto-imunidade, sendo que 25% das pacientes retomam a função ovariana normal no prazo de 1 a 5 anos após o diagnóstico. A síndrome de Schmidt caracteriza-se pela presença de autoanticorpos anti ovarianos, tiróide e adrenal.A maioria dos trabalhos demonstra que as reações imunes estão presentes na teca interna, na célula granulosa e no corpo lúteo. A característica histológica dos ovários nessa situação é o infiltrado linfoplasmacelular em torno das células produtoras de esteróides. O significado dos anticorpos anti-ovarianos e anti-oocitários não estão estabelecidos, nem os seus efeitos sobre a função ovariana, nem seu aparecimento em relação ao início da amenorréia hipergonadotrópica. Os anticorpos antiovarianos podem surgir de um defeito nos mecanismos de auto-tolerância do sistema auto-imune, e sua ação leva à perda da estrutura ovariana e dos oócitos. 3,18
         3.2   Cirurgia ginecológica. O mecanismo seria desencadeado por defeito inerente do ovário que estimula uma reação auto-imune. Pacientes com história de cirurgia ginecológica têm maior incidência de anticorpos antiovarianos do que pacientes com amenorréia hipergonadotrópica sem história de cirurgia. Pode ocorrer mecanismo lesional direto sobre os ovários por ooforectomia parcial ou total ou indireto através de lesão vascular. 1,3
  4. Mecanismo desconhecido: inclui a galactosemia, doença do grupo de erros inatos do metabolismo, herdada de forma autossômica recessiva, que ocorre em virtude de um déficit da enzima galactose-1-fosfato-uridiltransferase. Pode haver agressão do ovário por efeito direto da galactose ou de seus metabólitos ou haver diminuição da atividade das gonadotrofinas que apresentam galactose na molécula. O diagnóstico precoce pode permitir sobrevida e boa saúde para as crianças afetadas.1,3
Investigação
No diagnóstico completo deve se estabelecer a queixa da paciente, a etiologia, o tipo de amenorréia, se definitiva ou não; a repercussão sobre os metabolismos lipídico e ósseo e a possibilidade de erro genético.Para isso, é importante na investigação diagnóstica: história clínica, exame físico e ginecológico completos, antecedentes familiares, dados antropométricos, avaliação clínica do nível estrogênico e características sexuais secundárias, cariótipo (principalmente nas formas primárias), ultra-sonografia pélvica ou trans-vaginal, teste do progestogênio, FSH, LH e estradiol (pelo menos duas avaliações) e prolactina (PRL). Exames tais como, hemograma completo, VHS, raio X abdomino-pélvico (identificar calcificações oriundas de um gonadoblastoma), proteínas plasmáticas totais e relação albumina/globulina, fator reumatóide, anticorpo antinuclear, glicemia, cálcio, fósforo, avaliação das adrenais e da tireóide, 17-α-hidroxiprogesterona e avaliação da densidade óssea,1,20 serão solicitados conforme a necessidade de cada caso, segundo a hipótese diagnóstica.As pacientes podem ser classificadas em dois grupos de acordo com os valores das dosagens de FSH, LH, e estradiol (E2). (1) Níveis baixos de E2 (< 50 pg/ml) e relação FSH/LH > 1: nesse grupo incluem-se as pacientes que não têm mais reserva folicular. (2) Níveis oscilantes de E2 que se elevam periodicamente (> 50 pg/ml) e também da relação FSH/LH cujo valor diminui concomitantemente (< 1): esse grupo é compatível com a presença de reserva folicular significativa.O teste de estímulo do ACTH ou teste da cortrosina visa diagnosticar alterações primárias da supra-renal, tanto na hipofunção a exemplo da doença de Addison, quanto na hiperfunção, como observado nos defeitos enzimáticos leves, quando os valores basais, sem a interferência de medicamentos, estiverem limítrofes aos valores de referência, os níveis hormonais pós-estímulo definirão, na maioria dos casos, a localização do defeito. 21 É também útil para determinar a capacidade da supra-renal em produzir cortisol em pacientes que apresentaram resposta anormal do cortisol ao estímulo com insulina. Administra-se 250 µg de ACTH em bolus EV. Coletam-se amostras de sangue em níveis basais (tempo zero) e 60 minutos após, para dosar cortisol e 17-α-OH-progesterona. A resposta é considerada normal se houver aumento do cortisol maior que 7µg/ml ou se os níveis superiores atingirem 20 µg/dl, descartando-se o diagnóstico de insuficiência supra-renal. Lembrar que respostas normais não excluem a insuficiência supra-renal cortical secundária a deficiência de ACTH.Comparando-se mulheres com amenorréia hipergonadotrófica às mulheres normais, na mesma faixa etária, os níveis de TSH e de fosfatase alcalina são mais elevados, demonstrando queda da função tireoidiana e aumento do turnover ósseo, respectivamente; densidade mineral óssea mais intensamente reduzida revela que a remodelação óssea se realiza com perda da massa óssea.3,9,21Nos casos de insuficiência ovariana prematura espontânea, idiopática e cariótipo normal, devem ser verificadas associação com outras doenças auto-imunes, estresse psicológico inicial, anticorpos circulantes anti-tireoidianos, anti-supra-renais, ou antiovarianos, em particular com haplótipos HLA. A atividade ovariana pode ser medida pela ultra-sonografia.O teste do progestágeno está positivo em aproximadamente 50% das pacientes, tendo sido observado mesmo em casos de amenorréia primária. O teste do progestágeno positivo não afasta a necessidade de dosar o FSH. A dosagem do FSH no caso de estar elevada pode inferir um prognóstico sombrio em relação à esterilidade e à função menstrual espontânea.A cariotipagem é fundamental em todas as mulheres com amenorréia hipergonadotrópica, em particular aquelas com amenorréia primária, a fim de excluir as anomalias cromossômicas e identificar os cariótipos 46,XY. Em alguns casos pode-se encontrar fragmentos de cromossomos no cariótipo das pacientes, cuja origem não pode ser identificada pela citogenética clássica; quando isso acontece, o emprego de outras técnicas (banda C ou banda Q) e até a citogenética molecular, com as técnicas de hibridização in situ ou FISH, está indicado, pois é imprescindível saber se o fragmento em questão, é oriundo do cromossomo Y. A confirmação deste achado determinará a conduta terapêutica. 22,23Em aproximadamente 40% das pacientes, a ultra-sonografia transvaginal revela a presença de folículos.Um teste imunológico (ELISA) recentemente desenvolvido poderá ser útil para identificar pacientes com insuficiência ovariana prematura. Anticorpos antiovarianos detectados pelo ELISA poderão representar um marcador valioso para o diagnóstico de insuficiência ovariana prematura. 1,3,9A biópsia ovariana tem muito pouco valor no estabelecimento da menopausa precoce, uma vez que há relatos de pacientes que conceberam após a ausência comprovada de folículos. 4Tratamento
O tratamento básico é a correção da insuficiência ovariana pela terapia de reposição hormonal. Os melhores resultados da terapia em termos de gravidez foram obtidos nos casos de amenorréia hipergonadotrófica de origem auto-imune. 24As pacientes com insuficiência ovariana prematura devem ser submetidas à rotina diagnóstica rigorosa, terapia de reposição hormonal e acompanhamento por longo prazo. A terapia de reposição hormonal deve ser feita assim que o diagnóstico for realizado. Reposição androgênica também deve ser considerada nos casos de libido diminuída, fadiga persistente e mal estar apesar da reposição estrogênica.
  • Perturbações menstruais: quando não há queixa de esterilidade, mas apenas menstruações irregulares ou amenorréia, o tratamento adequado é a reposição hormonal na forma de ciclos artificiais com uso estrógenos e progestágenos orais. Os hormônios exógenos reduziriam a expressão dos antígenos presentes nos folículos em maturação. O tratamento com ciclos artificiais na resistência às gonadotrofinas pode determinar reversão do quadro eventualmente pela reconstituição dos receptores ao FSH e LH.
  • Esterilidade: pode-se optar pela indução da ovulação, reprodução assistida laboratorialmente ou simplesmente aguardar a evolução na vigência do tratamento com ciclos artificiais. Em pacientes com amenorréia secundária é possível conseguir ovulação em 20% dos casos. As chances de gravidez espontânea são de 5-10%.
  • Hormonioterapia de reposição: A terapia de reposição hormonal encontra-se indicada nas amenorréias hipergonadotrópicas em virtude do aumento de risco de osteoporose.
  • Tratamento com glicocorticóides: Há referências de alguns casos de indução da ovulação bem sucedida de pacientes selecionadas, portadoras de outros fenômenos auto-imunes. É o tratamento específico para a deficiência de 17-α-hidroxilase.
  • Gonadectomia: Indicada em todos os casos amenorréia hipergonadotrófica, onde o cariótipo seja 46,XY, ou nos mosaicismos 45,X/46,XY (Y íntegro, com anomalia estrutural, ou fragmentos/marker de Y), pois o risco de desenvolver o gonadoblastoma é alto e a retirada das gônadas é bilateral.1,3,6,12,17,22,23
Discussão
A amenorréia hipergonadotrópica determina impacto emocional e físico apreciáveis. Do ponto de vista emocional traz preocupações relativas à feminilidade e à fertilidade. Do ponto de vista físico, agride o organismo pela insuficiência estrogênica. É uma desordem heterogênea, apresentando evidências de envolvimento do sistema imune, auto-imunidade, que se constitui em etiopatogenia, inclusive naquelas formas de origem idiopática. 1,4,18Bagnoli et al. descrevem trabalhos relativos às disgenesias gonadais, referem casos isolados e raros de pacientes portadores dessa síndrome que apresentam menstruações e diferenciação sexual de forma espontânea.3No diagnóstico das amenorréias hipergonadotróficas de pacientes jovens têm se discutido a utilidade da biópsia gonadal, sendo por alguns autores citada como desnecessária. Segundo Rebbar et al., a biópsia ovariana tem muito pouco valor no estabelecimento da FOP, uma vez que há relatos de pacientes que conceberam após a ausência comprovada de folículos. Outros autores indicam o procedimento somente nos casos de síndrome dos ovários resistentes, com aumento de FSH e LH e cariótipo normal.As controvérsias são quanto à necessidade de efetuar a biópsia antes do início do tratamento. As desvantagens seriam:
  • A presença de folículos não assegura a resposta, sobretudo quanto o crescimento folicular está bloqueado antes da fase antral e, portanto, sem atividade funcional.
  • Há riscos anestésicos, cirúrgicos e possibilidade de formação de aderências pós- operatórias.
  • O tecido removido por laparoscopia não é representativo do quadro histológico do ovário. 1,4,18
Pacientes com deficiência de 17-α-hidroxilase podem apresentar folículos primários e secundários o que melhora o prognóstico em relação às outras formas de amenorréia hipergonadotrófica, quanto à fertilização.No tratamento da FOP, Andrade (2001) reafirma a importância do apoio emocional pelas reações que podem advir ao se comunicar a uma jovem mulher que seus ovários não estão funcionando e que isso tende a ser definitivo. Recomenda, iniciar prontamente a reposição hormonal para evitar os efeitos deletérios da deficiência estrogênica, ao mesmo tempo, em que se pesquisam as causas e/ou doenças concomitantes. Halbe (2000) cita que os esteróides sexuais sintéticos parecem proteger os ovários contra a agressão auto-imune. Andrade (2001) orienta que no caso de haver desejo de engravidar, o uso de indutores de ovulação não está recomendado pela baixa incidência de ovulação e gravidez nestas pacientes e pode-se optar pela terapia de reposição hormonal combinada, apesar da ocorrência de gravidez em mulher portadora de FOP ser uma raridade. Já, Check (1989) sugere a dessensibilização hipofisária pelos análogos do GnRH e posterior estimulação com gonadotrofinas ou a associação de altas doses de gonadotrofinas e estrogênio, tendo conseguido taxa de gravidez de 5,2% por ciclo.Novas abordagens com relação ao tratamento estarão disponíveis em breve, como por exemplo, o uso de imunomoduladores com altas doses de corticosteróides. Fato atual e que merece destaque, é o uso de técnicas de reprodução assistida, como a doação de oócitos de mulheres normais, para propiciar a gravidez nessas pacientes. 25Concluímos, ressaltando a importância do estudo criterioso de cada caso, em busca do diagnóstico definitivo, para que o tratamento adequado seja instituído a fim de reverter os quadros de esterilidade, quando possível, levando a melhora da auto-estima e da qualidade de vida dessas pacientes.


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