Elevated Blood Lead Levels and Children Living in Foster Care

Abstract
Lead poisoning affects an estimated 890,000 children living in the United States. Minority and poor children, and those residing in older housing and urban areas are at high-risk for lead poisoning. Children who enter the foster care system often live in poverty and suffer from child abuse and neglect. A study of elevated blood lead levels (EBLLs) in foster care children, their siblings and the general population showed that before entering foster care, children were nearly twice as likely to have EBLLs as their siblings [adjusted odds ratio (aOR) = 1.7; 95% confidence interval (CI) = 1.4, 2.0], those in foster care placement (aOR = 1.9; 95% CI = 1.6, 2.2) and the general population (aOR = 1.7; 95% CI = 1.5, 2.0). At the highest point prevalence, approximately 90% of children before foster care placement had EBLLs ≥10 mcg/dL, and 50% had EBLLs ≥ 20 mcg/dL. After placement, children in foster care were half as likely as the other groups to have EBLLs, suggesting that foster care placement may have a beneficial effect on lead exposure. Children at risk for foster care placement and their siblings should be screened for lead poisoning given the high prevalence of EBLLs among these children.

Key words
Niveles de plomo en sangre, envenenamiento por plomo, hogares sustitutos, bienestar del niño

Artículo completo
Introducción
El envenenamiento por plomo, que afecta a niños pequeños en todo el mundo, es un problema de salud ambiental asociado con efectos adversos sobre la salud, entre los que se cuentan dificultades en el aprendizaje, desarrollo neuroconductual deteriorado, estatura disminuida y anomalías auditivas.^1-7 Los niños pertenecientes a minorías étnicas y a familias de bajos recursos, aquellos que residen casas antiguas y los que viven en áreas urbanas son los que presentan riesgo elevado para envenenamiento por plomo.^8-11 Los niños que se incorporan al sistema de hogares sustitutos tienen muchos factores de riesgo asociados al envenenamiento por plomo, por ejemplo historia de abuso y negligencia, retraso en el desarrollo, problemas del comportamiento, falta de progresos y vida en la pobreza.^12-16 Los que entran o están en hogares de guarda son particularmente difíciles de seguir y de estudiar porque sus situaciones de residencia y de salud cambian a menudo. Llevamos a cabo un estudio que integra bases de datos administrativas para determinar la prevalencia de los niveles elevados de plomo en sangre (NEPS) entre niños antes y después del ingreso en hogares sustitutos, y para comparar la prevalencia de NEPS entre niños en hogares de guarda respecto de sus hermanos y de la población en general.¹⁷
Descripción
Condujimos un estudio retrospectivo de cohorte en el condado de Filadelfia, Pensilvania, integrando datos a partir de tres fuentes: la base de datos del sistema de seguimiento de la familia y el niño (FACTS), la base de datos del programa de prevención de envenenamiento infantil por plomo (CLPPP) y el registro de partidas de nacimiento. La base de datos FACTS en el departamento de servicios humanos de Filadelfia, que contiene información sociodemográfica sobre niños en cuidado fuera del hogar, nos permitió identificar a todos los niños en hogares de guarda desde el 1 de junio de 1992 hasta el 31 de mayo de 1997. Dentro de este marco de tiempo, comparamos el predominio de NEPS en 4 grupos: 1) niños en hogares sustitutos que tenían exámenes de niveles de plomo anteriores al ingreso al sistema (n = 519); 2) niños que tenían el primer examen durante la estadía en hogares sustitutos (30 días después de la inserción inicial pero antes de abandonar el hogar de guarda; n = 654); 3) hermanos de los niños en hogares sustitutos con los resultados de la prueba disponibles (n = 821), y 4) la población general de niños con los resultados de la prueba disponibles (n = 73 608). Para valorar los NEPS se utilizaron niveles de plomo ≥ 10 mcg/dL y ≥ 20 mcg/dL. Al comparar los 4 grupos, las tendencias generales demostraron que los niños que se habían realizado el examen antes de ingresar en los hogares sustitutos tenían la mayor prevalencia de NEPS, mientras que aquellos examinados durante la estadía tuvieron la prevalencia más baja de NEPS. Para los 2 grupos restantes, los hermanos de los niños en cuidado adoptivo tenían constantemente NEPS más altos en todas las categorías de edad comparados con la población general. En el punto más alto de prevalencia (edades 19-24 meses), aproximadamente 1 de cada 2 niños examinados antes de la colocación en hogares sustitutos tenían niveles de plomo ≥ 20 mcg/dl, y aproximadamente 9 de cada 10 niños tenían niveles ≥ 10 mcg/dl. Se realizaron análisis de regresión logística multivariados, controlando el modelo para la edad, la raza, el género, el año, la sincronización estacional y la fuente del espécimen (capilar o venoso). Los niños examinados antes de la colocación en cuidado sustituto tenían casi dos veces más posibilidades de tener NEPS ≥ 10 mcg/dL que los niños examinados durante la estadía (odds ratio ajustado [aOR] = 1.9; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1.6-2.2), sus hermanos (aOR = 1.7; IC 95%, 1.4-2.0) y la población en general (aOR = 1.7; IC 95%, 1.5-2.0). Los resultados fueron similares para NEPS ≥ 20 mcg/dl.¹⁷Para los niños que tenían exámenes iniciales mientras estaban en cuidado sustituto, su riesgo de NEPS era la mitad que la de aquellos chequeados antes del ingreso en el sistema (aOR = 0.5; IC 95%, 0.5-0.7), sus hermanos (aOR = 0.5; IC 95%, 0.4-0.5) y la población en general (aOR = 0.5; IC 95%, 0.5-0.8). Al igual que antes, los resultados eran similares para NEPS ≥ 20 mcg/dl.
Discusión
El envenenamiento por plomo es un problema ambiental fundamental en todo el mundo y en EE.UU. La prevalencia de envenenamiento por plomo ha declinado mucho desde la década del 70. En 1978, la pintura realizada con este metal para uso residencial fue prohibida por la Comisión de Seguridad de Productos para Consumidores. Sin embargo, muchas ciudades antiguas de EE.UU., como Filadelfia, tienen gran número de unidades habitacionales construidas antes de 1978. Los NEPS son principalmente resultado de la exposición a pintura de plomo asociada a polvo y tierra contaminados. Aproximadamente 24 millones de unidades habitacionales en los Estados Unidos tienen pinturas de plomo deterioradas y niveles elevados de polvo contaminado con plomo en el hogar. La mayor prevalencia de NEPS se encuentra en las siguientes ciudades: Nueva York (Nueva York), Chicago (Illinois), Detroit (Michigan), Los Angeles (California) y Filadelfia (Pensilvania).¹⁸ En esas ciudades, el envenenamiento por plomo es un gran problema entre las familias de bajos ingresos y las minorías étnicas.Nosotros encontramos que los niños con exámenes previos al ingreso a hogares sustitutos tenían mayor prevalencia de NEPS que la población general, sus hermanos y los niños examinados durante la estadía. Este hallazgo es congruente con la literatura previa que muestra mayores tasas de prevalencia de envenenamiento por plomo entre niños que son víctimas de abuso y negligencia.^19,20 El pico de prevalencia por edad de 19-24 meses mostró que la gran mayoría de niños (casi 9 de cada 10) examinados antes del ingreso a hogares sustitutos tenía NEPS, la mitad de ellos valores de 20 mcg/dl o más. Los hermanos de niños en cuidado sustituto fueron también identificados como un grupo de alto riesgo para envenenamiento por plomo. Luego del ingreso, los niños en hogares sustitutos tenían niveles más bajos de envenenamiento que la población general, lo cual indica que los hogares de guarda pueden ejercer efectos beneficiosos en relación con la exposición a plomo, probablemente por mejor alojamiento, nutrición y supervisión de los padres.
Progresos recientes
Se están haciendo más esfuerzos para detectar niños en riesgo elevado de envenenamiento por plomo. En 1997, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos publicó las pautas recomendando que los niños de alto riesgo, incluyendo aquellos atendidos por programas federales de cuidado médico, sean examinados entre los 1 y 2 años de vida, y a los 36 a 72 meses si no se realizó ningún examen previamente.²¹ Un informe reciente demostró que, aunque los niños atendidos por programas federales de salud constituyen el 75% de los niños de entre 1 y 5 años que presentan envenenamiento por plomo, menos del 20% fueron examinados.²² Hay esfuerzos nacionales y locales para aumentar el número de niños en riesgo examinados. Los centros para control y prevención de enfermedades (CDC, Centers for Diseases Control and Prevention) apoyan los programas de prevención del envenenamiento por plomo en la niñez en varias ciudades y, en 2001, desarrollaron el método de examen dirigido de alta intensidad (HITS) para prevenir la exposición al plomo y para mejorar la investigación. El método de HITS consiste en la investigación puerta a puerta, la evaluación del plomo en el hogar y el establecimiento de sociedades de la comunidad.²³ Las nuevas tecnologías, tales como los dispositivos portátiles de prueba de plomo en sangre, pueden mejorar el acceso a la detección de plomo.²⁴ El número de los niños en hogares sustitutos en EE.UU. continúa creciendo y en la actualidad alcanza a más de 560 000. La pobreza, el abuso de drogas, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la falta de vivienda contribuyen al crecimiento del problema. Se están realizando esfuerzos para instruir mejor a los asistentes sociales dedicados a la infancia, padres adoptivos y trabajadores de la salud sobre el riesgo de NEPS entre niños de hogares sustitutos. Los resultados que nosotros hemos presentado llevan a mejorar la investigación de NEPS entre niños en riesgo por abuso y negligencia y por estar en hogares sustitutos, pero hay otros niños que permanecen en el rango alto riesgo de envenenamiento por plomo. Los niños de entre 1 y 5 años asistidos en Medicaid, el programa federal de ayuda médica, tienen riesgo de NEPS 3 veces mayor que los niños que no están en ese programa, pero 81% de estos niños no han sido examinados.²⁵ Los CDC recomiendan actualmente que todos los niños asistidos por Medicaid sean examinados para NEPS, tratados médicamente y derivados a manejo de salud ambiental y pública si presentan NEPS.²⁴ Los niños refugiados que viven en EE.UU. tienen riesgo para NEPS dos veces mayor que otros niños. Muchos vienen de países en vías de desarrollo; en ciertas áreas, tales como Africa, Cercano Oriente, Cuba y Haití, aún se utiliza gasolina con plomo.²⁶ Las medicinas tradicionales, la cerámica, los utensilios de cocina, y los productos contaminados (como ciertos caramelos mexicanos) son otras fuentes identificadas de exposición a plomo.^27-29 La investigación demuestra que la nutrición desempeña un papel importante en la absorción del plomo; según informes recientes, la deficiencia de hierro y el alto aporte calórico inciden en los niveles de plomo en sangre.^30,31 Las metas para el año 2010 del Servicio de Salud Pública de EE.UU. incluyen la eliminación de los niveles elevados de plomo en la sangre de los niños. Con este propósito se deben aumentar los esfuerzos educativos entre profesionales de la salud, trabajadores de la salud pública, asistentes sociales de la infancia y otros encargados del cuidado de niños, para reducir al mínimo la exposición al plomo. También se deben realizar otros esfuerzos para detectar niños en riesgo elevado tales como aquellos en riesgo de ser colocados en hogares sustitutos, los que sufren de abuso y de negligencia, y los niños en cuidado sustituto y sus hermanos.

Bibliografía del artículo

1. Needleman HL, Gatsonis CA. Low-level lead exposure and the IQ of children: a meta-analysis of modern studies. JAMA. 1990;263:673-678.
2. Needleman HL, Schell A, Bellinger D, Leviton A, Allred E. The long-term effects of exposure to low doses of lead in childhood: an 11-year follow-up report. N Engl J Med. 1990;322:83-88.
3. Mushak P, Davis JM, Crocetti AF, Grant LD. Prenatal and postnatal effects of low-level lead exposure: integrated summary of a report to the U.S. Congress on childhood lead poisoning. Environ Res. 1989;50:11-36.
4. Burns JM, Baghurst PA, Sawyer MG, McMichael AJ, Tong SL. Lifetime low-level exposure to environmental lead and children\'s emotional and behavioral development at ages 11-13 years: the Port Pirie Cohort Study. Am J Epidemiol. 1999;149:740-749.
5. Sciarillo WG, Alexander G, Farrell KP. Lead exposure and child behavior. Am J Public Health. 1992;82:1356-1360.
6. Needleman HL, Riess JA, Tobin MJ, Biesecker GE, Greenhouse JB. Bone lead levels and delinquent behavior. JAMA. 1996;275:363-369.
7. Schwartz J, Angle C, Pitcher H. Relationship between childhood blood lead levels and stature. Pediatrics. 1986;77:281-288.
8. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Screening for elevated blood lead levels. Pediatrics. 1998;101:1072-1078.
9. Campbell C, Osterhoudt KC. Prevention of childhood lead poisoning. Curr Opin Pediatr. 2000;12:428-437.
10. Brody DJ, Pirkle JL, Kramer RA, et al. Blood lead levels in the US population: phase 1 of the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988 to 1991). JAMA. 1994;272:277-283.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Blood lead levels - United States, 1991-1994. MMWR CDC Surveill Summ. 1997;46:141-146.
12. Halfon N, Mendonca A, Berkowitz G. Health status of children in foster care: the experience of the Center for the Vulnerable Child. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:386-392.
13. Horwitz SM, Simms MD, Farrington R. Impact of developmental problems on young children\'s exits from foster care. J Dev Behav Pediatr Adolesc Med. 1994;15:105-110.
14. Simms MD. The Foster Care Clinic: a community program to identify treatment needs of children in foster care. J Dev Behav Pediatr. 1989;10:121-128.
15. Swire MR, Kavaler F. The health status of foster children. Child Welfare. 1977;56:635-653.
16. Schor EL. The foster care system and health status of foster children. Pediatrics. 1982;69:521-528.
17. Chung EK, Webb D, Clampet-Lundquist S, Campbell C. A comparison of elevated blood lead levels among children living in foster care, their siblings, and the general population.Pediatrics. 2001;107(5). URL:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/5/e81.
18. http://www.cdc.gov/nceh/lead/factsheets/childhoodlead.htm
19. Bithoney WG, Vandeven AM, Ryan A. Elevated lead levels in reportedly abused children. J Pediatr. 1993;122:719-720.
20. Flaherty EG. Risk of lead poisoning in abused and neglected children. Clin Pediatr. 1995;34:128-132.
21. Centers for Disease Control and Prevention. Screening Young Children for Lead Poisoning: Guidance for State and Local Public Health Officials. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 1997.
22. U.S. General Accounting Office. Lead Poisoning: Federal Health Care Programs Are Not Effectively Reaching At-Risk Children. Washington, DC: General Accounting Office; 1999. GAO publication no. GAO/HEHS-99-18.
23. http://www.cdc.gov/nceh/lead/lead.htm
24. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for blood lead screening of young children enrolled in Medicaid: targeting a group at high risk. Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention (ACCLPP). MMWR 2000;49(No. RR-14): [inclusive page numbers].
25. U.S. General Accounting Office. Medicaid: elevated blood lead levels in children. Washington, DC: US General Accounting Office, 1998; GAO publication no. GAO/HEHS-98-78.
26. Geltman PL, Brown MJ, Cochran J. Lead poisoning among refugee children resettled in Massachusetts, 1995 to 1999. Pediatrics. 2001;108:158-162.
27. Levitt C, Paulson D, Duvall K, et al. Folk remedy-associated lead poisoning in Hmong children - Minnesota. MMWR. 1983;32:555-556.
28. Sankury T, Cooper D, Bradley R, et al. Lead poisoning from Mexican folk remedies - California. MMWR. 1983;32:554-555.
29. Centers for Disease Control and Prevention. Childhood lead poisoning associated with tamarind candy and folk remedies - California, 1999-2000. MMWR. 2001;51:684-686.
30. Wright RO, Tsaih SW, Schwartz J, Wright RJ, Hu H. Association between iron deficiency and blood lead level in a longitudinal analysis of children followed in an urban primary care clinic. J Pediatr. 2003;142:9-14.
31. Gallicchio L, Scherer RW, Sexton M. Influence of nutrient intake on lead levels of young children at risk for lead poisoning. Environ Health Perspect. 2002;110:A767-772.