SURGICAL TREATMENT OF SCHISTOSSOMAL PORTAL HYPERTENSION

Abstract
The surgical treatment of portal hypertension in schistosomotic patients has distinct features when compared with cirrhotic patients, mostly, because hepatic function is preserved in schistosomotic liver disease. The auhtors report the results achieved with splenectomy, division of the left gastric vein, devascularization of great gastric curvature and postoperative endoscopic variceal sclerosis, as an surgical option to esophageal varices in hepatosplenic shistosomiasis. The rebleeding rate was 14.4%, during a mean 30 months follow-up period, portal vein thrombosis of 13.2% and, a global mortality of 5.4%. Gastric varices were presented in 46.9% of the patients, and for those a gastrotomy and running suture of the varices achieved a eradication rate of the varices of 75.6%. The degree of periportal fibrosis was also analyzed. Periportal fibrosis staging revealed that patients who presented with class II or III liver fibrosis had a significant increased risk of recurrent GI bleeding when compared with patients with class I liver fibrosis. The authors concluded that splenectomy, division of the left gastric vein, devascularization of great gastric curvature and postoperative endoscopic variceal sclerosis presented with global good results and is a therapeutic option in the treatment of hepatosplenic shistosomiasis.

Key words
Esquistossomose hepatoesplênica, varizes esofagianas

Artículo completo
Apesar de verificarmos redução de cerca de 50% no número de casos de esquistossomose mansônica no Brasil, nas últimas duas décadas, assim como uma redução na taxa de mortalidade, a Esquistossomose mansônica continua representando um problema de saúde pública.¹.Formas graves da esquistossomose mansônica continuam a colocar em risco a vida dos pacientes. Cerca de 5-8% dos pacientes essquistossomóticos poderão desenvolver a forma hepatoesplênica, e quando desenvolvem esta forma, cerca de 87,5% dos pacientes irão apresentar varizes esofagianas.² A incidência de hemorragia digestiva em pacientes portadores da forma hepatoesplênica varia entre 11-25%.^2-5A hipertensão portal esquistossomotica apresenta em sua fisiopatologia um bloqueio pré-sinusoidal do fluxo portal.^6,7 No entanto, algumas características deste tipo de hipertensão portal devem ser levados em consideração na condução cirúrgica desta patologia. Além do bloqueio pré-sinusoidal, a ação do Schistossoma determina uma reação imunoreativa tanto do fígado quanto do baço. Esta reação imunoreativa determina uma hiperplasia do sistema retículo-endotelial, característica do parasito, e conseqüente hiperfluxo portal.^8,9 O tratamento clínico tem obtido sucesso no estacionamento do processo evolutivo, porém sem evidência de melhora das lesões hepáticas e hemodinâmicas já instaladas. A lesão hepática instalada preserva a arquitetura dos hepatócitos e a função hepática em níveis aceitáveis. Ou seja, apesar do bloqueio pré-sinusoidal o fígado na esquistossomose hepatoesplênica mantém-se bem perfundido.¹⁰A história natural da variz de esôfago na fase hepatoesplênica da Esquistossomose mansônica considera que um terço dos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica não irá desenvolver hemorragia digestiva alta. Este risco é maior nos portadores de varizes de grosso calibre e menor nas varizes de fino calibre. A mortalidade no primeiro sangramento destes pacientes foi de 11.7%.¹¹ Analisando todos os casos de hemorragia digestiva alta em portadores de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica, Kelner e col.¹² concluíram que o tratamento conservador obtém bons resultados em mais de 90% dos casos. Baseado nestes dados de história natural considera que a hemorragia digestiva decorrente da esquistossomose mansônica apresenta um comportamento relativamente benigno, e que associados aos dados de fisiopatologia, fizeram com que fosse adotado uma conduta mais conservadora no tratamento cirúrgico destes pacientes.A indicação do tratamento cirúrgico, portanto, só é feito após um episódio de hemorragia digestiva, e na grande maioria das vezes, fora do quadro agudo de sangramento.^5,7,10,13A recidiva hemorrágica é freqüente, imprevisível e com uma morbimortalidade crescente.¹⁴ Estima-se que no primeiro ano após o primeiro sangramento os pacientes esquistossomóticos apresentem uma recidiva hemorrágica em até 80%.¹⁴Na escolha da cirurgia a ser realizada, não deve o cirurgião visar apenas a redução da hipertensão portal, pois o estado geral do paciente, a etiologia da hipertensão portal e a capacidade funcional do fígado é que devem ditar a escolha do procedimento cirúrgico.¹⁰A cirurgia da hipertensão portal esquistossomótica difere essencialmente da cirurgia da hipertensão portal de pacientes cirróticos pelo fato de que a patologia esquistossomótica preserva, de certa maneira, a função hepática. Deste modo, na tentativa de se reduzir à pressão portal, quer pelo hiperfluxo quer pelo bloqueio pré-sinusoidal, o cirurgião deve sempre ter em mente que a cirurgia poderá interferir na perfusão hepática e conseqüentemente a funcionalidade do fígado.¹⁰ As duas correntes do tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica advogam a cirurgia de derivação de maneira seletiva (espleno-renal distal) ou as cirurgias de desconexões associadas a esplenectomia.Os resultados quanto à recidiva da hemorragia a curto e em longo prazo se equivalem, no entanto, as cirurgias de desconexões associadas a esplenectomia, não apresentam os inconvenientes do desvio do fluxo portal do fígado, que pode determinar, deterioração da função hepática, encefalopatia e atrofia hepática. Por apresentar uma experiência de mais de 40 anos com o tratamento da hipertensão portal esquistossomótica utilizando a esplenectomia associado à atuação direta nas varizes esofagianas e a ligadura da veia gástrica esquerda, e apresentar resultados plenamente satisfatórios, continua-se a utilizar este tipo de tratamento no Serviço de Cirurgia Geral do HC da UFPE^5-7,13 (Quadro 1 e Tabela 1).





Baseados em uma experiência sólida e de resultados animadores realizamos desde a década de 50 com Kelner e Wanderley, a Esplenectomia com a ligadura das varizes esofagianas. Os resultados tardios deste tratamento, publicados em 1982, demonstram que além de uma mortalidade operatória baixa a, recidiva de sangramento se manteve em índices semelhantes às cirurgias de shunt, com a vantagem da ausência de encefalopatia.¹³Com o aperfeiçoamento das técnicas de escleroterapia julgamos que a abordagem cirúrgica das varizes esofagianas poderiam ser desnecessária e acrescentar um risco operatório ao procedimento. Com um estudo prospectivo e randomizado comprovamos este pensamento. Ou seja, a ligadura das varizes esofagianas intra-operatória poderia ser substituída pela esclerose endoscópica.¹⁵Em 1990 realizamos um estudo na qual avaliamos a recidiva hemorrágica de pacientes esquistossomóticos vítimas de um sangramento digestivo. Naquele protocolo, havia três grupos de tratamento: Grupo 1. Esclerose endoscópica; Grupo 2. Esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda + ligadura de varizes esofágicas; Grupo 3. Esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda + esclerose endoscópica. Na análise preliminar dos dados (57 pacientes) e com seguimento de até dois anos, identificamos uma incidência de recidiva hemorrágica de 21% (7 pacientes) no Grupo I, sendo que 5 pacientes necessitaram de cirurgia de urgência para controlar o sangramento, e 3 pacientes foram a óbito. O estudo foi interrompido e deste modo, desde 1992, realizamos no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco a esplenectomia + ligadura da veia gástrica esquerda (LVGE) + desvascularização da grande curvatura do estômago + esclerose endoscópica pós-operatória no tratamento da hipertensão portal esquistossomótica com antecedente de hemorragia digestiva.¹⁶Baseado ainda em dados anatômicos e fisiopatológicos do sistema porta e dos possíveis benefícios da ligadura da veia gástrica esquerda durante a esplenectomia, tanto com benefícios nas varizes esofagianas, baixando sua pressão, quanto no fluxo da veia porta e arterialização do fígado, acrescentamos ao procedimento a ligadura da veia gástrica esquerda. Em nossa casuística, identificamos, com a realização da ultra-sonografia com Doppler, 13.2% de casos de trombose da veia porta.⁶ Este número é bem abaixo dos 30% descritos na desconexão ázigo-portal,¹⁷ e bem próximo dos 15.8% determinados pela esplenectomia e ligadura das varizes do esôfago.¹³Quando da existência de varizes de fundo gástrico realizamos ainda, a abertura do fundo gástrico para a realização de uma sutura obliterante destas varizes. Este procedimento erradicou 76.5% das varizes de fundo gástrico, em um seguimento tardio médio de 26 meses. A abordagem direta das varizes do fundo gástrico é fundamental, pois o seu tratamento por via endoscópica é de difícil execução, e geralmente, é acompanhado de quadros graves de hemorragia digestiva alta^5,7,18 (Quadro 2).


A cirurgia é capaz de corrigir alterações hematológicas (Tabela 1) e propiciar uma boa qualidade de vida aos pacientes.^5,7,13 A recidiva hemorrágica, após um seguimento médio de 30 meses⁵ foi de 14.4% e a mortalidade de 5.4% (6/111). No entanto, desta mortalidade, apenas em 3 pacientes (2.7%) havia relação direta com a hipertensão portal esquistossomótica.O grau de fibrose periportal tem influência na recidiva hemorrágica de pacientes portadores de hipertensão portal esquistossomótica submetidos a tratamento cirúrgico. Pacientes portadores de fibrose periportal do grau I apresentam uma recidiva hemorrágica pós-operatória de 3.4%, enquanto que os pacientes portadores de fibrose grau II e III apresentam recidiva de 21% e 15.9%, respectivamente^5,19 (Tabela 2).


O peso e o tamanho do baço, também foram investigados quanto ao risco de desenvolvimento de complicações pós-operatórias e recidivas hemorrágicas. O peso do baço apresenta relação com o hiperesplenismo pré-operatório, subsidiados por dados hematológicos, com o calibre da veia porta e com a permanência hospitalar pós-operatória. Não encontramos relação entre o peso do baço a incidência de varizes de fundo gástrico, com a recidiva de sangramento digestivo e a trombose da veia porta, grau de fibrose periportal e os dados bioquímicos²⁰ (Tabela 3 e 4).





Este tipo de paciente deve ter um seguimento ambulatorial rígido, com sessões de esclerose endoscópica pós-operatória e orientações para evitar futuras contaminações de repetição. Pacientes que realizaram sessões pós-operatórias de esclerose endoscópica erradicaram as varizes em 52.7% dos casos. Nos pacientes em que o tratamento pós.operatório não teve continuidade a erradicação das varizes foi de apenas 18.2%. Esta diferença foi estatisticamente significativa.¹⁵O Transplante de fígado tem indicação bastante limitada na hipertensão portal esquistossomótica.¹⁰ Este tipo de paciente, quando controlado os episódios de hemorragia digestiva por ruptura de varizes esofagianas, apresentam uma expectativa e uma qualidade de vida normal. A indicação do transplante hepático ficaria limitada a associação de patologias que deterioram a função hepática, como a hepatite B e C, e por situações determinadas, que comprometem a função hepática, como procedimentos cirúrgicos. Procedimentos cirúrgicos que determinam um hipofluxo portal pode ocasionar uma atrofia hepática, com insuficiência hepatocelular e conseqüente indicação de transplante. Poucos dados na literatura tratam dos efeitos das drogas imunossupressoras na evolução do Shistosoma mansoni.Indicamos, portanto, no tratamento cirúrgico da hipertensão portal esquistossomótica com antecedentes de hemorragia digestiva a esplenectomia + desvascularização da grande curvatura do estômago + ligadura da veia gástrica esquerda + escleroterapia endoscópica pós-operatória, pois determina taxa de recidiva hemorrágica similar aos demais procedimentos de shunts, e principalmente, preserva a função hepática.

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