How work demands interact in the generation of mental suffering

Abstract
Current working conditions and new ways of organising labour are affecting workers\' health in several ways which can only be explained by more complex theories and methodologies than those used traditionally. Some elements of the work process are analysed and the interaction of work demands as determinants of mental and psychosomatic disturbances and fatigue (MPDF) among workers in a Mexican industrial plant (n=830). MPDF represent one third of the pathology among these workers. Association was found with the number of years worked, the kind of activity and the work area. Demands related to the job and the organisation of labour, such as too much work, strict supervision, dangerous work, unnatural positions and intense physical hard work are also shown to be closely related to these conditions. The most relevant problem can be seen to be the combination of the many different demands which the workers are subject to in the conditions under which they work. The interaction within the combinations was found to be additive or synergetic. In the last condition the risk of morbid effects increases more than just an additive effect.

Key words
Demands, mental disturbance, fatigue, interaction

Artículo completo
Introducción
En el transcurso de varios años y desde diversas perspectivas se han hecho notar las consecuencias de la organización del trabajo y el estrés sobre la salud y el bienestar de los trabajadores.^1-7 En países de América Latina, el interés por tal problemática también ha estado presente desde hace varios años^8,9 y resulta de importancia en la actualidad, si se considera el efecto que la modernización y la globalización económica han producido sobre las condiciones laborales de los trabajadores. En efecto, para muchos se han incrementado los riesgos y exigencias de trabajo como resultado de los cambios tecnológicos y sobre todo por las formas de organización del trabajo a que hoy se enfrentan.¹⁰México no ha sido ajeno a esta situación, y se encuentran numerosos ejemplos de modernización que han pasado por la reconversión tecnológica y la transformación de las relaciones laborales.¹¹ Esta estrategia, orientada ante todo a incrementar la productividad, tuvo inicio hacia fines de la década de los ochenta y se caracterizó por la flexibilización en el uso de la fuerza de trabajo, con la consecuente disminución del control obrero sobre el proceso laboral y la intensificación del trabajo. Esto determinó que se conformaran perfiles de exigencias laborales que se han asociado con un incremento en los problemas de salud física y mental de los trabajadores.¹²El análisis de los problemas de salud derivados de esta nueva situación representa un reto porque su estudio exige ampliar el horizonte desde donde tradicionalmente se han abordado en nuestro país. En primer término, porque significa explorar aspectos del trabajo tales como las exigencias laborales, que no constituyen el punto de atención de la medicina del trabajo o de la psicología, disciplinas que hegemonizan la práctica de la salud en el trabajo en México; además, la nueva situación existente obliga a pensar en fenómenos como la multiexposición laboral y los efectos que ello pudiera acarrear sobre la salud de los trabajadores. En este artículo se analiza la información obtenida en un estudio realizado en una empresa siderúrgica en México que puede considerarse ilustrativa de la situación.Metodología
El estudio se llevó a cabo en un grupo de trabajadores varones (n = 830) de una empresa siderúrgica. El 80% tenía menos de 40 años y su promedio de edad era de 32 años, con una desviación estándar de 10.4. Se aplicó una encuesta para uso epidemiológico que incluía la recolección de información sobre exposición a diversas exigencias laborales. Las preguntas se hicieron en un lenguaje apropiado para los obreros, de acuerdo a una indagación previa de cómo se entendía cada problema y qué significaba para cada trabajador. La sección de morbilidad de la encuesta se construyó para captar sintomatología de los daños a la salud relacionados con el proceso de trabajo. Incluía, dos índices. El Índice Médico Cornell¹³ y el Índice de Yoshitake.¹⁴ El primero permite establecer diagnósticos presuntivos de algunos trastornos mentales y psicosomáticos. Para este estudio se valoró el formulario en su conjunto y tres problemas específicos: depresión, ansiedad y trastornos psicosomáticos. El segundo capta la presencia o ausencia de fatiga por medio de una encuesta validada para el trabajo industrial.^15,16 La codificación de la información acerca de los trastornos mentales se realizó de acuerdo con lo establecido en el DSM-III (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales).¹⁷ Para el procesamiento de la información se controló la edad y la antigüedad de los trabajadores y se utilizó el análisis multivariado, en particular los modelos logísticos.Resultados
El análisis de la información permite mostrar tres manifestaciones distintas del impacto del proceso laboral en los trastornos mentales y psicosomáticos y la fatiga (TMPF) de los trabajadores. El primer aspecto confirma la conocida asociación de algunas variables del trabajo, tales como el tipo de actividad, el área de trabajo y la antigüedad en relación con los TMPF. El segundo muestra la relación de estos trastornos con algunas exigencias laborales, la mayoría de ellas poco estudiadas en la salud laboral. Por último, el tercer aspecto aborda un problema novedoso en este campo: el estudio de la interacción y la aditividad de las exigencias en la generación de los TMPF.•El trabajoEl tipo de actividad que realizan los trabajadores es fundamental en la aparición de TMPF. El promedio de probabilidades de que aparezcan estos padecimientos, ajustado por edad y antigüedad, presenta una marcada diferencia entre los trabajadores de producción en relación con los administrativos (cuadro 1). La fatiga es el trastorno más importante en los dos grupos, pero con una frecuencia casi del doble en los primeros respecto de los segundos. Estas diferencias se han encontrado en otros estudios que comparan obreros y empleados.¹⁸ Los trastornos psicosomáticos cardiovasculares son tres veces más frecuentes en los de producción y, en el resto de padecimientos estudiados, el promedio de probabilidades más alto se presenta también entre los trabajadores que se encuentran directamente en la producción, duplicándose en el caso de las cefaleas y los trastornos del sueño.Esto se debe a que los trabajadores de producción están expuestos a una amplia gama de exigencias y, casi siempre, sin posibilidad de protegerse contra ellas. Por el contrario, el trabajo administrativo se encuentra fuera de las áreas de producción e implica mucha menor exposición a las exigencias que impone la siderurgia. Las diferencias entre los dos grupos son significativas para el conjunto de diagnósticos analizados, con excepción de los trastornos mentales y los psicosomáticos del corazón.

Las áreas son las unidades más amplias en que se organiza la producción. Para ilustrar el efecto que implica el trabajar en un área determinada de este proceso se comparó una de las áreas más expuestas de la siderúrgica, como la de Aceración, con la de los trabajadores administrativos, como grupo control.Se evidencia en el cuadro 2 que el área de Aceración presenta probabilidades de trastornos mentales y psicosomáticos de magnitud mucho mayor que la de los trabajadores administrativos. Los modelos logísticos señalan también diferencias significativas, con excepción de los trastornos psicosomáticos del corazón. En conclusión, el riesgo de trabajar en una u otra área, dada la complejidad de sus procesos de trabajo y las exigencias a las que se someten estos trabajadores, se traduce, por lo menos, en alrededor del doble de riesgo de padecer TMPF.

Otro aspecto interesante surgido en este estudio es que el tiempo de exposición al trabajo, para la aparición de los TMPF, es bastante corto, al contrario de lo que sucede con la gran mayoría de las enfermedades reconocidas como profesionales. El análisis epidemiológico muestra que aproximadamente 4 de cada 10 trabajadores llegan a padecer, en su vida laboral, fatiga y algún trastorno mental y psicosomático. Las diferencias fueron estadísticamente significativas sólo para el caso de las cefaleas y las enfermedades cardiovasculares entre los trabajadores con más de 9 años de antigüedad y los de menos de 4 años. Este hallazgo apunta a que el tiempo de exposición en el puesto de trabajo no es una condición determinante para la aparición de los TMPF. Este diferencial comportamiento a otro tipo de enfermedades laborales en los trabajadores obliga a reflexionar sobre la importancia de la detección temprana y la prevención y tratamiento oportunos, paralelamente a su reconocimiento profesional. Otro hecho a reflexionar es si estas semejanzas entre las poblaciones con corto y largo tiempo de exposición no se deben al conocido efecto del trabajador sano, ampliamente discutido y difundido en la literatura científica.¹⁹•Las exigenciasLas principales exigencias laborales estudiadas fueron: rotación de turnos, doble turno tres veces por semana o más, excesiva atención, ritmo intenso, demasiado trabajo, trabajo aburrido (monotonía), supervisión estricta, situaciones inadecuadas de responsabilidad, emergencias, trabajo peligroso, esfuerzo físico intenso y posiciones forzadas e incómodas. Todas ellas están en estrecha relación con el tipo de actividad y con las características de la organización laboral.²⁰Se analizaron las diversas exigencias para cada una de las manifestaciones patológicas relacionadas con la salud mental. Los resultados (cuadro 3) evidencian clara relación entre el conjunto de exigencias y los TMPF. La diferencia estadística entre los expuestos y los no expuestos es muy consistente en casi todo el conjunto de padecimientos estudiados.

Es muy notorio que siendo la rotación de turnos una de las exigencias mayormente estudiadas por los científicos de la salud en el trabajo, dadas las consecuencias negativas que tiene a nivel psicofisiológico, prácticamente no haya presentado diferencias estadísticamente significativas con los padecimientos estudiados, con excepción de los trastornos del sueño. Este hallazgo llama la atención, ya que la información bibliogáfica muestra la relación que guarda esta exigencia con la fatiga, los psicosomáticos digestivos, del corazón y los trastornos mentales, principalmente.^21-23Por otro lado, hay exigencias que tienen relación más marcada con los problemas de salud mental. Esta situación se puede observar en el caso de aquellas que implican mucha presión para los trabajadores, tales como el exceso de trabajo, la supervisión estricta y el trabajo peligroso. Estas exigencias presentan diferencias significativas con el conjunto de trastornos estudiados. Hallazgos similares se han encontrado con otro tipo de trabajadores que refieren fuerte presión en el trabajo, en particular, con el tiempo de trabajo, estrés y enfermedades isquémicas del corazón.²⁴En el caso específico del trabajo aburrido, como una exigencia relacionada con el contenido cualitativo del trabajo y que ha sido estudiada con menor frecuencia, aquel presenta también fuerte asociación con los cuadros patológicos estudiados.•El sinergismo y la aditividadProbablemente el problema más relevante en procesos de trabajo complejos es la combinación de múltiples exigencias a las que se someten los trabajadores en las condiciones laborales modernas. Dependiendo de cómo se insertan los operarios en los procesos laborales, se pueden producir combinaciones que impactan de manera diferencial en éstos.Para el análisis de esta información se discuten el concepto de interacción sinérgica y el de no interacción que puede expresarse en el concepto de aditividad.Desde el enfoque de la epidemiología laboral entendemos por interacción la relación estadísticamente significativa entre dos o más exigencias. Dentro de estas interacciones, la más importante es la sinérgica, que se entiende como la potenciación de la probabilidad de producir un efecto (trastorno o daño) cuando confluyen dos o más exigencias. Esta probabilidad será mayor que la suma de las probabilidades de cada una de las exigencias por separado.Cuando no hay interacción entre las exigencias, puede producirse la aditividad; por ésta entendemos que la probabilidad de producir un efecto es aproximadamente la suma de la probabilidad de cada una de esas exigencias por separado.Desde el punto de vista de la salud laboral es importante tanto el sinergismo como la aditividad, pero obviamente también el conocimiento de aquellas exigencias que no producen ninguno de estos efectos, ya que ello significaría que no influyen en la aparición de esos daños o trastornos.Un acercamiento inicial al efecto sinérgico de las exigencias en relación con los TMPF se muestra en el cuadro 4 y en la gráfica 1; y el efecto aditivo se puede observar en el cuadro 5 y en la gráfica 2.Resulta interesante constatar (cuadro 4) cómo los trabajadores expuestos a rotación de turnos presentan diferencias estadísticamente significativas para los trastornos mentales, en relación con los trabajadores no expuestos, cuando se encuentra interactuando con otras exigencias, situación que no se presenta cuando se analiza de manera aislada, como ya se señaló en el cuadro 3. En particular, los trastornos mentales se presentan asociados, en su gran mayoría, con aquellas exigencias que tienen que ver con el tiempo de trabajo (rotación de turnos y doble turno) en su interacción con exigencias que implican sobrecarga cuantitativa, tales como el exceso de trabajo, la atención excesiva y el ritmo intenso. También llama la atención que la sobrecarga cuantitativa (esfuerzo físico intenso y demasiado trabajo) potencia el riesgo de producir trastornos mentales cuando las actividades laborales implican un trabajo peligroso.

Con la gráfica 1 se ilustra el sinergismo a partir de la interacción de la rotación de turnos con demasiado trabajo, sobre la probabilidad de tener trastornos mentales. De esta manera, la probabilidad, ajustada por edad y antigüedad, de presentar este problema en quienes rotan turnos se incrementa en 73% cuando se tiene demasiado trabajo. Este valor se calculó con base en la probabilidad de presentar trastornos mentales en aquellos que rotan y tienen demasiado trabajo (0.4834), en relación con quienes rotan y no tienen demasiado trabajo (0.2789).También se encontró que la interacción de la rotación de turnos con demasiado trabajo tiene un efecto sobre la aparición de trastornos digestivos y la fatiga, aunque no se menciona en el cuadro. Así, la probabilidad de tener este tipo de problemas de salud se incrementa (se potencia) cuando la rotación de turnos interactúa con el exceso de actividades a desarrollar. Este efecto sinérgico se presenta también en otras exigencias. Por ejemplo, la presencia de doble turno, cuando hay rotación de turnos, incrementa la probabilidad de tener tanto trastornos mentales como cefalea y migraña; o la presencia de trabajo peligroso, cuando hay esfuerzo físico intenso, potencia el riesgo también de los trastornos mentales y las cefaleas.

Este análisis logístico plantearía, en un primer momento, la necesidad de reducir la cantidad de trabajo, el ritmo intenso, o la prolongación de la jornada de trabajo (doble turno) que realizan quienes rotan turnos como parte de su actividad laboral, lo cual se perfilaría como una medida protectora contra la aparición de trastornos de esta naturaleza.Muchas exigencias no interactúan entre sí; sin embargo, su efecto es de carácter aditivo, es decir, se suman o se añaden para producir un determinado trastorno. Éste es el caso de la gran mayoría de las exigencias estudiadas. La aditividad es sumamente frecuente en la generación de trastornos psicosomáticos y fatiga. Como se puede ver en el cuadro 5, todos lo pares de exigencias reportados sumaron su efecto para producir trastornos digestivos, cefalea y migraña, trastornos del corazón y fatiga.Es interesante notar que los pares encontrados combinan, por lo general, como en el caso del sinergismo, exigencias relacionadas con el tiempo de trabajo (rotación de turnos y doble turno) con exigencias vinculadas al tipo de tarea (posiciones incómodas y forzadas, emergencia, mucha atención, responsabilidad y ritmo intenso). Es claro que este conjunto del cuadro 5 evidencia serios problemas en las formas de organización del trabajo y refuerza la relación estrecha que se establece entre la esfera fisiológica y la mental.

Esta situación se ilustra en la gráfica 2, mediante la cual se muestra que la probabilidad de presentar trastornos digestivos, ante la presencia de dos exigencias -mucha atención y doble turno- es mayor al efecto de cada una de ellas por separado. En el caso de esta gráfica, el efecto equivale aproximadamente a la suma de ambas.

Conclusiones

• El estudio demostró que la relación entre el trabajo y la salud no se puede reducir a un análisis unicausalista o a enfermedades o trastornos aislados. Las diferentes categorías y variables aquí tratadas son las manifestaciones específicas o las respuestas inmediatas del proceso global de trabajo. Las expresiones concretas del complejo trabajo siderúrgico son sus exigencias y trastornos. Es decir, lo que se ha querido captar son las diferentes manifestaciones de un problema global común.
• El énfasis de esta investigación se puso en la interacción de las exigencias laborales como generadoras de padecimientos psíquicos y psicosomáticos. Con el estudio de los efectos sinérgico y aditivo se vislumbra la posibilidad de incursionar en un análisis más complejo de las causas que se encuentran en la base de este conjunto de cuadros patológicos, explorando con mayor detalle las características que adopta la organización del trabajo en el interior de los centros laborales.
• La explicación precisa de por qué interactúan estas exigencias entre sí y guardan una asociación estadística con los conjuntos patológicos estudiados, y por qué no interactúan otras exigencias, es un problema que puede estar en vías de empezar a resolverse. En todo caso nuestro interés es dejar planteado un primer avance en este sentido y continuar su indagación a través de estudios futuros.
• Es evidente la importancia cada vez mayor que representa el trabajo como determinante de muchos TMPF. La significación de estos trastornos en el conjunto del perfil patológico nos indica el énfasis que amerita la cuestión. Las condiciones actuales en países como México, con un proceso de transformación económica que afecta negativamente a los trabajadores (ya sea porque se limita su control, organización y defensa de ciertas condiciones de trabajo, como por las limitaciones salariales y de reproducción de los trabajadores), pronostican situaciones laborales y de salud mental complejas.
• Estudios realizados han demostrado las ventajas de emplear cuestionarios para seleccionar grupos de alto riesgo que requieren poner en práctica acciones de intervención para mejorar los puestos de trabajo. Esta puede ser una de las utilidades de los estudios realizados aquí, ya que al encontrar puestos de trabajo con multiexposición se estarían identificando prioridades de intervención.²⁵

Bibliografía del artículo

1. GARDELL B, 1971. Technology, alienation and mental health. Produktionsteknik och arbetsglädje, PA Radet: 375-391, Estocolmo.
2. KARASEK R. & THEORELL T, 1990. Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life, New York, Basic Books, Inc., Publishers.
3. CREED F, 1993. -Mental health problems at work. British Medical Journal, 306(6885):1082-1083.
4. GOLDBERG P, DAVID S, LANDRE MF, GOLDBERG M, DASSA S, FUHRER R, 1996. Work conditions and mental health among prision staff in France. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 22(1):45-54.
5. SHIGEMI J, MINO Y, TSUDA T, BABAZONO A, AOYAMA H, 1997. The relationship between job stress and mental health at work. Industrial Health. 35(1): 29-35.
6. YANG MJ, HO CK, SU YC, YANG MS, 1997. Job strain, social support and mental health: a study on the male heavy manufacturing workers. Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 13(6):332-41.
7. KAWAKAMI N & HARATANI T, 1999. Epidemiology of job stress and health in Japan: review of current evidence and future direction. Industrial Health 37(2):174-86.
8. HENAO S, 1982. Salud Mental y Trabajo. Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud, 8(23): 57-64.
9. SELIGMANN E, 1986. Crise económica, trabalho e saúde Mental. En: Crise, Trabalho e Saúde Mental No Brasil, (Carlos da Costa. editor). pp. 54-132. Traco, Editora, Sao Paulo.
10. SÁNCHEZ L & GONZÁLEZ J, 1997. Cambio tecnológico, condiciones de trabajo perfiles de salud. Salud de los Trabajadores, 5 (1): 33-42.
11. RUEDA I, 1998. La industria siderúrgica. En: La privatización en México: consecuencias sociales y laborales, (De la Garza, E., coordinador), pp. 257-281. Colección Análisis y Propuesta, Instituto de Estudios de la Revolución Democrática, México.
12. LAURELL C, NORIEGA M, LÓPEZ O, MARTÍNEZ S, 1991. El Trabajo como Determinante de la Enfermedad. Cuadernos Médicos-Sociales, 56: 17-33.
13. ABRAMXON J, 1964. The Cornell Medical Index as an Epidemiological Tool. Hadasah University Hospital, Jerusalem.
14. YOSHITAKE H, 1978. Three Characteristic Patterns of Subjective Fatigue Symptoms. Ergonomics, 21(3): 231-233.
15. COUTO H, BASILE Y, DA LUZ M, DOS SANTOS F, 1981. Fadiga Psíquica. Resultados da Aplicaçao de um Método Alternativo para a identificaçao dos Agentes Etiológicos Ligados ao Ambiente de Trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, 9(36):16-24.
16. ALMIRALL P, REYES ME, 1982. Relación entre Indices Subjetivos y Objetivos de Fatiga. Validación de una Prueba. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología 20(2): 239-248.
17. APA-OPS, 1988. DSM-III-R. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Barcelona: Masson Editores.
18. ARO S, HASAN J, 1987. Occupational class, psychological stress and morbidity, Annals of Clinical Research, 19(2): 62-68.
19. WILCOSKY T, WING S, 1987. The healthy worker effect. Selection of workers and work forces. Scandinavian Journal of Work Environment and Health, 13: 70-72.
20. HOIBERG A, 1982. Occupational Stress and Illness Incidence. Journal of Occupational Medicine, 24(6): 445-451.
21. AKERSTEDT T, KNUTSSON A, 1984. Alfredsson, L., Theorell, T. Shift Work and Cardiovascular Disease. Scandinavian Journal of Work Environment & Health 10: 409-414.
22. KNUTSSON A, 1986. Increased Risk of Ischaemic Heart Disease in Shift Workers. The Lancet, 2(8498): 89-92.
23. SEGAWA K, et al., 1987. Peptic Ulcer is Prevalent among Shift Workers. Digestive Diseases and Sciences, 32(5): 449-453.
24. STOCKMEIER U, KUHN T, MUTH, H, 1989. Stress at Work and Coronary Heart Diseases of Foremen in Industry. International. Journal of. Rehabilitation. Research, 12(3): 310-312.
25. HILDEBRANDT VH, BONGERS PM, DUL J, VAN DIJK FJ, KEMPERHC, 1996. Identification of high-risk groups among maintenance workers in a steel company with respect to musculoskeletal symptoms and workload, Ergonomics, 39(2): 232.42.