CHANGING PRESCRIBING BEHAVIOUR CAN LEAD TO POORER OUTCOMES IN AUSTRALIA.

Abstract
The Fiesta study successfully measured the effect of a change in prescribing among general practitioners in Australia for common primary conditions. This change was brought about by a policy driven letter which was ill conceived. Complex changes occurred that included inappropriate prescribing, more conservative management behaviour, increased cost to government and poorer patient outcomes. Careful and detailed analyses is required when designing national policies aimed at changing general practitioner behaviour

Key words
Antibióticos, resultados, atención primaria, prescripción

Artículo completo
En febrero y marzo de 1996, la Health Insurance Commission (HIC) envió una carta a los dos mil médicos generalistas que más habían prescrito amoxicilina con ácido clavulánico (AC), con el objetivo aparente de reducir el número de estas indicaciones. La HIC es el Departamento de Gobierno Australiano que paga por los medicamentos subsidiados para los beneficiarios. Esta carta estableció que la AC debería solamente ser utilizada para el tratamiento de infecciones en las cuales se sospechase o estuviese probada la resistencia a la amoxicilina, y que el uso de AC podría ser seguido de complicaciones hepáticas, particularmente en ancianos. Los destinatarios de la carta fueron advertidos de que habría un seguimiento a través de un plan de auditorías para determinar la adhesión de los profesionales a las recomendaciones. La correspondencia no sugería ni recomendaba otro antibiótico para reemplazar a la cuestionada combinación de antibacterianos. Al mismo tiempo, la prensa médica y la literatura farmacéutica publicaba el mensaje contenido en la carta, por lo que su influencia no se limitó a la intimidad de esos dos mil profesionales originales.

Esta iniciativa de una política concebida deficitariamente generó consecuencias significativas para la medicina general y la medicina familiar en Australia, y es una buena lección para todos los países que tienen interés en fomentar una buena práctica de la prescripción médica por parte de sus profesionales. El objetivo principal de la medida adoptada por este gobierno fue disminuir los costos de los medicamentos subsidiados para los pacientes por medio de la reducción del uso de la combinación de AC.

Acerca del estudio
Este experimento natural originó una oportunidad ideal para estudiar y medir el efecto de la intervención sobre las prescripciones y sus resultados en la salud.¹ Los investigadores comprendieron a médicos generales (MG), estadígrafos y economistas de la salud de Australia y del mundo, y epidemiólogos de Estados Unidos y del Reino Unido. El estudio examinó los registros médicos computarizados de 22 MG de Australia Occidental, Victoria, Australia Meridional y el Territorio Capital Australiano, que habían ido reuniendo datos durante diez años. La base de datos contenía información sobre 34.343 pacientes y 318.234 visitas de pacientes. Los datos resumidos de la base de datos se consideraron acordes con lo solicitados por la consulta nacional de la HIC. Fue examinado el periodo de prescripciones médicas desde 1996 hasta el final de 1998 y el estudio terminó a fines del año 2000.

Las claves del estudio consistieron en determinar si la carta del HIC influyó realmente sobre las conductas de los profesionales y, en tal caso, comprobar si los cambios beneficiaron a los pacientes o por el contrario afectaron los costos del gobierno. Las modalidades de uso fueron analizadas a través de las proporciones correspondientes de la indicación. Es decir, el porcentaje de los antibióticos indicados comparado con otros en relación con episodios de sinusitis, otitis media, infección del tracto respiratorio inferior o exacerbación aguda de bronquitis crónica. Se comparó la modificación de los partes de prescripción con los del uso total de antibióticos a lo largo del mismo periodo, con el objeto de detectar que las modificaciones observadas en la cuota no hubieran sido ocasionadas por un aumento global o una disminución en el uso de antibióticos.

Traslado a los macrólidos y las cefalosporinas
A continuación de la distribución de la carta desde el HIC, hubo disminución significativa en el número de indicaciones para AC e incremento en el empleo de otros antibióticos. La preferencia por la amoxicilina no se alteró² (según lo sugerido como alternativa apropiada basada en la evidencia). En particular, hubo más prescripciones de macrólidos y, en menor medida, de cefalosporinas. Es bien sabido que en Australia la mayoría de los casos bacterianos de sinusitis, otitis media e infecciones del tracto respiratorio inferior son ocasionadas por Streptococcus pneumoniae. Sobre la base de los datos de resistencia, la amoxicilina es la opción de primera línea antibiótica más adecuada para los enfermos que no responden al tratamiento. Si un paciente posee hipersensibilidad a la penicilina, entonces el cefaclor es la elección recomendada. Es importante decidir en consulta con el beneficiario o sus cuidadores si los antibióticos son absolutamente necesarios. Una variedad importante de estas infecciones es de origen viral.

En vista de los datos de resistencia, los investigadores desarrollaron la hipótesis de que la diferencia en la indicación de AC podría estar asociada con cambios en el número y frecuencia de pacientes y el proceso de los resultados de la atención. El estudio evaluó la relación temporal entre el efecto de la carta del HIC sobre la modificación de las indicaciones médicas y las respuestas de los tratamientos de los individuos que se encontraban cursando un episodio de sinusitis, otitis media, infección del tracto respiratorio inferior (como bronquitis y neumonia) y exacerbación aguda de bronquitis crónica. Los eventos a evaluar fueron:

• Consultas ulteriores al MG no iniciadas dentro de las dos semanas de recibir el antibiótico.
• Internación.
• Derivación a un especialista.

Bibliografía del artículo

1. Beilby J, Marley J, Walker D et al. Effect of changes in antibiotic prescribing on patient outcomes in a community setting: a natural experiment in Australia. Clinical Infectious Diseases 2002, 34:55-64.
2. Therapeutic guidelines: antibiotics. 10th edition. Melbourne. Therapeutic Guidelines Limited, 1996/1997.