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BASES ANATOMICAS PARA LA COLPOPEXIA UTILIZANDO EL LIGAMENTO SACROESPINOSO
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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sagsoz.jpg Autor:
Nevin Sagsöz
Columnista Experto de SIIC



 Artículos publicados por Nevin Sagsöz 

Recepción del artículo: 18 de julio, 2003

Aprobación: 0 de , 0000

Primera edición: 7 de junio, 2021
Segunda edición, ampliada y corregida:  7 de junio, 2021

Conclusión breve
Se analiza en detalle la anatomía de la pelvis, y en particular la del ligamento sacroespinoso, para determinar cual es la mejor zona del ligamento para fijar la cúpula vaginal con el menor riesgo posible de lesiones en estructuras vasculares y nerviosas ubicadas en la región.

Resumen

La fijación del ligamento sacroespinoso (también conocido como sacrociático menor) es una técnica eficaz y segura para el tratamiento del prolapso del compartimiento vaginal central. La colpopexia sacroespinosa es relativamente fácil de aprender. Hay varios estudios comparativos que indican la facilidad y corta duración de la fijación del ligamento sacroespinoso mediante diferentes instrumentos quirúrgicos, tales como el gancho de Milka, el aparato de Laurus y el equipo de autosutura con punto interno. Pero para reducir la tasa de complicaciones, es preciso colocar los puntos en el lugar preciso y ello exige el conocimiento exacto de la anatomía del ligamento. En varios estudios, la sutura se colocó 1 a 4 cm medial al ligamento sacroespinoso. Si la sutura es ubicada cerca de la espina o del borde superolateral del ligamento, existe la posibilidad de lesión de los vasos glúteos inferiores y pudendos. Las lesiones nerviosas pueden ser transitorias o permanentes. Las tasas de lesión nerviosa luego de la fijación al ligamento sacroespinoso son variables. El nervio ciático se ubica 2.17 cm lateral a la espina ciática. Por lo tanto, la lesión del nervio ciático durante la sutura es considerada poco habitual.

Palabras clave
Ligamento sacroespinoso, arteria glútea inferior, nervio pudendo

Clasificación en siicsalud
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página www.siicsalud.com/des/expertos.php/20101

Especialidades
Principal: Obstetricia y Ginecología, 
Relacionadas: Obstetricia y Ginecología, 

Enviar correspondencia a:
Dra. Nevin Sagsöz, Çevreli Caddesi, Kirktas Sokak, Saglik Apt. 27/1, Aydinlikevler - Ankara, Turquía

Important anatomical structures regarding sacrospinous ligament fixation to minimize complication.

Abstract
Sacrospinous ligament fixation is safe and effective technique for the treatment of prolapse of the central vaginal compartment. Sacrospinous colpopexy is relatively easy to learn. There are various comparative studies indicating the ease and short duration of the transvaginal sacrospinous ligament fixation by means of different surgical instruments such as Milka hook, Laurus device, Autosuture endostitch, but in order to reduce the complication rates, the accurate placement of the suture so knowledge about the anatomy of the ligament is essential. In various studies, the suture is placed 1-4 cm medial to sacrospinous ligament and there is not a clear measurement. If the suture is placed close to spine or superolateral border of the ligament, pudendal and inferior gluteal vessels are prone to injury respectively. The nerve injuries may be transient or permanent. There are different nerve injury rates following sacrospinous ligament fixation. The sciatic nerve found to be 2.17 cm lateral from the sciatic spine. So direct injury of sciatic nerve during the suturation is thought to be seldom.

Key words
Ligamento sacroespinoso, arteria glútea inferior, nervio pudendo

BASES ANATOMICAS PARA LA COLPOPEXIA UTILIZANDO EL LIGAMENTO SACROESPINOSO

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
El prolapso de la cúpula vaginal aparece en 0.2% a 1% de las pacientes que sufren histerectomía.1,2 La generación actual de mujeres mantiene un estilo de vida más activo hasta edades mayores, y por lo tanto es probable que un número creciente requiera tratamiento para esta afección. Uno de los procedimientos más populares para el tratamiento del prolapso del compartimiento vaginal central es la fijación al ligamento sacroespinoso (sacrociático menor).La fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso fue descrita por primera vez por Sederl en 1958 y luego introducida en los EE.UU. por Randall y Nichols en 1971.3,4 Cruikshank y Cox propusieron el uso de la fijación al ligamento sacroespinoso como una medida terapéutica, o de forma profiláctica en caso de laxitud total de los ligamentos cardinales o uterosacros.2Existen varias técnicas para la fijación al ligamento sacroespinoso. En la técnica descrita por Randall y Nichols, el cirujano penetra la celda rectal hacia los espacios pararrectales, cerca de la espina del isquion. El ligamento y el músculo son tomados con una pinza Babcock larga. Con un pasahilos Deschamps, dos suturas son colocadas a través del ligamento sacroespinoso, a una distancia de 1.5 a 2 dedos mediales a la espina del isquion.4 La técnica de Miyazaki utiliza el gancho transportador de ligaduras de Miya. El gancho de Miya penetra en el ligamento bajo palpación directa de los distintos puntos de referencia.5Sharp describió la técnica con el Shutt Suture Punch System (un instrumento ortopédico). Deben identificarse los bordes superior e inferior del ligamento sacroespinoso y la espina del isquion. Los dos dedos son colocados sobre el ligamento 2 cm posteromedial a la espina del isquion.6 En otra modificación se utiliza el portaaguja de Laurus. La sutura es colocada en forma medial al tercio lateral del ligamento y en puntos que incluyan el 60% de la porción caudal del ligamento. Una segunda sutura es colocada 0.5 a 1 cm medial a la primera.7La técnica de la fijación al ligamento sacroespinoso con el AutoSuture Endostich fue descripta por Papasakelariou.8 Si bien la tasa de éxito de la colpopexia transvaginal sacroespinosa es elevada (81% a 100%), se la enseña de manera limitada como una técnica quirúrgica en los programas de residencia de los EE.UU., e infrecuentemente en Europa.9,13 Al margen de estas ventajas, la eventual lesión de las importantes estructuras neurovasculares vecinas es una de las mayores desventajas de esta técnica. Esto último sería el producto de la realización a ciegas del procedimiento. Durante las intervenciones de colpopexia, se sabe que las estructuras neurovasculares pudendas, el nervio ciático y especialmente los vasos glúteos inferiores podrían lesionarse.9,14,16-18 Sólo unos pocos estudios de morfometría han sido realizados en este campo.14,16 Para reducir la hemorragia y el dolor posoperatorio secundario a las estructuras anatómicas mencionadas, hemos investigado las relaciones anatómicas de las estructuras y la anatomía topográfica del ligamento sacroespinoso.19 En el estudio, fueron disecadas 9 pelvis femeninas embalsamadas para relevar la anatomía del ligamento sacroespinoso. La medición del largo del ligamento dio un promedio de 43.04 ± 6.58 mm. La distancia entre el complejo pudendo y la espina del isquion, en la región glútea, fue de 1.48 ± 2.29 mm y máximo de 5.5 mm. El complejo glúteo inferior emergió del foramen piriforme a una distancia de 17.02 ± 3.08 mm de la espina del isquion y cursó de manera inferolateral describiendo una leve curva. Durante este curso, pasó cerca de la mitad superior lateral del ligamento sacroespinoso. En promedio, el nervio ciático está ubicado 25.4 ± 3.94 mm lateral a la espina del isquion.19 Estas importantes estructuras neurovasculares pueden observarse en la figura 1.



Figura 1. Ligamento sacroespinoso derecho y estructuras neurovasculares adyacentes, vistas desde la superficie pélvica. *, espina del isquion. SSL, ligamento sacroespinoso. a, paquete vasculonervioso glúteo inferior. b, nervio ciático. c, paquete vasculonervioso pudendo.
Verdeja y col. encontraron que el largo del ligamento sacroespinoso entre la espina del isquion y el borde medio del sacro es de 5.42 cm. En su estudio, la distancia desde la espina del isquion al borde lateral del paquete pudendo es de 1.70 cm, al borde medio del paquete pudendo es de 2.40 cm y la distancia de la espina al nervio ciático es de 2.12 cm. Estas distancias se correlacionan con las obstétricas. Conforme a estos hallazgos, las suturas deben colocarse hacia la porción media del ligamento y tan superficialmente como sea posible, nunca a través de todo el espesor del ligamento sacroespinoso.15De acuerdo con Barksdale y col., probablemente la arteria más frecuentemente lesionada sea la glútea inferior, como consecuencia de su ubicación. La arteria glútea inferior está bastante cerca de los ligamentos sacrociático mayor y sacroespinoso en sus porciones proximales. Cursa lateralmente, penetrando el agujero ciático mayor, a mitad de camino de la pared medial, descendiendo posterolateralmente para cruzar el ligamento sacroespinoso aproximadamente a mitad de camino entre la espina del isquion y el sacro, posterolateral a la arteria pudenda interna. Debido a este curso perpendicular en relación al ligamento sacroespinoso, los vasos glúteos inferiores pueden lesionarse a nivel superior, posterior o inferior a este ligamento. La lesión de los vasos pudendos es poco común, ya que están relativamente protegidos por el ligamento sacrociático mayor y el sacroespinoso. Cuando la sutura es colocada en forma más medial, es posible proteger la arteria de una posible lesión.14 Según Thompson y col., los vasos y nervios pudendos pasan en forma inmediatamente medial e inferior a la espina del isquion (dentro de los 0.5 cm de la espina) y detrás del ligamento sacroespinoso. La arteria pudenda está ubicada por delante del ligamento sacrociático mayor. La arteria glútea inferior pasa detrás del nervio ciático y del ligamento sacroespinoso. Hay una ventana de 3 a 5 mm, en la cual el vaso glúteo inferior permanece sin cubrir sobre la superficie del ligamento sacroespinoso y por debajo del borde inferior del cuerpo principal del plexo sacro. La rama principal de la arteria glútea inferior puede resultar traumatizada si aplican excesiva fuerza al separador superior. Antes de emerger de la pelvis, una rama coccígea cruza el ligamento sacroespinoso y corre riesgo de lesionarse durante la fijación al ligamento sacroespinoso. La rama coccígea de la arteria glútea inferior puede lesionarse por el pasaje de cualquier sutura profunda, que atraviese todo el espesor del ligamento, lo que puede ser evitado mediante elevación del ligamento con pinzas de Allis y tomando en la sutura solamente una porción del ligamento. Una zona segura del ligamento sacroespinoso donde no hay grandes vasos estaría ubicada a 2.5 cm de la espina del isquion en dirección medial.16En varias ocasiones han ocurrido hemorragias sumamente graves durante la suspensión al ligamento sacroespinoso. La arteria glútea inferior es probablemente el vaso más comúnmente lesionado en esta cirugía.En estas circunstancias, la ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca interna, probablemente no frenaría la hemorragia masiva, excepto en ciertos casos de lesión de la arteria pudenda interna. La lesión de la arteria glútea inferior debe enfrentarse mediante la compresión y utilización de clip vascular o compresión y embolización arterial14 En los estudios clínicos, Penalver y col. informaron de complicaciones asociadas con todo tipo de lesión nerviosa y vascular, con casos tales como hematoma isquioanal (2.5%), pérdida sanguínea que requiere transfusión (4.3%), neuralgia posoperatoria del ciático (1.2%). En su estudio, con un pasahilo tipo Deschamps, dos suturas fueron colocadas a través del ligamento sacroespinoso, 1.5 a 2 dedos mediales a la espina del isquion.11Paraiso y col. informaron de las siguientes complicaciones: pérdida sanguínea con requerimiento de transfusión (8.2%), dolor de nalga transitorio (0.4%).12Sze y Karran, en una revisión de la literatura de la reparación transvaginal del prolapso del fondo de la vagina, encontraron una incidencia de dolor glúteo del 3% luego de la fijación al ligamento sacroespinoso. Esta complicación fue probablemente debida a la lesión de un pequeño nervio que corre a través del ligamento sacroespinoso. Lo característico de este tipo de lesión nerviosa es que era autolimitada y desaparecía completamente a la sexta semana del posoperatorio.9 La aparición inmediata de dolor grave posintervención, localizado en zona glútea y con irradiación hacia la parte posterior de la pierna, acompañado de parestesia perineal y anestesia, indica trauma del nervio ciático, pudendo o cutáneo posterior.20 El tratamiento de elección es la reoperación inmediata para extraer la sutura causante y la colocación de nuevas suturas al ligamento sacroespinoso, pero de ubicación más medial o bien al ligamento del lado opuesto en una posición medial.20 En opinión de otros autores, la reoperación debe considerarse para la remoción de las suturas si el dolor de nalgas persiste luego de 6 semanas.17 Durante este lapso, puede resultar de ayuda la utilización de infiltración persistente de Xylocaina transvaginal.13 Una paciente sintió inmediato alivio cuando le fueron extraídas las suturas que atrapaban al nervio pudendo, luego de 2 años de la cirugía original. El atrapamiento del nervio pudendo interno en la sutura debe incluirse en el diagnóstico diferencial del dolor perineal o de nalgas luego de la colpopexia sacroespinosa.18 En teoría, la lesión oculta del nervio pudendo durante la fijación al ligamento sacroespinoso puede tener relación con incontinencia anal.17 La neuralgia ciática posoperatoria puede ser inducida por la tracción de la sutura sobre el ligamento. La tensión es transmitida al nervio ciático. Este importante dolor desaparece espontáneamente luego de 2 a 3 semanas.13Barksdale y col. investigaron la histología del ligamento sacrociático. Obtuvieron 6 ligamentos sacroespinosos de 4 cadáveres fijados. Encontraron tejido nervioso en todas las partes del ligamento, con concentraciones especialmente elevadas en el centro del mismo y la menor concentración cerca de la espina del isquion. Manifestaron que la localización y profundidad de la sutura podían influir en la aparición e intensidad de la neuralgia ciática.21 Aparte de las técnicas quirúrgicas, la colocación de las pacientes incorrectamente en la posición dorsal, como para litotomía, ha sido asociada con lesión de los nervios ciático, peróneo y femoral.22 En diversos estudios la sutura se ubicó 1 a 4 cm medial al ligamento sacroespinoso y no existe una clara medición de estas distancias.7,13,23 En nuestro estudio previo, hemos indicado que si la sutura es colocada cerca de la espina o en el borde superolateral del ligamento, existe mayor posibilidad de lesionar los vasos pudendos y glúteos inferiores.19, encontramos que el nervio ciático estaba a 2.17 cm lateral a la espina ciática. Por lo tanto, consideramos que la lesión directa del nervio ciático es poco común. Las lesiones del nervio ciático informadas en la literatura pueden obedecer a variaciones anatómicas, posición del paciente como para litotomía dorsal incorrecta y colocación de la sutura en el ligamento, que provoca dolor por tracción. Las injurias de este nervio pueden producirse por trauma indirecto.Como conclusión, la fijación al ligamento sacroespinoso es una técnica efectiva y segura para el tratamiento del prolapso del compartimento central de la vagina. Es posible simultáneamente realizar correcciones del cistocele, rectocele y enterocele por la misma vía de acceso. Los principales requisitos son conocimiento detallado de la anatomía de la región del ligamento sacroespinoso y colocación precisa de las suturas. Si la sutura es colocada cerca de la espina o del borde superolateral del ligamento, pueden lesionarse los vasos pudendos y glúteos inferiores.


Bibliografía del artículo

  1. Symmonds RE, Williams TJ, Lee RA, Webb MJ. Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol 1981;140:852-9.
  2. Cruikshank SH, Cox DW. Sacrospinous ligament fixation at the time of transvaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1611-9.
  3. Sederl J. Zur operation des prolapses der blind endingenden sheiden. Geburtshilfe Frauenheilkd 1958:18:824-8.
  4. Randall CL. Nichols DH. Surgical treatment of vaginal eversion. Obstet Gynecol 1971:38:327-32.
  5. Miyazaki FS. Miya hook ligature carrier for sacrospinous ligament suspension. Obstet Gynecol 1987;70:286-8.
  6. Sharp TR. Sacrospinous suspension made easy. Obstet Gynecol 1993;82:873-5.
  7. Lind RL, Choe J, Bhatia NN. An in-line suturing device to simplify sacrospinous vaginal vault suspension. Obstet Gynecol 1997;89:129-32.
  8. Papasakelariou C. Sacrospinous Ligament Fixation Simplified with a New Endoscopic Suturing Device. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(4, Supplement):S38.
  9. Sze EHM, Karram MM. Transvaginal repair of vault prolapse: A review. Obstet Gynecol 1997;89:466-75.
  10. Maher CF, Murray CJ, Carey MP, Dwyer PL, Ugoni AM. Iliococcygeus or sacrospinous fixation for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 2001;98:40-4.
  11. Penalver M, Mekki Y, Lafferty H, Escobar M, Angioli R. Should sacrospinous ligament of pelvic support defects be part of a residency program procedure Am J Obstet Gynecol 1998; 178:326-30.
  12. Paraiso MFR, Ballard LA. Walters MD, Lee JC, Mitchinson AR. Pelvic support defects and visceral and sexual function in women treated with sacrospinous ligament suspension and pelvic reconstruction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1423-31.
  13. Lantzsch T, Goepel C, Wolters M, Koelbl H, Methfessel HD. Sacrospinous ligament fixation for vaginal vault prolapse. Arch Gynecol Obstet 2001;265:21-5.
  14. Barksdale PA. Elkins TE, Sanders CK, Jaramillo FE, Gasser RF. An anatomic approach to pelvic hemorrhage during sacrospinous ligament fixation of the vaginal vault. Obstet Gynecol 1998;91(5):715-8.
  15. Verdeja AM, Elkins TE, Odoi A, Gasser R, Lamoutte C. Transvaginal sacrospinous colpopexy: anatomic landmarks to be aware of to minimize complications. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1468-9.
  16. Thompson JR. Gibbs JS, Geandry R. Burrows L. Lambrou N. Buller JL. Anatomy of pelvic arteries adjacent to the sacrospinous ligament: importance of the coccygeal branch of the inferior gluteal artery. Obstet Gynecol 1999;94:973-7.
  17. Lovatsis D, Drutz HP. Safety and efficacy of sacrospinous vault suspension. Int Urogynecol J 2002;13:308-13.
  18. Alevizon SJ, Finan MA. Sacrospinous colpopexy: Management of postoperative pudendal nerve entrapment. Obstet Gynecol 1996;88:713-5.
  19. Sagsoz N, Ersoy M, Kamaci M, Tekdemir I. Anatomical landmarks regarding sacrospinous colpopexy operations performed for vaginal vault prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101 :74-8.
  20. Nichols DH. Massive eversion of the vagina. In: Gynecologic and obstetric surgery. St. Louis: Mosby, 1993 p. 431-64.
  21. Barksdale PA, Gasser RF, Gauthier CM, Elkins TE, Wall LL. Intra ligamentous nerves as a potential source of pain after sacrospinous ligament fixation of the vaginal apex. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997;8:121-5.
  22. Thompson JD. Hysterectomy. In: Thompson JD, Rock JA, eds. Te Linde\'s Operative Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1992 p. 663-738.
  23. Brieger GM, MacGibbon AL, Atkinson KH. Sacrospinous colpopexy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1995;35:86-7.
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