SOME CONSIDERATIONS ABOUT GIANT EVOKED POTENTIALS

Abstract
Giant evoked potentials include some cortical evoked responses of great amplitud related to different neurological disorders. The majority of these have mioclonias as a common clinical feature: progressive mioclonic epilepsies, generalized idiopathic epilepsies, toxic and infectious mioclonias. Other disorders like focal hemispheric lesions, cerebrovascular diseases, corticobasal degeneration, and progressive supranuclear palsy have shown cortical evoked responses of great amplitude. The aim of the present paper is to present other pathological process like hypoxia, cerebellar dysfunction, corpus callosum agenesia, and the classic progressive mioclonic epilepsy of Lafora body. A particular evoked response of great amplitude in the auditory brainstem response is considered too. Some ideas about the possible mechanisms related to these giant responses are proposed. They include neuronal hiperexcitability in response to the loss of inhibitory efferent influences, increase of long term synaptic excitability with reduction of polisynaptic inhibitory mechanisms, and abnormal recurrent collateralization in response to neuronal loss, among others.

Key words
Epilepsia, hipoxia, parálisis supranuclear progresiva, potenciales evocados gigantes, potencial evocado auditivo de tronco cerebral, potencial evocado somatosensorial

Artículo completo
Los potenciales evocados proporcionan una medida objetiva de la función de los sistemas sensoriales y las vías relacionadas con ellos. Su utilidad clínica radica en la capacidad para demostrar el funcionamiento anormal de un sistema sensorial cuando el examen neurológico o la historia de la enfermedad son imprecisos, así como para monitorear cambios objetivos en el estado de un paciente en el tiempo, entre otros. Al evaluar la señal evocada, se consideran básicamente como anomalías la prolongación de latencia y la reducción en amplitud de sus componentes. Debe aclararse en este punto que la amplitud de un componente evocado puede medirse desde la línea de base hasta el pico máximo, o desde el pico de una onda hasta el pico de la onda siguiente con polaridad invertida.Aunque se conoce que pueden producirse respuestas evocadas de gran amplitud en niños pequeños (relacionadas con la inmadurez del sistema nervioso central) o en ancianos (por la pérdida del control eferente de tipo inhibitorio), el marcado incremento en amplitud de los componentes corticales por encima de los 15 µV puede llamar la atención sobre una probable disfunción cerebral. Diversas son la entidades nosológicas que tienen como factor común respuestas corticales de gran amplitud, y que se han dado en llamar potenciales evocados gigantes (PEG). En su gran mayoría se trata de afecciones en las que se presentan como signo clínico común las mioclonías, las cuales incluyen las epilepsias mioclónicas progresivas (enfermedad por cuerpos de Lafora, lipofuscinosis ceroide y citopatía mitocondrial), epilepsias idiopáticas generalizadas (epilepsia mioclónica juvenil, mioclono benigno de la infancia), y mioclonías de origen tóxico (por drogas, venenos) e infeccioso (meningoencefalitis, enfermedad de Creutzfeldt-Jacob).^1-9Se ha informado también de la existencia de respuestas evocadas corticales de gran amplitud en casos de hipoxia relativa,¹⁰ pacientes con degeneración corticobasal,^11,12 y lesiones hemisféricas focales.¹³ Tal es el caso de componentes N20 y P22 gigantes registrados en el electrodo central contralateral de un paciente con astrocitoma frontal derecho.Igualmente se han descrito PEG en la corteza somestésica de una paciente con síndrome de arteria espinal anterior,¹⁴ probablemente debido a la pérdida de las influencias inhibitorias que ejerce normalmente el sistema anterolateral sobre el dorsolemniscal. Los potenciales evocados de gran amplitud han sido también utilizados como criterio diagnóstico en la diferenciación temprana de la parálisis supranuclear progresiva (PSP) de otros trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson y el temblor esencial.^15,16 El incremento de amplitud en los casos con PSP ha sugerido una disfunción enfermedad-específica en los mecanismos de procesamiento sensorial que lo distingue de otros trastornos del movimiento.Lesiones cerebrovasculares unilaterales que se producen en la etapa perinatal o en la adultez han provocado también respuestas evocadas de gran amplitud en el lado opuesto a la lesión,¹⁷ sin que se haya dado una explicación plausible a este hallazgo.En nuestra experiencia hemos encontrado potenciales corticales de gran amplitud en otras afecciones como disinergia cerebelosa mioclónica (figura 1), hipoplasia cerebelosa (figura 2), agenesia del cuerpo calloso (figura 3), hipoxia secundaria a traumatismo craneoencefálico por inmersión en aguas poco profundas (figura 4) y un caso de enfermedad por cuerpos de Lafora.¹⁸ A este último se dio seguimiento por un período de 3 años, encontrando en cada evaluación potenciales de mayor amplitud (figura 5).

Figura 1. Caso con disinergia cerebelosa mioclónica. Potencial evocado somatosensorial (SSEP) y visual por inversión de patrón (PR-VEP).

Figura 2. Sujeto con hipoplasia cerebelosa. Potencial evocado visual con luz difusa. (F-VEP: EXT) A y B ojo izquierdo.

Figura 3. Caso con agenesia del cuerpo calloso. Potencial evocado visual con luz difusa. (F-VEP: EXT) A y B ojo izquierdo.

Figura 4. Hipoxia secundaria a traumatismo craneoencefálico por inmersión en aguas poco profundas. Potencial evocado visual con luz difusa. (F-VEP: EXT) A y B ojo izquierdo.

Figura 5. Paciente con enfermedad por cuerpos de Lafora. a) Primera evaluación. Potencial evocado somatosensorial de nervio mediano (SSEP) y potencial evocado visual con luz difusa (F-VEP: EXT). b) Segunda evaluación (3 años después).

En el estudio de las epilepsias mioclónicas las respuestas gigantes se expresan tanto en las regiones de corteza visual como somestésica, lo que demuestra un estado de hiperexcitabilidad neuronal relacionado con la pérdida de influencias inhibitorias de tipo gabaérgico que se originan en las interneuronas corticales.¹⁹ Sin embargo, otros mecanismos podrían estar involucrados en la génesis de estas respuestas de gran amplitud en las restantes afecciones descritas.La agenesia del cuerpo calloso implica ausencia de fibras intercomisurales, lo que incluye influencias de tipo inhibitorio que normalmente contribuyen a la modulación del estado de excitación basal.En los casos con hipoxia podría ocurrir incremento en la excitabilidad sináptica de larga duración consecutivo a la anoxia, junto con reducción de los mecanismos inhibitorios polisinápticos. Al menos, estudios experimentales de hipoxia en el área CA1 del hipocampo de ratas demuestran estos hechos.²⁰ Sería válido también en estos casos el posible desarrollo de una colateralización recurrente aberrante en respuesta a la pérdida de neuronas, lo que se traduce en un incremento de la excitabilidad en la población neuronal sobreviviente.²¹ Hemos encontrado también respuestas corticales de gran amplitud en la corteza visual de un sujeto normal que fue estudiado por ser el hermano mayor de un paciente con diagnóstico de esclerosis tuberosa (figura 6). A esta alteración electrofisiológica se asoció un trastorno de carácter epileptiforme interictal inactivo en región temporo-occipital del hemisferio izquierdo demostrado en el electroencefalograma. Una segunda evaluación 6 meses después evidenció resultados similares, lo que puede sugerir la existencia de una neurodegeneración latente.

Figura 6. Sujeto normal. Potencial evocado visual con estimulación por inversión de patrón. (PR-VEP) A y B ojo izquierdo.

Un caso particular de respuesta evocada de gran amplitud lo encontramos en una niña de 8 años, en la que obtuvimos ondas con amplitud inusual durante el registro del potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC).Se trata de una paciente nacida de parto eutócico, que a las 48 horas de nacida egresa de los servicios hospitalarios; los padres le notan dificultad para la succión, por lo que resulta reinternada a los 11 días para garantizar su alimentación. En el curso de su desarrollo psicomotor le detectan ausencia del reflejo de búsqueda y de succión. Inicia la marcha al año de edad con cierta inestabilidad, y se observa además trastorno del lenguaje.Al ser examinada en nuestro servicio se constata parálisis facial, micrognatia, paladar hendido y se palpa fisura submucosa en el paladar blando. Se corrobora lenguaje disártrico y rinolalia, exaltación de los reflejos mentoniano y nauseoso, e imposibilidad para realizar movimientos orolinguofaciales de protrusión, con disminución de la motilidad de la lengua hacia ambos lados, concluyendo que la paciente era portadora de un síndrome de Pierre Robin. Los estudios de resonancia magnética no evidenciaron alteraciones, mientras que la evaluación del reflejo de parpadeo corroboró el daño funcional bilateral del nervio facial.El hallazgo más interesante para nosotros resultó ser la gran amplitud de la onda I en el PEATC, más marcada para el lado derecho (figura 7). Esta gran amplitud provocó, desde nuestro punto de vista, falsa reducción del cociente de amplitud V/I, principalmente del lado derecho (29.9%), dado que no existe reducción en la amplitud de la onda V. En niños muy pequeños esta relación no debe ser inferior a 30%, en tanto que para los adultos no debe estar por debajo de 50%.²²

Figura 7. Registro del PEATC. a) Paciente con enfermedad de Pierre Robin. b) Registro de un sujeto pareado en sexo y edad, en iguales condiciones de registro (A y B oído izquierdo).

Asumimos que alguno de los mecanismos de atenuación de la onda sonora pudieran estar deteriorados en este caso, produciendo excesivo incremento de amplitud de la onda I. El más importante de estos mecanismos lo constituye el reflejo estapedial. Este reflejo normalmente protege a la cóclea de los sonidos excesivamente altos. Así, por ejemplo, cuando sonidos con intensidad superior a los 80 dB por encima del umbral de audición alcanzan el oído interno, el músculo estapedio de ambos lados se contrae de forma refleja, relajando el tímpano y ofreciendo resistencia al sonido adicional.²³De hecho, la contracción del músculo estapedio produce atenuación del sonido a través del oído medio dependiente de su frecuencia.²⁴En este caso, la parálisis del nervio facial (anatómicamente relacionado con el arco del reflejo estapedial) fue clínica y electrofisiológicamente demostrada. De manera que esta onda I de gran amplitud podría ser el resultado de un fallo en los mecanismos de atenuación de la onda sonora a nivel del oído medio.Ondas I similares, aunque no de tal magnitud, han sido encontradas en nuestro laboratorio en estudios de PEATC realizados a niños bajo sedación. Es bien conocido que anestésicos como el tiobutabarbital, propanidid y diazepam producen supresión temporal del reflejo estapedial.²⁵Por otra parte, las malformaciones en el paladar (presentes en este caso) pueden repercutir negativamente en la integridad funcional del reflejo estapedial. Se conoce que niños con paladar hendido tienen capacidad limitada para abrir activamente la trompa de Eustaquio mediante la deglución, lo que se evidenció por la escasa capacidad para equilibrar presiones positivas o negativas aplicadas al oído medio. La proporción de niños que tienen reflejo estapedial acústico íntegro es inferior en los niños con paladar hendido en comparación con los niños sanos.²⁶ De manera que este potencial evocado de características particulares parece estar relacionado con respuesta excepcional del nervio auditivo a causa de anomalías morfológicas del paladar y fallo en los mecanismos de atenuación de la onda sonora.²⁷ Quizás no podamos hablar en este caso de PEG, pero sí de al menos una respuesta con hipervoltaje de gran magnitud. En resumen, los ejemplos aquí presentados son sugestivos de la existencia de más de un mecanismo involucrado en la aparición de estas respuestas evocadas de gran amplitud en diversas afecciones neurológicas.

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