Abstract

A significant greater number of laparoscopic antireflux procedures for the surgical treatment of GERD brought new controversies about the necessity of division of the short gastric vessels to perform an adequate fundoplication. Fourteen patients were operated prospectively (mean age 44.07 y), all symptomatic and having erosive esophagitis and submitted to Rossetti modification of the Nissen fundoplication. Clinical questionnaire, endoscopy, esophageal manometry and pHmetry were performed before the procedure and around 18 months postoperatively. Pirosis was abolished and one of the patients presented a normal endoscopic view (light esophagitis) of distal esophagus at the end of the follow-up period. Lower esophageal sphincter pressure changed from 5.82 mmHg (preoperative mean) to 12 mmHg (postoperative mean); lower esophageal sphincter relaxing pressure, from 0.38 mmHg to 5.24 mmHg and DeMeester score, from 16.75 to 0.8. Fundoplication without division of the short gastric vessels is effective to treat uncomplicated gastroesophageal reflux disease.

Artículo completo

Introdução
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a doença mais comum do esôfago, atingindo 30% da população geral.¹ Na DRGE há falhas dos mecanismos de defesa da transição esôfago-gástrica (TEG), que, em condições normais, controlam o fluxo retrógrado para o esôfago. Entre eles destacam-se a integridade anatômica da TEG, o esfíncter inferior do esôfago (EIE) e o retorno para o estômago do que reflui, proporcionado pela gravidade, pela saliva e pelo peristaltismo.

A disfunção do EIE é considerada a causa mais comum da DRGE. O refluxo noturno costuma agredir a mucosa esofágica mais severamente, pois os fatores de esvaziamento esofágico das secreções refluídas estão bastante reduzidos durante o sono. A intervenção cirúrgica usualmente é reservada aos pacientes nos quais o tratamento clínico é ineficaz, cerca de 5% dos casos, pacientes que habitualmente apresentam doença pulmonar decorrente do refluxo, esofagite ulcerativa persistente, estenose esofágica ou grande hérnia hiatal.¹ A operação é também alternativa ao uso prolongado de IBP em pacientes jovens, principalmente se houver refluxo supino ou hipotonia do EIE. A fundoplicatura, associada à hiatoplastia, é bastante efetiva no tratamento cirúrgico da DRGE e o advento da videolaparoscopia aumentou o número de indicações cirúrgicas, já que se reduziu a dor provocada pelo procedimento, a estada hospitalar e o tempo necessário para retorno às atividades profissionais. Este aumento ressaltou a controvérsia a respeito da necessidade ou não da secção dos vasos breves e ampla mobilização do fundo gástrico para realização de adequada fundoplicatura.²

Método
Foram operados consecutiva e prospectivamente 14 pacientes (seis mulheres e seis homens), de média de idade de 44,07 ± 7,86 anos. Todos tinham DRGE sintomática (pirose) e esofagite erosiva, Grau 3 de Savary-Miller; o tratamento com IBP, realizado previamente, não havia conseguido promover remissão permanente da pirose. Seguindo todos os requisitos da Convenção de Helsinque, foram realizados inquérito clínico, endoscopia, eletromanometria e pHmetria do esôfago antes e depois da realização da fundoplicatura.

À eletromanometria esofágica, realizada com sonda de seis canais (quatro radiais) perfundidos com água e emprego do sistema Medtronics-Synectics® de registro e análise, descartaram-se alterações motoras do corpo esofágico (em todos os pacientes havia ondas peristálticas de amplitude maior que 60 mmHg no esôfago distal) e estudaram-se a pressão de repouso e a pressão de relaxamento do EIE.

Através da eletromanometria também se localizou o EIE, permitindo que o eletrodo de pHmetria fosse posicionado precisamente 5 cm acima de sua borda superior. A pHmetria de 24 horas foi realizada com sistema Digitrapper Mark III - Medtronics-Synectics® e os dados obtidos foram utilizados para cálculo do escore de DeMeester.

Em todos os pacientes aplicou-se a técnica de Nissen com a modificação de Rossetti,³ por videolaparoscopia, sob anestesia geral.

Após liberação da TEG, com secção da membrana frenoesofágica, do ligamento gastrofrênico e dissecção da face convexa posterior do fundo gástrico, sem secção de nenhum vaso breve, era feita hiatoplastia e, a seguir, o fundo era passado por detrás do esôfago, envolvendo-o completamente nos seus 4 cm distais. Eram aplicados quatro pontos para fixação do fundo gástrico ao esôfago, configurando fundoplicatura de envolvimento total do esôfago distal, sem nenhuma constrição ou tração excessiva (era feito teste intra-operatório, com passagem de mandril de 10 mm ao lado do esôfago, por dentro da fundoplicatura). O seguimento pós-operatório foi, em média, de 18 meses (14-22) e os resultados numéricos obtidos foram comparados aos pré-operatórios através do teste t de Student.

Resultados
O tempo cirúrgico foi em média de 75 minutos (55-115), sem conversões, e os pacientes tiveram alta hospitalar dois dias depois, sem morbidade. A azia foi abolida e o período de disfagia transitória variou de 12 a 43 dias (18,42 ± 8,74). Um paciente, ao final do seguimento, demonstrou, à endoscopia, esofagite leve (Grau I de Savary-Miller; os demais apresentaram mucosa normal ao exame macroscópico. Não se observou deiscência ou migração da fundoplicatura em nenhum caso. A pressão máxima de repouso do EIE passou de 5,82 ± 1,13 mm Hg, no pré-operatório, para 12 ± 1,3 mm Hg, no pós, com p < 0,01. A pressão de relaxamento do EIE, de 0,38 ± 0,26 mm Hg, elevou-se a 5,24 ± 0,51 mm Hg, após a fundoplicatura, também com p < 0,01. Não houve alteração significante de extensão do esfíncter. O escore de DeMeester também teve alteração significante; de 16,75 ± 3,87, no pré-operatório, mostrou-se de 0,8 ± 0,9 no pós-operatório, com p < 0,01.

Discussão
O procedimento de Rossetti, sem secção dos vasos breves para liberação do fundo gástrico, parece procedimento mais simples e seguro para realização de fundoplicatura em casos de DRGE não complicada. Além disto, a disposição das fibras musculares do fundo gástrico no mesmo sentido das que compõem o EIE,⁴ reforçaria mais sua ação mecânica direta e sob ação de hormônios digestivos⁵ na contenção do refluxo gastroesofágico. Com fundoplicatura comprovadamente frouxa, testada no intra-operatório, a disfagia pós-operatória é realmente transitória; não superou 20 dias na série. Muito provavelmente decorre de adaptação à nova pressão de relaxamento do EIE.

Watson et al⁶ também demonstraram, em estudo randomizado, que a secção de vasos breves não melhora os resultados da aplicação da fundoplicatura no tratamento cirúrgico da DRGE. Por outro lado, Luostarinen&Isolauri⁷ provaram que a excessiva mobilização do fundo gástrico contribui, isto sim, para o aumento do índice de migração da fundoplicatura.

Os resultados eletromanométricos e pHmétricos obtidos neste estudo respaldam, tal como os de Levy et al,⁸ em criancas, a não necessidade de secção de vasos breves para confecção de adequada fundoplicatura, em casos de DRGE não complicada.

Bibliografía del artículo

1. Scott M, Gelhot ART. Gaatroesophageal reflux disease: diagnosis and management. AM Fam Physician 1999; 59: 1161-9
2. Hinder RA, Smith SL, Klingler PJ et al. Laparoscopic antireflux surgery - It\'s a wrap! Dig Surg 1999; 16: 7-11
3. Rossetti ME, Liebermann-Meffert D, Brauer RB. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: the Rossetti modification of the Nissen fundoplication - technique and results. Dis Esophagus 1996; 9: 251-7
4. Liebermann-Meffert D. Architeture of the musculature at the gastroesophageal junction and in the fundus. Chir Gastroenterol 1975; 9: 425-9
5. Felix VN. Fundogastropexy - the pentagastrin effect on the LES pressure in chagasic patients. ABCD Arq Bras Cir Dig 1987; 2: 96-7
6. Watson DI, Jamieson GG, Pike GK et al. Prospective randomized double-blind trial between laparoscopic Nissen fundoplication and anterior partial fundoplication. Br J Surg 1999; 86: 123-30
7. Luostarinen ME, Isolauri JO. Randomized trial to study the effect of fundic mobiliztion on long-term results of Nissen fundoplication. Br J Surg 1999; 86: 614-8
8. Levy MS, Sorrels CW, Wagner CW et al. Evolution of the modified Rossetti fundoplication in children: surgical technique and results. Ann Surg 1999; 229: 774-9