THE ROLE OF CONTINUOUS 12-LEAD ST-SEGMENT MONITORING IN CHEST PAIN PATIENTS

Abstract
Various strategies have been proposed to improve diagnosis and triage of chest pain patients at \'low-risk\', but the optimal combination of diagnostic tools that should be used in this subgroup is still to be defined. In particular, the incremental benefit of continuous 12-lead ST-segment monitoring over that provided by conventional diagnostic tools in patients with chest pain is still a matter of debate. In a recent paper, we have reported our experience of 52 \'low-risk\' patients observed for 12 hours with serial cardiac enzymes and electrocardiograms (every 3 hours). All patients underwent echocardiography at entry and continuous 12-lead ST-segment monitoring throughout the initial 12-hour observation period. During the subsequent hospital stay of 3.7 days, a benign outcome was observed in 37 patients (71%), whereas 15 patients (29%) had major cardiac events or recurrence of chest pain of ischemic origin. Multivariate analysis showed clinical characteristics of pain (p<0.05) and occurrence of ST-segment changes (>0.1 mV) during 12-lead ST-segment monitoring (p<0.001) as independent predictors of outcome. In summary, in chest pain patients at ‘low-risk’, continuous 12-lead ST-segment monitoring provides significant incremental diagnostic and prognostic information to currently used clinical, enzymatic and ECG data. In conclusion, there are now enough data to recommend using continuous multilead ST-segment monitoring as a routine tool when assessing patients with acute coronary syndrome.

Key words
Dolor torácico, ECG de 12 derivaciones, monitoreo electrocardiográfico, síndromes coronarios agudos

Artículo completo

Introducción
El dolor torácico es uno de los síntomas más comunes en el departamento de emergencias; es la razón del 5% al 20% de las consultas, aunque sólo 10% a 15% de los pacientes presentan infarto agudo de miocardio. En alrededor del 50% de los pacientes admitidos en hospitales con dolor precordial el origen de sus síntomas es extracardíaco, y la mayoría de ellos podría ser mejor evaluada en la sala de emergencias durante 6 a 12 horas luego del inicio de los síntomas.^1-7Varias estrategias diagnósticas fueron propuestas para auxiliar a los médicos en el diagnóstico y abordaje de pacientes con dolor de pecho, la mayoría de las cuales incluía la determinación de enzimas cardíacas y los electrocardiogramas seriados dentro del lapso de observación de 9 a 12 horas.^1-5 Algunos de estos rápidos protocolos han demostrado tener alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar pacientes con dolor torácico de origen cardíaco.^6,7Sin embargo, todavía existe incertidumbre sobre la combinación óptima de herramientas diagnósticas que debería ser utilizada en los pacientes con dolor precordial, particularmente en aquellos considerados de bajo riesgo de complicaciones,^8,9 en los cuales, por definición, el electrocardiograma es normal o no tiene cambios.¹⁰

Herramientas diagnósticas convencionales para el dolor de pecho
En los pacientes con dolor torácico con bajo riesgo, las normas de la Agencia para Políticas de Atención Sanitaria e Investigación (Agency for Health Care Policy and Research) sobre la angina inestable sugieren realizar electrocardiogramas seriados para detectar complicaciones isquémicas transitorias y persistentes, y obtener un nuevo electrocardiograma cuando el paciente se queje de síntomas o exista un cambio en su condición clínica.¹⁰ Ya que la tasa de eventos coronarios en pacientes sin enfermedad arterial coronaria conocida es inferior al 5%,⁴ últimamente se ha propuesto realizar pruebas de ejercicio inmediatas a aquellos pacientes con bajo riesgo admitidos en hospitales por precordalgia.¹⁷ No obstante, dicho enfoque es cuestionable, ya que algunos paciente con bajo riesgo y dolor de origen cardíaco tienen actividad dinámica del segmento ST,^18,19 con aparición de la mayoría de los episodios de isquemia en ausencia de síntomas.^11,12 En efecto, con el uso de electrocardiografía estándar pueden perderse los desplazamientos del ST cuando éstos no se asocian a síntomas que sugieran origen cardíaco. Como consecuencia, todavía permanece incierto el uso de un intervalo óptimo de los trazados electrocardiográficos o de la contribución diagnóstica y pronóstica de utilizar un monitoreo de una única derivación o con 2 o 3 de ellas.El monitoreo continuo del segmento ST ha demostrado que en pacientes con dolor torácico, este segmento suele cambiar aun en ausencia de síntomas.¹¹ La presencia de síntomas no se relaciona frecuentemente con la de isquemia, y el puntaje de angina tiene baja especificidad y sensibilidad en pacientes con dolor torácico que se presentan a la sala de emergencias.¹² Las normas actuales aconsejan la realización de monitoreo con ECG en pacientes con síndromes isquémicos agudos, pero no en pacientes con dolor precordial clasificados como de bajo riesgo.¹⁰ Sin embargo, las consecuencias de estos descubrimientos permanecen poco claras. De hecho, el papel del monitoreo de 12 derivaciones del segmento ST en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo todavía no está claro;¹³ falta información adecuada para justificar su uso de manera rutinaria.

La experiencia de un centro asistencial
Hemos informado en forma reciente nuestra experiencia sobre una serie consecutiva de pacientes con dolor torácico con bajo riesgo de complicaciones que fueron derivados a la Sala de Emergencias de un gran centro de alta complejidad en Roma, Italia.¹ El propósito de este estudio era verificar si el monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST ofrecía información pronóstica adicional sobre las herramientas diagnósticas convencionales. A este fin, se correlacionaron los datos recogidos en las 12 horas iniciales luego del período de admisión de los pacientes estudiados con los subsecuentes resultados intrahospitalarios.La población estudiada estuvo constituida por 232 pacientes admitidos de forma consecutiva en un período de 2 años por dolor precordial o síntomas sugestivos de isquemia aguda de miocardio o infarto. Todos fueron tratados por los cardiólogos de turno, que hicieron la estratificación de los factores de riesgo y la consiguiente clasificación, y tomaron las decisiones diagnósticas y terapéuticas. En todos los casos la evaluación inicial incluyó historia clínica, examen físico, medición de la presión arterial, radiografía de tórax, electrocardiograma de 12 derivaciones, y valoración de los niveles de la enzima creatina quinasa total y su isoenzima MB. Cincuenta y dos pacientes (22%) fueron clasificados como poseedores de bajo riesgo de complicaciones, de acuerdo con las normas de la Agencia para Políticas de Atención Sanitaria e Investigación sobre angina inestable,¹⁰ y fueron tomados en consideración para este estudio. Particularmente, ninguno de los pacientes estudiados tuvo características de riesgo alto o intermedio, pero podían tener alguna de las siguientes: (i) frecuencia, severidad o duración de la angina incrementada; (ii) angina provocada a un umbral más bajo; (iii) angina de aparición reciente de entre dos semanas a dos meses anteriores al ingreso; (iv) electrocardiograma normal o sin cambios.¹⁰Luego de la valoración inicial al ingreso, todos los pacientes fueron mantenidos en observación por un mínimo de 12 horas. Se obtuvieron determinaciones seriadas de las enzimas cardíacas a las 3, 6 y 9 horas, mientras que el electrocardiograma de 12 derivaciones se realizó cada 3 horas o en caso de aparición de síntomas (esto es, recurrencia del dolor torácico). La ecocardiografía Doppler color se realizó dentro de la primera hora de admisión al hospital en todos los casos. Además se les realizó de manera simultánea un monitoreo convencional de la arritmia y el monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST. El monitoreo electrocardiográfico comenzó luego del ingreso a la Unidad Coronaria y duró por lo menos 12 horas. Para los propósitos de este estudio, se tomaron en consideración sólo los hallazgos de las primeras 12 horas y se relacionaron con los resultados subsecuentes, aun cuando el período de monitoreo de un paciente haya sido mayor.Por definición, todos los pacientes tenían evidencia al ingreso de electrocardiograma normal o sin cambios. Durante el período de observación de 12 horas, los cambios isquémicos agudos se definieron como elevaciones del segmento ST recientes (≥ 0.1 mV) u ondas Q (> 0.04 s) en 2 o más derivaciones contiguas, o depresión del ST (≥ 0.1 mV) 0.08 s luego del punto J, o cambios en la onda T (inversión o normalización de forma casi completa) en 2 o más derivaciones contiguas.Todos los pacientes fueron monitorizados para la ocurrencia de eventos cardíacos durante el período de hospitalización. Se estableció que los pacientes presentaban evolución favorable dentro del hospital si no se observaba ninguno de los siguientes episodios: (a) recurrencia de los síntomas; (b) aumento de las enzimas cardíacas en las valoraciones seriadas; o (c) cambios en el ECG compatibles con isquemia miocárdica en las evaluaciones seriadas Por el contrario, la definición de pacientes con resultados negativos tuvo en cuenta la ocurrencia de: (1) muerte cardíaca; (2) hallazgos positivos de infarto agudo de miocardio en el electrocardiograma (esto es, nuevas elevaciones del segmento ST que evolucionaron al siguiente día), determinaciones de la creatina quinasa (elevación de los niveles de creatina quinasa total y aumento de la isoenzima MB >4% del total de la creatina quinasa con evolución característica), o ecocardiografía temprana (movilidad ecocardiográfica de la pared anormal que se corresponda con los cambios agudos del ECG);¹⁶ (3) recurrencia del dolor torácico asociado con cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda en electrocardiograma de 12 derivaciones.Durante una estadía hospitalaria media de 3.7 días (1-14 días) siguiete al período inicial de observación de 12 horas, se registró resultado positivo (sin eventos adversos, sin recurrencia del dolor de pecho, sin evidencia de isquemia miocárdica en los electrocardiogramas seriados) en 37 de 52 pacientes (71%). Contrariamente, 15 (29%) tuvieron eventos cardíacos: uno falleció; 2 tuvieron un infarto Q; 2, un infarto no-Q; y 10, recurrencia del dolor torácico asociado a evidencias de isquemia miocárdica transitoria en el electrocardiograma de 12 derivaciones realizado en el momento indicado.Los resultados de nuestro estudio confirman que las herramientas de diagnóstico convencionales sufren de importantes limitaciones.Las comparaciones de las características clínicas, de ECG, de enzimas cardíacas y ecocardiográficas obtenidas al ingreso no difirieron entre los pacientes con resultado benigno o negativo. No se observaron diferencias en la duración del dolor torácico y en la mayoría de sus características entre pacientes con resultado benigno o no. Es de notar que sólo la reproducción del dolor precordial con la presión digital tuvo importancia pronóstica, ya que fue hallado más frecuentemente en aquellos que tuvieron un resultado subsecuente positivo que en quienes experimentaron un evento cardíaco (p < 0.04).Los pacientes que tuvieron un evento adverso eran de mayor edad que los que obtuvieron un resultado benigno (p < 0.04) y experimentaron de manera más frecuente uno o más episodios de dolor precordial (p < 0.02). Además, los niveles aumentados de creatina quinasa (p < 0.02) se asociaron más frecuentemente con resultado desfavorable. Tanto los niveles de isoenzima MB como el porcentaje de isoenzima MB del total de los niveles de creatina quinasa aumentaron de forma notoria en los 4 pacientes que sufrieron infarto Q o no-Q. Ninguna de las características ecocardiográficas obtenidas al ingreso se asociaron asoció fuertemente con resultado negativo.Con respecto a los datos del electrocardiograma, tanto los de 12 derivaciones realizados al ingreso como los del monitoreo no fueron capaces de predecir los eventos cardíacos subsecuentes. Con el monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST, los desplazamientos del ST que sugerían isquemia miocárdica transitoria se detectaron más frecuentemente (19 de 52 pacientes) en pacientes con pronóstico deficiente que en aquellos con resultado benigno (p < 0.001); también se observó con mayor frecuencia, en los primeros respecto de los últimos, episodios isquémicos de duración prolongada (p < 0.05).La adición de los hallazgos del monitoreo de 12 derivaciones del segmento ST a la clínica, los datos enzimáticos y las características del ECG realizado al ingreso incrementó significativamente el valor pronóstico (p < 0.01). El análisis de regresión múltiple mostró al desplazamiento en el segmento ST en el monitoreo de 12 derivaciones (p < 0.001) y a la reproducción del dolor por presión en el pecho (p < 0.05) como los únicos predictores de un evento subsecuente intrahospitalario. Es de notar, que 13 de 15 pacientes que experimentaron un evento adverso durante la hospitalización exhibieron uno o más episodios transitorios de desplazamientos del ST significativos para isquemia miocárdica transitoria (con amplitud ≥ 0.1 mV y duración ≥ 1 min) (figura 1).

Evaluación de los pacientes con dolor de pecho: el papel del monitoreo del segmento ST
La evaluación de los pacientes con dolor precordial puede ser un dificultoso reto de diagnóstico y de triage para los médicos. Debido a la presión generada para no dar de alta de manera no intencionada a un paciente con una afección cardíaca, generalmente se utilizan múltiples pruebas diagnósticas para confirmar o descartar un infarto de miocardio.^1,7 Sin embargo, el problema del cociente costo beneficio de esta estrategia es particularmente importante en los pacientes de bajo riesgo.^8,9En tiempos recientes se ha accedido a técnicas de monitoreo continuo de ECG de 12 derivaciones asistidas por computadoras, útiles para la valoración on-line de la isquemia miocárdica en los pacientes con dolor torácico.^18,21 Estas técnicas han superado las limitaciones de los trazados de ECG seriados, que proveían solamente información de un momento determinado, y los registros Holter del segmento ST, que permitían sólo el análisis retrospectivo off-line.²⁰ Klootwijk y col. han demostrado que el monitoreo continuo del segmento ST con 12 derivaciones en pacientes con angina inestable con riesgo alto o intermedio incrementa la tasa de detección y duración de los cambios del segmento ST en comparación con el monitoreo ST convencional.²¹ En concordancia con el estudio mencionado anteriormente, nuestra investigación mostró que el uso del monitoreo continuo con 12 derivaciones del segmento ST en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo durante el período inicial de observación de 12 horas es más especifico y sensible que otros métodos convencionales de diagnóstico para identificar pacientes con riesgo de eventos cardíacos y tiene un valor pronóstico significativamente aumentado cuando se suma a las herramientas diagnósticas actualmente utilizadas.El uso del monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST en los pacientes de nuestro estudio mejoró notablemente la predicción de los eventos cardíacos subsecuentes, así como la detección de desplazamientos en el segmento ST, que sugerían isquemia miocárdica durante el monitoreo con ECG continuo, fue el mejor predictor de complicaciones intrahospitalarias. De hecho, el monitoreo continuo del ST analiza modelos cambiantes de recuperación y de nivelación del ST que se asocian con cambios de flujo cíclicos, ^18,19 que permiten una estimación precisa del daño isquémico total en pacientes con síndromes coronarios agudos.²² Considerable evidencia de múltiples estudios Holter en varios miles de pacientes muestran que las señales relacionadas con isquemia detectadas por el monitoreo con ECG tienen relación con eventos cardiovasculares mayores durante el seguimiento, ^11,12,22 aun en pacientes clínicamente estables.^23,24 Los resultados de nuestro estudio no deben llevarnos a subestimar la importancia de utilizar una estrategia diagnóstica comprensiva de múltiples pasos, incluyendo los marcadores séricos, en vez de confiarnos en una sola herramienta diagnóstica para evaluar a los pacientes con posible infarto de miocardio. Contrariamente, nuestra experiencia destaca la necesidad de incluir al monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST como parte de un protocolo clínico sistemático para la evaluación de los pacientes con dolor precordial, aún cuando éstos sean considerados de bajo riesgo.

El futuro del monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST
Junto con nuestro estudio,¹ varios informes han resaltado últimamente el papel crucial del monitoreo continuo de 12 derivaciones del segmento ST. Actualmente existen evidencias convincentes de que no podemos confiarnos solamente en niveles negativos de troponina o de CK-MB y resultados de ECG normales para captar la imagen completa del riesgo existente en la población de pacientes con dolor de pecho que se encuentran clasificados como de riesgo bajo o intermedio.A pesar de todo el progreso alcanzado, la clasificación del riesgo de los pacientes con síndromes coronarios agudos todavía debe ser mejorada. Los resultados de nuestro estudio abren el camino hacia una nueva área de investigación futura, en especial en pacientes que tienen posiblemente isquemia en curso con ECG normal y marcadores séricos negativos.²⁵ A este subconjunto de pacientes, que son admitidos con un perfil de bajo riesgo y niveles normales o subnormales de troponina, se le debe realizar monitoreo electrocardiográfico continuo de múltiples derivaciones para controlar la isquemia.Este concepto ha sido incorporado en las normas de diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos creadas recientemente. ^26,27 De acuerdo con el Grupo de Estudio (Task Force) de la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology) para el tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente del segmento ST, el ECG estándar en reposo no refleja de forma adecuada la naturaleza dinámica de la trombosis coronaria y de la isquemia miocárdica en los síndromes coronarios agudos.²⁷ Los expertos de Europa han declarado que el monitoreo Holter del segmento ST tampoco es suficiente debido a que se limita a 2 o 3 derivaciones y al análisis off-line, brindando los resultados varias horas o días luego del registro. Contrariamente, el Grupo de Estudio dictaminó establecer el monitoreo de múltiples derivaciones del segmento ST en tiempo real para poder detectar los episodios recurrentes de desplazamientos del segmento ST, la mayoría de los cuales son, de otra manera, clínicamente silentes.²⁷En conclusión, como han señalado recientemente Jernberg y col., existen en la actualidad datos convincentes para recomendar el uso del monitoreo continuo del segmento ST de múltiples derivaciones como una herramienta de rutina cuando se valoran pacientes con síndromes coronarios agudos.²⁸

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